Проксимальная резекция в хирургии желудка

Демин Д.И., Возлюбленный С.И., Уразов Н.Е., Вьюшков Д.М., Семитуркин Н.Н.
МУЗ ГБ № 7; Городской центр хирургии пищевода и желудка, Омск.

Хирургическая патология кардиального отдела желудка, требующая выполнения проксимальной резекции желудка либо гастрэктомии, попрежнему относится к категории сложных и трудоемких проблем. Недостаточность швов пищеводно-желудочного анастомоза встречается в 1,8-33% наблюдений (Жерлов Г.К. и др., Черноусов А.Ф. и др.) и в большинстве случаев приводит к их гибели. Стенозирование пищеводно-желудочных анастомозов может наблюдаться до 60% случаев.

Цель исследования

Разработка простой в техническом исполнении и достаточно эффективной функционально методики формирования инвагинационного арефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза (ПЖА) при проксимальной резекции желудка.

С 1985-го по 2005 год в нашей клинике выполнено 258 проксимальных резекций желудка. Мужчин было 196, женщин - 62, возраст - 27-80 лет. По поводу рака проксимального отдела желудка оперированы 226 больных, язвы кардии и субкардии - 32 пациента.

Технически формирование ПЖА выполнялось в следующей последовательности. После мобилизации желудка и абдоминального отдела пищевода из желудка формировали трубку длиной 10-12 см и шириной до 4 см, на верхушке трубки по периметру рассекали серозно-мышечный слой, на слизисто-подслизистый накладывали угловой зажим и пересекали стебель. Мышечную оболочку пищевода рассекали циркулярно, накладывали угловой зажим и пересекали пищевод, препарат удаляли. Задний непрерывный челночный шов накладывали на расстоянии 2-2,5см от угловых зажимов. Герметизирующий гемостатический шов накладывали субмукозно непрерывной атравматичной нитью. Погружение инвагината осуществляли передним челночным швом наложенным также на расстоянии 2-2,5 см от линии резекции. Анастомоз фиксировали путем прошивания ножек диафрагмы и связывания челночных нитей на соответствующей стороне. Трансназально проводили зонд в тощую кишку для раннего энтерального питания. Выполняли операцию Стронга с фиксацией тощей кишки к париетальной брюшине задней брюшной стенки.

В раннем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 9,8% больных, несостоятельность ПЖА - у 3 (1,1%) пациентов. Послеоперационная летальность составила 2,7% (7 больных).

Все пациенты в послеоперационном периоде проходили комплексное стационарное обследование с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Рефлюкс-эзофагит легкой степени был выявлен у 5 больных из 182 обследованных (2,7%). При эндоскопическом исследовании через 6-12 мес анастомоз имел щелевидную форму, слизистая пищевода бледная, без эрозий и изъязвлений. Диаметр просвета анастомоза от 0,8 см у больных с 11-й степенью рубцовой стриктуры до 1,8-2,1 см во всех остальных случаях. Рубцовый стеноз ПЖА был выявлен в 6,8% случаев. При R-скопии пищевода, в том числе с дозированной компрессией на эпигастральную область, рефлюкса в пищевод не выявлено. Величина внутриполостного давления, определяемая методом пьезо-резонансной манометрии, в пищеводе составляла 0,1-0,3 кПа, в желудочном трансплантате - 0,2-0,5 кПа, в зоне ПЖА -1,2-1,4 кПа. При рН-метрии пищевода натощак и после введения в желудочный трасплантат 100-120 мл 0,1% раствора соляной кислоты, стойко регистрировались цифры 7,6-7,9.

Таким образом, предложенный рефлюксный инвагинационный ПЖА прост в исполнении, что позволяет существенно сократить время выполнения операции, механически надежен, о чем свидетельствует низкий уровень несостоятельностей, и достаточно физиологичен, обеспечивая профилактику рефлюкса в пищевод.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru