Эффективность лапароскопических антирефлюксных операций в лечении внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: отдалённые результаты 130 операций

В.В. Грубник, А.В. Малиновский, О.В. Медведев
Одесский государственный медицинский университет

Резюме. Целью данной работы было изучение результатов лапароскопических антирефлюксных операций в лечении внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ГЭРБ. C 1994 по 2007 год 608 пациентам с ГЭРБ, в т.ч. 139 больным с внепищеводными симптомами, были выполнены лапароскопические антирефлюксные операции. Пациенты были обследованы с использованием рентгенологического, эндоскопического исследования, пищеводной манометрии и суточного внутрипищеводного рН-мониторинга с расчетом индекса внепищеводных симптомов ГЭРБ. У большинства пациентов исчезла или значительно уменьшилась частота как типичных, так и внепищеводных симптомов.
Ключевые слова: ГЭРБ, внепищеводные проявления, лапароскопические антирефлюксные операции, отдаленные результаты.

Введение. Одной из проблем диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является вариабельность ее клинической картины. При этом на первый план могут выступать нетипичные, «внепищеводные» проявления. Внепищеводные симптомы ГЭРБ можно разделить на несколько групп: 1) респираторный синдром (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, пароксизмальный кашель, бронхоэктазы, аспирационные пневмонии, в т.ч. деструктивные, пневмофиброз, ателектазы легких); 2) оториноларингофарингеальный синдром (хронический ларингит, стеноз гортани, гранулемы голосовых связок, хронический фарингит, хронический ринит, хронический отит); 3) кардиальный синдром (рефлекторная стенокардия); 4) стоматологический синдром (кариес зубов, парадонтоз); 5) анемический синдром [1, 2, 4]. В то время, как результаты лапароскопических операций в лечении ГЭРБ изучены достаточно хорошо [3, 5], эффективность этих операций в лечении внепищеводных проявлений ГЭРБ изучена недостаточно.

Поэтому целью данной работы было изучение отдаленных результатов лапароскопических антирефлюксных операций в лечении внепищеводных проявлений ГЭРБ.

Материалы и методы. C 1994 по 2007 год в Одесской областной клинической больнице 608 пациентам с ГЭРБ были выполнены лапароскопические антирефлюксные операции. Показаниями к операции служили: 1) ГЭРБ, не ассоциированная с ГПОД и ассоциированная с аксиальными ГПОД I степени, рефрактерная к адекватной консервативной терапии — 257 пациентов; 2) ГЭРБ, ассоциированная со скользящими ГПОД II и III степени и параэзофагеальными грыжами — 351 пациент. Мужчин было 231, женщин — 377. Возраст пациентов колебался от 22 до 78 лет.

Жалобы учитывались с помощью специальной балльной шкалы симптомов. Балльная шкала включала определение частоты изжоги, загрудинной боли, отрыжки, дисфагии и внепищеводных симптомов: 0 баллов — симптомы никогда не возникали, 1 балл — симптомы возникают реже 1 раза в месяц, 2 балла — ежемесячно, 3 балла — еженедельно, 4 балла — ежедневно, 5 баллов — при каждом приеме пищи или более 3-х раз в день. Объективные методы включали рентгенологическое, эндоскопическое исследование, пищеводную манометрию и суточный внутрипищеводный рН-мониторинг с расчетом индекса внепищеводных симптомов ГЭРБ. Индекс симптома выражается в процентах и рассчитывается путем деления числа симптомов, возникающих в течение 3-х минут с момента снижения pH ниже 4 (или повышения выше 8 при щелочном рефлюксе), на общее число симптомов [2, 8]. Чем выше индекс симптома, тем сильнее корреляция данного симптома с ГЭРБ. При значении индекса симптома более 75 % корреляция симптома с ГЭРБ считается сильной [2, 4]. Пациенты с внепищеводными проявлениями ГЭРБ были обследованы с помощью специальных методов исследования (ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭхоКС, спирография, бронхоскопия) и проконсультированы узкими специалистами.

До операции у пациентов имели место как типичные, так и нетипичные внепищеводные симптомы (см. табл. 1, 2). Из 608 пациентов было 139 больных с внепищеводными симптомами, встречавшимися как самостоятельно, так и в различных сочетаниях. Нетипичные симптомы разделили на 3 группы: респираторный синдром (кашель, удушье), кардиальный синдром (рефлекторная стенокардия) и оториноларингофарингеальный синдром (осиплость голоса, боли в горле). Из 453 пациентов с загрудинными болями путем комплексного кардиологического обследования диагноз ишемической болезни сердца был установлен у 127 пациентов. Им был выполнен суточный внутрипищеводный pH-мониторинг в комбинации с холтеровским мониторированием, который показал наличие связи приступов стенокардии с эпизодами рефлюкса, т.е. истинный кардиальный синдром, у 60 пациентов.

У большинства пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ регистрировались высокие значения индекса симптома: 76,8 ± 14,4 — для респираторного синдрома, 81,0 ± 12,0 — для кардиального синдрома и 72,3 ± 18,4 — для оториноларингофарингеального синдрома. У пациентов, не обследованных с помощью суточного внутрипищеводного рН-мониторинга, связь внепищеводных осложнений с ГЭРБ была доказана с помощью фармакологических тестов.

Таблица 1. Типичные и внепищеводные симптомы ГЭРБ

Таблица 2. Типичные и внепищеводные проявления ГЭРБ по шкале симптомов

Всем пациентам была выполнена пластика пищеводного отверстия диафрагмы (путем крурорафии или с помощью сетчатого трансплантата, как правило, в зависимости от размеров грыжевого дефекта) и фундопликация (у подавляющего большинства пациентов — по методике floppy Nissen).

Результаты исследования и их обсуждение. Данная работа посвящена изучению результатов лапароскопических антирефлюксных операций в лечении внепищеводных проявлений ГЭРБ. Поэтому здесь мы воздержались от подробного описания ближайших и отдаленных результатов различных методик фундопликации и пластики пищеводного отверстия на основании данных вышеуказанных методов исследования, а также от описания характера и частоты интра- и послеоперационных осложнений. Эти результаты подробно освещены в наших предыдущих публикациях [3].

Отдаленные результаты прослежены 559 пациентов (91,9 %), в т.ч. у 128 больных с внепищеводными симптомами, в среднем через 4 года после операции (от 1 года до 14 лет). У большинства пациентов исчезла или значительно уменьшилась частота как типичных, так и внепищеводных симптомов (см. табл. 1, 2). Так, полное исчезновение респираторного синдрома отмечено у 77 % пациентов, кардиального синдрома — у 71,6 % пациентов и оториноларингофарингеального синдрома — у 78,7 % пациентов. Внепищеводные симптомы сохранились после операции у 47 пациентов.

Частота респираторного синдрома при ГЭРБ, по данным мировой литературы, достигает 50 % [4, 6, 8]. Так, рядом авторов доказано, что 30 — 80 % случаев бронхиальной астмы и до 21 % случаев хронического обструктивного бронхита связаны с ГЭРБ [1, 4, 8]. В наших исследованиях частота респираторного синдрома составила 14,3 %. Вторым по частоте симптомом ГЭРБ (после изжоги) является боль в грудной клетке. При этом наиболее часто болевой синдром при ГЭРБ необходимо дифференцировать со стенокардией, особенно у пожилых пациентов. Одним из механизмов возникновения загрудинных болей при ГЭРБ является стенокардия рефлекторного характера, т.е. спазм коронарных сосудов с возникновением боли в результате ишемии миокарда. Этот синдром называется кардиальным, и именно он является истинным внепищеводным проявлением ГЭРБ. Кардиальный синдром подтверждается при одновременном проведении pH-мониторинга и холтеровского мониторирования. Частота кардиального синдрома при ГЭРБ, по данным мировой литературы, достигает 50 % [2, 4]. Нами кардиальный синдром был выявлен в 9,8 % случаев ГЭРБ.

Рядом работ была доказана эффективность анти-рефлюксных операций в лечении внепищеводных проявлений ГЭРБ [5—8]. Так, например, исчезновение хронического кашля, ассоциированного с ГЭРБ, после лапароскопических антирефлюксных операций отмечено в 73—90 % случаев [5—8]. Однако вопросу эффективности антирефлюксных операций в лечении внепищеводных симптомов в литературе уделено мало внимания. В нашем исследовании полное исчезновение респираторного синдрома отмечено у

77 % пациентов, кардиального синдрома — у 71,6 % пациентов и оториноларингофарингеального синдрома — у 78,7 % пациентов.

Выводы:

1. ГЭРБ часто сопровождается внепищеводными проявлениями, которые могут превалировать над другими симптомами, а в некоторых случаях является единственным проявлением заболевания.

2. При наличии заболеваний легких, стенокардии, заболеваний уха, горла, носа и ротовой полости необходимо проводить комплексное обследование, направленное на выявление ГЭРБ как возможной причины указанных заболеваний, особенно при их устойчивости к стандартному лечению.

3. Лапароскопические антирефлюксные операции высоко эффективны в лечении ГЭРБ и ее внепищеводных проявлений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. — К.: СП ЗАО «Интерфарма-Киев», 2000. — С. 45—48.

2. Болезни пищевода / Под ред. Ивашкина В.Т., Трухманова А.С.— М.: Триада-Х, 2000. — С. 51 — 68.

3. Грубник В.В., Малиновский А.В., Медведев О.В. Эффективность лапароскопических антирефлюксных операций в лечении внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Хірургія України. — 2007. — № 4. — С. 8—12.

4. Фадеенко Г.Д. Внепищеводные проявления гастроэзофагельной рефлюксной болезни: как их распознать? // Сучас-на гастроентерол. — 2004. — № 3. —С. 12 — 17.

5. Allen C.J., Anvari M. Does laparoscopic fundoplication provide longterm control of gastroesophageal reflux related cough? // Surg Endosc — 2002. — № 4. — Р. 633 — 637.

6. Allen C.J., Anvari M. Preoperative symptom evaluation and esophageal acid infusion predict response to laparoscopic Nissen fundoplication in gastroesophageal reflux patients who present with cough // Surg Endosc — 2002. — № 7. — Р. 1037 — 1041.

7. Mattioli G., Sacco O., Gentilino V., Martino F., et al. Outcome of laparoscopic Nissen-Rossetti fundoplication in children with gastroesophageal reflux disease and supraesophageal symptoms // Surg Endosc — 2004. — № 3. — Р. 463 — 465.

8. Novitsky Y.W., Zawacki J.K., Irwin R.S., et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease. Efficacy of antire-flux surgery // Surg Endosc — 2002. — № 4. — Р. 567 — 571.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru