Хирургическая тактика у больных со стенозирующими язвами ДПК, сочетающимися с язвенным кровотечением

А.Е. Демко, М.Г. Зайцев
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Основу работы составили материалы собственных наблюдений и ретроспективного анализа историй болезни 115 пациентов с хронической язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом и кровотечением, находившихся на лечении в нашей клинике в 1993-2010 годах.
Компенсированный стеноз был выявлен у 30,9% больных, субкомпенсированный — у 54,8%, декомпенсированный — у 14,3%.

Характерной особенностью данной категории больных является клиническая картина сочетания этих осложнений. Нередко симптомы одного из них преобладают настолько, что распознавание второго бывает весьма затруднительным. Грубые морфологические изменения в пилородуоденальной зоне в ряде случаев значительно осложняют проведение диагностической и лечебной эндоскопии у этих больных. При диагностической эндоскопии отчётливо определить источник язвенного кровотечения и оценить степень устойчивости гемостаза удается только в 81% случаев. У 8,3% больных из-за выраженных морфологических изменений в зоне язвенного стеноза выявление источника кровотечения оказывается невозможным, а у 10,7% пациентов язвенный дефект был осмотрен частично.

Как показало исследование, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии находилось 26,2% пациента стенозирующей дуоденальной язвой, осложненной одновременно кровотечением. При этом более половины из них (63,6%) были старше 60 лет. 90,9% пациентов данной группы имели резкую степень сужения просвета ДПК, причем у 60% из них оно находилось в стадии декомпенсации. Только у 41% больных тяжелое состояние можно было объяснить кровопотерей. У остальных же пациентов (59%) в большинстве случаев имела место средняя степень кровопотери.

Проведенные нами исследования показали, что тяжесть кровопотери у пациентов с компенсированным стенозом ДПК следует оценивать по классическим признакам внутреннего кровотечения. У больных с субкомпенсированным язвенным стенозом ДПК, сочетающимся с кровотечением показатели красной крови не отражают объективного состояния объема кровопотери. Изменения в гомеостазе организма, связанные со стенозом ДПК, у большинства этих пациентов приводят к гемоконцентрации. Так, средние значения гемоглобина у этих больных даже при тяжелой кровопотере остаются в пределах 115,3±5,1 г/л. В большей степени клиническая оценка тяжести кровопотери должна строиться на показателях гемодинамики и объективных признаках желудочно-кишечного кровотечения.

У пациентов с декомпенсированным стенозом при определении тяжести кровопотери на первый план выходят клинические признаки желудочно-кишечного кровотечения, длительность и частота его проявления, а также данные эндоскопического исследования. Наличие у таких больных выраженной тахикардии и гипотензии в большинстве случаев является отражением стойкой гиповолемии на фоне стеноза, даже при легкой степени кровопотери. Все это играет важную роль наряду с биохимическими показателями при оценке тяжести состояния этих больных. По степени кровопотери больные распределились следующим образом: лёгкая степень кровопотери — у 30,9% больных, средняя — у 54,8%, тяжёлая — у 9,5% и крайне тяжёлая — у 4,8% пациентов.

Таким образом, только полноценное обследование больных стенозирующими дуоденальными язвами, сочетающимися с язвенным кровотечением, может служить гарантией правильной лечебной тактики.

Общая летальность у данной категории больных по данным ретроспективного обследования, составила 11,9%, а послеоперационная — 11,5%. При этом обращает на себя внимание более высокая (почти в три раза) летальность после неотложных оперативных вмешательств, чем после отсроченных (14,3% и 5,2% соответственно).

Проведенный анализ показал, что из 42 пациентов, которым были выполнены неотложные оперативные вмешательства, у 18 показанием для них явился неустойчивый гемостаз. При этом двое из них имели признаки тяжелой кровопотери и 7 — водно-электролитные нарушения. У 14 (77,8%) этих пациентов имелась сопутствующая патология. Несмотря на это, неустойчивый гемостаз при ФГДС послужил поводом для экстренной операции. Из 6 летальных исходов у 4 пациентов неотложное оперативное вмешательство было выполнено в связи с неустойчивым гемостазом.

Среди 23 пациентов, которым проводилось консервативное лечение, рецидив кровотечения наступил у 4 (17,4%).

Полученные данные показали, что дальнейший рост оперативной активности не может существенно улучшить результаты лечения такого сочетания осложнений дуоденальной язвы, особенно сопровождающихся тяжелой кровопотерей. Улучшение результатов оперативного лечения этой категории больных невозможно без совершенствования инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию постгеморрагической гипоксии и нарушений гомеостаза, связанных со стенозом пилородуоденальной зоны, а также комплексной противоязвенной консервативной терапии по предупреждению рецидивов кровотечения.

Комплексное лечение и подготовка к оперативному вмешательству этих пациентов в условиях хирургической реанимации должны включать в себя следующие направления: восполнение объема циркулирующей крови; коррекцию водно-электролитного баланса; антисекреторную терапию; гемотрансфузии и нормализацию тканевого обмена; улучшение прокоагулянтной и дезагрегантной систем организма; симптоматическую терапию; раннее энтеральное питание.
Эти основные принципы хирургической тактики применены нами у 31 пациента за период с 2003 по 2009 годы. В неотложном порядке были оперированы 35,5% пациентов: с продолжающимся язвенным кровотечением (9), а также больные с неустойчивым гемостазом, но при отсутствии у них тяжелой сопутствующей патологии и выраженных водно-электролитных нарушений.

Отсроченные оперативные вмешательства выполнялись нами пациентам с эндоскопическими признаками неустойчивого гемостаза, имеющими тяжелую сопутствующую патологию и выраженные признаки водно-электролитных нарушений. Таких больных было 10 (32,3%). Всем 10-ти пациентам с первых часов пребывания в хирургической реанимации проводилась антисекреторная терапия блокатором протонной помпы “Лосек”, проводили контрольные ФГДС, внутрижелудочную рН-метрию, биохимические исследования и коагулограмму крови через 24 и 72 часа после поступления.

Из 10 больных основной группы рецидив кровотечения отмечен у одного. Он прооперирован в экстренном порядке. После коррекции показателей гомеостаза остальные больные были прооперированы в течение 48–72 часов. Им произведена двусторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия и ДЖО Финнея.

Использование такой тактики позволило стабилизировать общую летальность при данной патологии на уровне 6,5%.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru