Отдаленные результаты традиционного хирургического лечения перфоративных пилородуоденальных язв в РСО-Алании

А.А. Кульчиев, В.А. Елоев, А.В. Сланов, А.А. Морозов, В.Н. Корнаева
ГОУВПО "Северо-Осетинская государственная медицинская академия Росздрава", кафедра хирургии факультета последипломного и дополнительного образования

Исследование посвящено оценке результатов традиционного хирургического лечения перфоративных пилородуоденальных язв, коим является ушивание язвы. Полученные данные свидетельствуют, что количество перфоративных язв остается на стабильно высоком уровне с высокой послеоперационной летальностью (11,3 %), что обусловливает актуальность исследуемой проблемы. Однако актуальность заключается и в полученных отдаленных результатах хирургического лечения больных с перфоративной язвой, которым, несмотря на отсутствие отягчающих состояние обстоятельств (невыраженные патоморфологические изменения в брюшной полости, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии), выполнялось простое ушивание перфоративного отверстия без патогенетического этапа вмешательства.

Полученные отдаленные результаты ушивания 636 перфоративных язв доказывают, что только у 32,2% больных выполненная операция оказалась достаточно эффективной и обоснованной в отдаленном периоде. Эти больные не нуждаются в медикаментозной терапии. Все остальные 67,8% больных нуждаются в периодическом или постоянном наблюдении и лечении проявлений язвенной болезни, а большая часть - в повторной хирургической операции.

Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, перфорация язвы желудка, хирургическое лечение пилородуоденальных язв.

Актуальность проблемы.

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) на сегодняшний день остается одной из важнейших проблем медицины [1, 3, 5, 8, 13, 15]. Заболеванием чаще всего страдают люди наиболее активного, работоспособного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы.

Одним из грозных осложнений Я Б является перфорация язвы, частота которой составляет 4-30% [3, 8, 13, 15, 17]. В настоящее время на долю перфоративных язв желудка и ДПК приходится 0,1% среди хирургических заболеваний, а при острой хирургической патологии органов брюшной полости она составляет 1,9-2,6%. Летальность при перфоративных язвах остается высокой и составляет 5-15% [1, 3, 4, 8, 9, 14]. В настоящее время при перфоративных пилородуоденальных язвах не существует оптимального хирургического вмешательства, вопросы хирургической тактики остаются спорными и продолжают активно обсуждаться.

Ушивание перфоративной язвы является простой и малотравматичной операцией, доступной по выполнению начинающему хирургу. Данный вид вмешательства не имеет альтернативы при распространенном гнойном перитоните, тем более при наличии полиорганной недостаточности и тяжелой сопутствующей патологии. Однако такой объем вмешательства не влияет на этиопатогенетические механизмы развития язвенной болезни [1, 3, 6—9, 18, 19].

Наиболее радикальным способом операций при перфоративной язве считается резекция желудка, положительным моментом которой является низкая частота рецидива заболевания. Однако эта операция сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений, высокой летальностью и развитием постгастрорезекционных синдромов [1, 3, 4, 10, 11, 14, 15].

Новый этап в хирургии ЯБ связан с применением стволовой и селективной ваготомии. Накопленный опыт ее применения в плановой хирургии ЯБ ДПК показал высокую эффективность операции [2, 5, 7, 8, 10—13, 15]. Однако ваготомия не находит должного применения в лечении перфоративных язв. Основными аргументами против ее использования являются сложность и продолжительность вмешательства, а также широко распространенное, но научно не обоснованное мнение, что ваготомия при распространенных формах перитонита противопоказана. Между тем ушивание перфоративной язвы ДПК в сочетании с селективной проксимальной ваготомией считается самым щадящим вариантом оперативного лечения [1,2,5,7,8, 12, 13].

Таким образом, к настоящему времени выбор вариантов операций при перфоративных язвах желудка и ДПК существенно расширился. Несомненно, нужна оценка результатов радикальных операций, которая бы позволила определить объективные критерии для обоснования хирургической тактики при перфоративных язвах. Тем не менее ушивание перфоративной пилородуоденальной язвы, предложенное более 150 лет назад, остается наиболее выполняемой при данной патологии. В связи с этим вопрос хирургического лечения перфоративной язвы, как и прежде, останется актуальным. По нашему мнению, актуальность проблемы даже не столько в количестве перфоративных язв, сколько в отдаленных результатах их хирургического лечения.
 

Цель исследования

Изучить отдаленные результаты ушивания как метода хирургического лечения перфоративной пилородуоденальной язвы.
 

Задачи исследования

1. Оценить динамику перфоративных пилородуоденальных язв в РСО-Алании за последние 10 лет.
2. Исследовать уровень желудочной секреции у больных после ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы в отдаленном периоде.
3. Изучить отдаленные результаты и качество жизни больных в различные сроки от вмешательства.

Материал и методы

В Республике Северная Осетия - Алания за 10 лет, с 1997 по 2006 гг., число больных с перфоративной дуоденальной язвой на 100 тыс. населения имеет стабильно высокий уровень: 19,8 - в 1997-м и 21,5 - в 2006 г. Всего по поводу перфоративной язвы желудка и ДПК оперированы 1522 человека. Послеоперационная летальность составила 11,3% (172 человека) (рис. 1).

 

Рис. 1. Динамика перфоративных язв желудка и ДПК в РСО-Алания с 1997 по 2006 гг.

Из общего числа прооперированных больных нами было изучено 636 историй болезни, отобранных из архивов ЛПУ республики, и их отдаленные результаты. Всем больным была произведена операция — ушивание перфоративного отверстия. Пациенты преимущественно мужского пола и трудоспособного возраста (табл. 1).

Таблица 1. Возрастная и половая характеристика больных с перфоративными пилородуоденальными язвами

Более 90% больных госпитализированы в первые сутки от начала заболевания, причем 80% из них в первые 12 ч, после 72 ч поступило 2,8% пациентов (табл. 2).

Таблица 2. Сроки госпитализации больных с перфоративными пилородуоденальными язвами

Выявляемые на операции у 75% больных невыраженные патоморфологические изменения брюшной полости — местный и распространенный серозный перитонит - регистрировались при прикрытой перфорации и/или при небольшом сроке от начала заболевания, протекал без проявлений синдрома системной воспалительной реакции, то есть без признаков сепсиса. Также у 17,5% больных отмечалась макроскопическая картина распространенного серозно-фибринозного перитонита, который протекал без септических проявлений и регистрировался у пациентов до суток с момента перфорации. Учитывая, что большинство больных этой группы относились к 2-й и 3-й возрастной группе и не имели выраженной сопутствующей патологии и диффузного перитонита, по общему состоянию они способны перенести различные варианты этиопатогенетического вмешательства (табл. 3).

Таблица 3. Характер перитонита у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами

Результаты

Нами были изучены отдаленные результаты хирургического лечения перфоративной язвы ДПК у всех 636 пациентов в сроки от 3 до 10 лет. Обследование проводилось по общепринятой схеме: анамнез, объективный статус, общеклинические лабораторные анализы крови и мочи, ЭГДС, рентгеноскопия желудка, рН-метрия, определение кислотопродуцирующей функции желудка.

В отдаленном периоде нами изучена секреторная функция желудка у 68 больных. У пациентов с хорошими отдаленными результатами базальная и максимальная секреция находится на безопасном нормацидном уровне, тогда как плохой и удовлетворительный результаты ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы сопровождается выраженным гиперсекреторным фоном (табл. 4).

Таблица 4. Показатели кислотопродукции желудка (миллимоль/ч) после ушивания перфоративной язвы ДПК

Оценку отдаленных результатов проводили по модифицированной классификации Visick (1948). По срокам наблюдения больные распределились следующим образом: 3-5 лет - 129 (20,3%), 6-8 лет - 345 (54,2), 9-10 лет -162 (25,5%) (табл. 5).

Таблица 5. Оценка отдаленных результатов после ушивания перфоративной язвы ДПК

Отличным результатом считали отсутствие жалоб и каких-либо органических изменений по данным инструментальных методов исследований.

Хорошим результатом считали, жалобы на легкие диспепсические явления или их отсутствие. Но при этом отмечались небольшие функциональные изменения, выявленные инструментальными методами исследования. Эти отклонения особо не отражались на общем состоянии и трудоспособности пациента.

Удовлетворительный результат был отмечен в том случаев, когда присутствовали умеренно выраженные симптомы, вызывающие дискомфорт. Определялись умеренные изменения при инструментальных и лабораторных методах исследования: проведение медикаментозной терапии (периодически), соблюдение диеты, режима труда и отдыха, ограничение трудоспособности больного.

Плохой результат определялся при выраженных или тяжелых симптомах, мешающих нормально жить и трудиться и обусловливающих проведение стационарных курсов медикаментозной терапии. Инструментальными и лабораторными методами подтверждалось наличие патологических симптомов, требующих повторной операции. К этой группе нами отнесены все случаи рецидивов язвы.

Окончательная оценка отдаленных результатов проводилась с учетом данных исследований желудочной секреции, моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, эндоскопической картины.

Удовлетворительный результат выявлен у 200 (31,5%) больных, которые вынуждены время от времени обращаться за врачебной помощью по поводу ЯБ и находятся на диспансерном учете.

Однако необходимую терапию получают только 30% из них. Другие же игнорируют рекомендации врачей. Все они вынуждены соблюдать строгую диету, неоднократно лечиться по поводу ЯБ. В разные сроки после операции по поводу перфоративной язвы 76 (12%) пациентов были госпитализированы по поводу кровотечения язвенной этиологии, подтвержденного эндоскопически. Из них 25 (4%) больных - дважды. Повторных хирургических вмешательств у больных этой группы по поводу ЯБ не проводилось.

При ЭГДС отмечается картина распространенного гастрита, у 18% - постязвенный рубец в стадии ремиссии, деформация луковицы ДПК в зоне ушивания. Базальная и стимулированная кислотопродукция на верхних границах нормы отмечена у 30% обследованных, значительно выше нормы - у 25%, в пределах нормы - у 45%.

Плохой отдаленный результат выявлен у 231 (36,3%) больного - рецидивная язва ДПК, подтвержденная эндоскопически. Из них 49 (21,5%) больных после ушивания перфоративной язвы оперированы повторно: 7 - по поводу перфоративной язвы, 8 - по поводу кровотечения и 34 - в плановом порядке. У всех обследованных больных в этой группе кислотопродукция значительно выше нормы, а у 82% выявляется Helicobacter pylori. Все они нуждаются в постоянном наблюдении и лечении врачей, а значительная часть - в хирургической коррекции. 4 больных умерло от кровотечения из язвы желудка и ДПК, развившегося соответственно через 8 мес, 2,5 и 4,3 года, через 5 лет после операции по поводу перфоративной язвы.

Как видно из табл. 5, отличные и хорошие результаты получены всего у 32,2% больных, которые к врачам не обращались, считали себя здоровыми. Из них только 30 (4,7%) пациентов действительно были практически здоровыми, не соблюдали диету, никогда не лечились по поводу ЯБ. И при эндоскопическом обследовании у них не выявлено патологических изменений, а показатели базальной и стимулированной продукции соляной кислоты находились в пределах безопасных цифр.

Больные с хорошим отдаленным результатом - 175 (27,5%) также считали себя здоровыми. Однако при тщательном опросе установлено, что время от времени они отмечают определенный дискомфорт, связанный с приемом той или иной пищи, и поэтому вынуждены ограничивать себя в выборе пищи. Определенные продукты питания, как отмечают некоторые больные, вызывают расстройство желудочно-кишечного тракта в виде болей, нарушения дефекации, изжоги. При эндоскопическом исследовании у всех больных выявлена картина эрозивного гастрита, дуоденита различной распространенности. Показатели базальной и стимулированной продукции соляной кислоты находились на верхней границе нормы или незначительно повышены. Все они способны выполнять свою прежнюю работу.

Таким образом, полученные отдаленные результаты ушивания 636 перфоративных язв доказывают, что только у 32,2% больных выполненная операция оказалась достаточно эффективной и обоснованной в отдаленном периоде. Эти больные не нуждаются в медикаментозной терапии.

Все остальные 67,8% больных нуждаются в периодическом или постоянном наблюдении и лечении проявлений ЯБ, а большая часть в повторной хирургической операции.

Выводы

1. Среди больных с перфоративной пилородуоденальной язвой за последние 10 лет тенденция к снижению не наблюдается.
2. Отдаленные результаты ушивания перфоративной язвы у 67,8% нельзя признать хорошими и приемлемыми для современной хирургии, поэтому необходимы дальнейшие исследования для достижения положительного решения.
3. Секреция соляной кислоты у больных после ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы с удовлетворительным и плохим отдаленным результатом находится на гиперацидном уровне, что обусловливает сохраняющиеся жалобы и имевшие место проявления ЯБ и её осложнения.

Список литературы

1. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Краснолуцшй Н.А. Лечение прободной язвы // М.: Медицина, 2005.
2. Балалыкин А.С, Брискин Б.С. Первый опыт применения лапароскопической ваготомии в лечении язвенной болезни // Хирургия. 1995. № 5. С. 9-11.
3. Комаров Б.Д., Матюшенко А.А., Кириенко A.M. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки // Руков. по неотл. хирур. органов брюшной полости / Под ред. B.C. Савельева. М.: Медицина. 2004. С. 303-326.
4. Кузин М.М. Актуальные проблемы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2001. № 1 С. 27-32.
5. Курыгин А.А., Румянцев В.В. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии // СПб.: Гиппократ, 1992.
6. Оноприев В.И., Бальян А.С. Хирургическая гистотопография осложнений ранее ушитых перфоративных язв двенадцатиперстной кишки // Медицинская наука и здравоохранение: Матер. III Регион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов Краснодарского края. Анапа, 2005. С. 12-14.
7. Оноприев В.И., Карипиди Г.К., Восканян С.Э., Бальян А.С. Хирургическая патоморфология (гистотопография) ушитых дуоденальных язв. Типы и виды радикальной пилородуоде-нопластики // Кубан. научн. мед. вестник. 2006. № 7-8. С. 78-87.
8. Панцырев Ю.М., Михалев A.M., Федоров Е.Д., Чернякевич С.А. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни. В сб.: 50 лекций по хирургии / Под ред. B.C. Савельева. М.: Медицина, 2003. С. 248-258.
9. Штатов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М. и др. Сравнительная характеристика непосредственных результатов традиционного и лапароскопического ушивания перфоративных пилородуоденальных язв // Эндоскоп, хирур. 2000. № 3. С. 5-7.
10. Репин В.Н., Возгомент А.О., Осмоловский Г.А. Хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами // Вест. хир. 1999. Т. 158. № 3. С. 61-63.
11. Сацукевич В.Н. Хирургическое лечение прободных гастродуоденальных язв // Хирургия. 2001. № 5. С. 24-27
12. Черноусов А.Ф., Ришко В.В., Богополъский П.М. Сочетанное лечение язвенной болезни и рефлюкс-эзофагита // Вест. хир. 1989. №3. С. 34-37.
13. ЧерноусоеА.Ф., Богополъский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // М.: Медицина. 1996.
14. Чур Н.Н. и др. Ранние послеоперационные осложнения прободных пилородуоденальных язв и их лечение // Матер. 3-го Конгр. Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. 2001. С. 56-57.
15. Яицкий Е.Л., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина. 2002. С. 138-169.
16. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain С. et al. The European Helicobacter pylori Study Group (EHPSG). Current concept in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht 2-2000 Consensus Report // Mm. Pharmacol Ther. 2002. V. 16 P. 167-180.
17. Feng C.Y., Hsu W.M., Chtn Y.J. Perforated peptic ulcer in an infant // Formosan Med. Associacion. 2001. V. 100(2). P. 131-133.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru