Профилактика и лечение осложнений резекции желудка с анастомозом по Ру

Г. К. Жерлов, Т. Я. Кучерова, Р. С. Нустафаев

Проведен анализ 178 субтотальных дистальных резекций желудка с формированием клапана в отводящем отделе тонкой кишки. Послеоперационной летальности, связанной с методикой операции, не было. На 18-е сутки после операции умерла 1 (0,6%) больная от острой сердечной недостаточности.

Общехирургические осложнения встретились в 3 (1,7%) наблюдениях. В 2 (1,1%) наблюдениях развился синдром Ру, который купирован на 12—18-е сутки консервативным лечением. В отдаленные сроки после операции происходило восстановление тонуса, перистальтики культи желудка и отводящей петли кишки. Легкие формы демпинг-синдрома выявлены в 2,8% наблюдений, поверхностный гастрит культи желудка — в 33,3%, атрофический гастрит — в 11,1% наблюдений. Клапан отводящей петли кишки обеспечивал порционно-ритмичную эвакуацию желудочного содержимого в нижерасположенные отделы кишечника, препятствовал забросу кишечного содержимого в культю желудка.

Интерпозиция тонкой кишки, предложенная C. Roux в 1897 г., не потеряла привлекательности для хирургов при восстановлении пассажа пищи после операций на желудке.

В последние годы вновь возрос интерес к данному виду вмешательства для улучшения функциональных результатов при субтотальной дистальной резекции при ранних стадиях пилороантрального рака желудка, при гигантской язве желудка, реконструктивной операции на желудке по поводу постгастрорезекционных расстройств [4].

К недостаткам данной операции можно отнести возникновение рефлюкс-гастрита в культе. Отдельные хирурги [6] отмечают, что для достижения надежного арефлюксного эффекта операции достаточен отрезок кишки от анастомоза Ру до гастроеюноанастомоза 25±5 см, другие (а их большинство) полагают, что формирование энтероанастомоза на расстоянии 30 см от гастроэнтероанастомоза не гарантирует от возникновения рефлюкс-гастрита. Поэтому считается, что расположение межкишечного анастомоза на расстоянии 40-60 см от гастроэнтероанастомоза является оптимальным [2].

В то же время В.Ф. Саенко и соавт. [5] отмечают, что при формировании анастомоза по типу конец в бок на расстоянии 40-45 см от гастроэнтероанастомоза тощая кишка нередко деформируется, приобретая форму двустволки, что нарушает пассаж химуса по тонкой кишке и приводит к забрасыванию содержимого в двенадцатиперстную кишку.

Для снижения постгастрорезекционных расстройств была предложена методика резекции желудка с анастомозом по Ру и формированием инвагинационного клапана в отводящей петле тощей кишки [1].

Техника операции. Выполняем субтотальную дистальную резекцию желудка. Формируем культю желудка путем послойного рассечения и сшивания однородных тканей стенок желудка. Мобилизация желудка по малой кривизне, скелетизация дистального отдела пищевода приводят к разрушению связочного аппарата желудка, что обусловливает разрушение запирательного механизма кардии. Это без проведения коррекции кардии неизбежно вызывает гастроэзофагеальный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит. Поэтому при выполнении операции мы считаем обязательным восстановление арефлюксной функции кардии путем формирования острого пищеводно-фундального угла (рис. 1 ).
 

Культю двенадцатиперстной кишки ушиваем одним из известных способов. На 15—20 см ниже связки Трейтца пристеночно мобилизуем кишку на протяжении 6—8 см, которую дважды прошиваем аппаратом УО-40 и пересекаем между рядами механических швов. Через окно в мезоколон проводим проксимальный конец кишки и формируем гастроэнтероанастомоз конец в конец. При формировании анастомоза строго придерживаемся правила послойного рассечения и сшивания анастомозируемых органов с наложением подслизистого шва двумя встречными кетгутовыми нитями. Культю желудка фиксируем в окне мезоколон. На расстоянии 15 см от желудочно-кишечного соустья формируем межкишечный анастомоз конец в бок.

Выше межкишечного анастомоза на 5 см пристеночно перевязываем и пересекаем 2—3 сосуда. Протяженность мобилизованного участка кишки составляет 3—4 см. На середине мобилизованного участка кишки циркулярно рассекаем серозно-мышечную оболочку. На 15 мм выше и ниже этого разреза производим два разреза серозно-мышечной оболочки до брыжеечного края. Эти разрезы выполняем в форме эллипса, что позволяет удлинить на 1-1,5 см участок кишки, подлежащий инвагинации, причем больше за счет противобрыжеечного края. На верхний и нижний края рассеченной серозно-мышечной оболочки накладываем узловые швы (рис. 2 ).

Клапан формируем, завязывая швы и погружая стенки кишки диссектором.

На 1-2 см выше линии клапана стенку кишки подшиваем двумя швами к париетальной брюшине задней брюшной стенки (рис. 3 ).

В работе анализируются результаты 178 субтотальных дистальных резекций желудка с клапаном в отводящем отделе тонкой кишки. Оперировано 126 (70,8%) больных раком желудка I-III стадии, 34 (19,1%) пациентов с язвенной болезнью желудка, 18 (10,1%) больных с постгастрорезекционными расстройствами.

Среди оперированных мужчин было 107 (60,1%), женщин — 71 (39,9%), возраст больных от 37 до 73 лет (в среднем 54,4±4,3 года).

Среди 126 больных раком желудка с I стадией было 28 (22,2%), со II стадией — 46 (36,5%), с III стадией — 52 (41,3%).

Из гистологических форм рака желудка наиболее часто выявлялась аденокарцинома различной степени дифференцировки (94, или 74,6%), перстневидно-клеточный рак (16, или 12,7%), недифференцированный рак (14, или 11,1%) и коллоидный рак (2, или 1,6%). У 32 (25,4%) больных заболевание протекало с осложнениями: с хронической анемией (15 или 11,9%), со стенозом выходного отдела желудка (17 или 13,5%). Сочетание этих осложнений отмечено у 26 (20,6%) пациентов. У 93 (73,8%) пациентов выполнена расширенная лимфодиссекция в объеме D 2-3, у 33 (26,2%) до 1991 г. — стандартная резекция в объеме D 1. В 74 (58,7%) наблюдениях производили комбинированные операции.

У 34 пациентов с язвенной болезнью желудка субтотальная резекция желудка с анастомозом по Ру и формированием клапана в отводящей петле кишки выполнена при “трудных” язвах желудка: гигантские язвы (от 3 до 10 см) были у 18 (52,9%) больных, субкардиальные — у 10 (29,4%), множественные — у 6 (17,7%). На фоне продолжающегося желудочного кровотечения операции произведены 12 (35,3%) больным.

Показаниями к выполнению реконструктивной резекции желудка с анастомозом по Ру и клапаном в отводящей петле тощей кишки у 16 пациентов были демпинг-синдром тяжелой степени в сочетании с рефлюкс-гастритом и рефлюкс-эзофагитом, у 2 — пептическая язва анастомоза после резекции желудка по Бильрот-II.

У 96 (53,9%) больных установлены сопутствующие заболевания, потребовавшие в предоперационном периоде специальной подготовки или симультанной операции в ходе оперативного вмешательства.

Несмотря на совершенствование методик оперирования, применение новых шовных материалов, выполнение субтотальной дистальной резекции до настоящего времени сопровождается послеоперационной летальностью от 1,9 до 4,5%. S. Lo и соавт. [7] считают, что в техническом отношении формирование Y-образного анастомоза незначительно усложняет операцию. Послеоперационная летальность после формирования анастомоза по Ру, по мнению этих авторов, составила 3,09%.

В наших наблюдениях летальных исходов, непосредственно связанных с методикой выполнения субтотальной дистальной резекции с анастомозом по Ру и формированием клапана в отводящей петле кишки, не наблюдалось. На 18-е сутки после операции умерла 1 (0,6%) больная от острой сердечной недостаточности.

Субтотальная дистальная резекция желудка, как и любая хирургическая операция, может сопровождаться общехирургическими осложнениями и осложнениями, связанными с удалением части органа и формированием анастомозов. Среди больных, перенесших субтотальную дистальную резекцию желудка с наложением анастомоза по Ру и клапаном в отводящей петле тонкой кишки, общехирургические осложнения встретились у 3 (1,7%). У больного, оперированного на фоне хронического бронхита, в послеоперационном периоде развилась левосторонняя нижнедолевая пневмония. Проводимая медикаментозная и физиотерапия позволила купировать воспалительный процесс. В другом наблюдении после выполнения операции отмечались явления послеоперационного панкреатита, сопровождаемые умеренным болевым синдромом, повышением температуры и диастазурией до 128 ед. Инфузионная терапия, введение антиферментных и цитостатических препаратов позволили купировать клинические проявления панкреатита. Нагноение послеоперационной раны произошло у больного раком желудка с хронической анемией и сопутствующим сахарным диабетом.

Расстройства моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта являются одним из частых и тяжелых осложнений после резекции желудка. Кроме того, для резекции желудка с наложением

Y-образного анастомоза характерно развитие специфичных моторно-эвакуаторных нарушений (так называемый синдром Ру). Для синдрома Ру характерны стойкая атония желудка, тошнота, обильная рвота желудочным содержимым от одного до нескольких раз в сутки, изжога, отрыжка пищей, чувство тяжести после еды, вздутие живота в надчревной области, прогрессирующее уменьшение массы тела, быстрое развитие обменных нарушений, особенно электролитных. При рентгенологическом исследовании у этих больных обнаруживается атоничный, растянутый желудок или культя с большим количеством секреторной жидкости без видимых перистальтических сокращений. Эвакуация из желудка резко замедленная, основная масса бариевой взвеси остается в желудке через сутки после исследования. В то же время не отмечается нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника. При эндоскопическом исследовании выявляются большое количество секреторной жидкости, в желудке признаки воспаления слизистой, единичные или множественные эрозии, хорошая проходимость анастомоза. Частота развития синдрома Ру у оперированных больных достигает 30% [3, 5].

Стойкие моторно-эвакуаторные нарушения были выявлены у 2 (1,1%) больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде. Клиническими проявлениями эвакуаторных расстройств было чувство тяжести в эпигастральной области, появление дискомфорта после приема пищи или жидкости. При введении желудочного зонда у больных удаляли до 800 мл застойного содержимого. Для купирования подобных расстройств проводили зондовое питание, декомпрессию культи желудка, медикаментозную терапию, включающую введение церукала, витаминотерапию, физиопроцедуры. Моторно-эвакуаторные нарушения были купированы в течение 12—18 сут и при обследовании больных в отдаленные сроки после операции не выявлялись.

По нашему мнению, основной причиной возникновения синдрома Ру является нарушение кровоснабжения отводящей петли тощей кишки и нарушение эвакуаторной способности культи желудка. Поэтому при выполнении операции мы стремимся сохранить веточки n.vagus, идущие к культе желудка. При мобилизации тощей кишки сохраняем первую еюнальную ветвь отводящей петли тощей кишки.

Большой интерес после операций на желудке представляют изучение моторно-эвакуаторной функции желудка, наличие дуоденогастрального рефлюкса (ДГР), поскольку именно он нередко является основной причиной неудовлетворительных функциональных результатов хирургического лечения.

В раннем послеоперационном периоде (до 20 сут) у 93 больных после субтотальной дистальной резекции желудка с анастомозом по Ру и клапаном в отводящей петле тонкой кишки наблюдается гипотония культи желудка. Основными признаками желудочной гипотонии являются овальная форма культи желудка, отсутствие видимых перистальтических движений, задержка через 1 ч более 1/2 объема принятой контрастной массы, также отмечаются расширение петли отводящей кишки, поверхностные и редкие перистальтические движения.

Эвакуация контрастной массы через клапан проходит ритмично, не отмечается заброса бариевой взвеси выше зоны клапана.

Рентгенологическое исследование проведено 68 пациентам в ближайшие сроки после операции (2—6 мес). В желудке не определялось остатков пищевых масс, но в 40 (58,8%) наблюдениях обнаруживалось умеренное количество слизи или слизеподобной жидкости. В эти же сроки перистальтическая деятельность культи желудка регистрировалась у 20 (29,4%) пациентов, но перистальтика была вялой. Эвакуация контрастной массы из культи желудка наступала в первый момент исследования в 52 (76,5%) наблюдениях, протекала ритмично порционно, через 20—40 с, в 12 (17,6%) наблюдениях была непрерывной и в 4 (5,9%) — замедленной.

В 24 (35,3%) наблюдениях отводящая петля тонкой кишки до клапана была дилатирована до 4 см, перистальтика ее — несколько угнетена в 16 (23,5%) наблюдениях.

При исследовании в положении Тренделенбурга ретроградного заброса контрастной массы в отводящую кишку не регистрировалось выше зоны клапана. В 2 (2,9%) наблюдениях при исследовании в положении Тренделенбурга наблюдался заброс контрастной массы из культи желудка в пищевод.

В отдаленные сроки после операции (от 1 года до 8 лет) рентгенологические исследования выполнены 78 пациентам. В этот период в подавляющем большинстве наблюдений — 68 (87,2%) — культя желудка принимала конусовидную форму, в 10 (12,8%) — мешковидную. Культя желудка, отводящая петля тонкой кишки до сформированного клапана определялись как единый резервуарный комплекс с перистальтическими и антиперистальтическими волнами. Порционно-ритмичная эвакуация происходила небольшими порциями, восстанавливались тонус, перистальтика культи желудка и отводящей петли тонкой кишки.

Аспирационный метод изучения ДГР является информативным. В ближайшие сроки после операции исследование концентрации желчных кислот в желудочном соке проведено у 22 больных. В 18 (81,8%) исследованиях она не превышала 0,1 мг/мл (0—I степень ДГР), в 4 (18,2%) была от 0,3 до 0,69 мг/мл (II—III степень ДГР).

В отдаленные сроки после операции концентрация желчных кислот изучалась у 48 пациентов. Во всех наблюдениях она не превышала 0,1 мг/мл и в 15 (62,5%) исследованиях была ниже 0,05 мг/мл (0 степень ДГР).

При выполнении суточной рН-метрии с использованием Гастроскана-24, у 45 больных в отдаленном периоде (25 с язвенной болезнью желудка, 14 с болезнью оперированного желудка, 6 с раком желудка) не выявлено энтерогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов. У пациентов отмечалась рефрактерная ахлоргидрия, без ощелачивания культи желудка.

Эндоскопическое исследование 176 больным проведено в сроки от 7 до 14 сут. после операции. У всех отмечена гипотония культи желудка. Имеющееся снижение тонуса и ослабление перистальтики культи желудка не могут обеспечить достаточную эвакуацию желудочного содержимого. Отводящая петля тонкой кишки у 164 (93,2%) больных непосредственно в раннем послеоперационном периоде восстанавливает свой тонус. Клапан тонкой кишки надежно выполняет арефлюксную функцию. Функциональная недостаточность пищеводно-желудочного перехода выявлена у 23 (13,1%) больных. В послеоперационном периоде это обусловлено гипотонией культи желудка, но сниженная агрессивность желудочного содержимого не вызывает выраженных воспалительных изменений в дистальных отделах пищевода.

В ближайшие сроки после операции (2—6 мес) эндоскопическое исследование выполнено у 145 пациентов, у 46 (31,7%) из них сохраняются явления гипотонии культи желудка, но постепенно происходит восстановление ее тонуса и перистальтики. Инвагинационный клапан отводящей петли тонкой кишки сохраняет тонус и арефлюксную функцию.

В отдаленные сроки после операции (от 1 года до 8 лет) эндоскопические исследования выполнены у 72 пациентов.

Макроскопических изменений слизистой оболочки отводящей петли тонкой кишки не обнаружено ни в одном наблюдении. Клапан тонкой кишки во всех наблюдениях определялся в виде участка кишки с повышенным тонусом, раскрывался при инсуффляции воздухом, слизистая в области клапана не была изменена.

При обследовании этих пациентов демпинг-синдром легкой степени выявлен у 2 (2,8%) и купировался соблюдением диеты. Поверхностный гастрит культи выявлен у 24 (33,3%) пациентов, атрофический — у 8 (11,1%), при изучении гистологических срезов отсутствовали дисплазия, гиперпластический гастрит, выраженные изменения слизистой культи желудка. Это указывает на эффективность сформированного клапана кишки как барьера, препятствующего поступлению тонкокишечного содержимого в культю желудка.

Таким образом, культя желудка, отводящая петля тонкой кишки до сформированного клапана образуют единый комплекс, который восполняет резервуарную функцию, обеспечивает порционно-ритмичную эвакуацию желудочного содержимого в нижерасположенные отделы кишечника, что позволяет снизить до 2,8% количество легких форм постгастрорезекционного синдрома.

Желудочно-кишечный анастомоз и клапан тонкой кишки активно противодействуют ретроградному поступлению тонкокишечного содержимого в культю желудка, что снижает развитие поверхностного гастрита культи желудка до 33,3%, атрофического — до 11,1% и предотвращает развитие тяжелых проявлений болезни оперированного желудка.

Литература

1. А.с. № 1701294, 1991 г. Жерлов Г.К., Клоков С.С., Баранов А.И., Тарасевич И.С. Способ формирования клапана тонкой кишки.

2. Кузин Н.М., Шкроб О.С., Юдин Л.А. и др. Функциональные результаты дистальных субтотальных резекций желудка у больных раком. Хирургия 1996; 1: 4—8.

3. Кузнецов В.А., Федоров И.В., Славин Л.Е. Патогенез, профилактика и лечение синдрома Ру. Клин хир 1991; 8: 52—54.

4. Петров В.П., Лелиовский Ю.В., Рожков А.Г. Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка. Вестн хир 1990; 5: 22—26.

5. Саенко В.Ф., Ващенко А.Е., Маркулан Я.Ю., Белянский Л.С. Синдром Ру и его клиническое значение. Клин хир 1989; 8: 19—21.

6. Buhl K., Lehnert T., Schlag P., Herfarth C. Reconstruction after gastrectomy and quality of life. Wld J Surg 1995; 19: 4: 558—564.

7. Lo S.S., Wu C.W., Hsieh M.C. et al. Relationship between age and clinical characteristics of patients with gastric cancer. J Gastroenterol Hepatol 1996; 11: 6: 511—514.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru