Хирургическое лечение длительно нерубцующихся язв желудка

Комаров Б.Д., Чекмазов И.А., Гришин С.Г., Суворов А.Н.
ЦНИИ Гастроэнтерологии, Москва.

Научные достижения в области гастроэнтерологии и фармакологии привели к появлению новых высокоэффективных медикаментозных средств лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Наметились тенденции к успешному консервативному лечению и к пересмотру показаний для хирургического лечения язвенной болезни. Применение таких препаратов, как омепразол, ранитидин, фамотидин, сандостатин в сочетании с другими лекарствами, а также лазерная терапия и другие. физические методы лечения позволили успешно бороться с язвенной болезнью. "Уменьшилось количество плановых операций, выполняемых по поводу язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, но абсолютное число больных оперированных по поводу осложнений язвенной болезни осталось без изменений" [6, 7]. Более того, мы стали чаще встречаться с такими проявлениями течения язвенной болезни как хронические непрерывно рецидивирующие язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические длительно нерубцующиеся язвы желудка, гигантские язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Мы представляем опыт хирургического лечения часто встречающихся в клинической практике больных с длительно нерубцующимися язвами желудка. Выделение таких язв в отдельную группу обусловлено особенностями их клинического течения, отступлением от "традиционных" методов в лечении, обследовании и прогнозе течения болезни.

Длительно нерубцующимися язвами желудка считаются язвы, торпидные к проводимой современной лекарственной терапии в условиях стационара в течение двух месяцев. В последние годы длительно нерубцующиеся язвы желудка встречаются чаще. Этому способствуют:

- слепое, шаблонное назначение медикаментов без учета секреторной, моторной, эвакуаторной функций желудка, то есть без должного обследования, диагностики;

- воздействие неблагоприятных факторов общего (питание, курение, алкоголь) и местного (дегенеративные, деструктивные изменения слизистой желудка) значения;

- социально-экономические факторы.

Здесь приводятся изученные результаты лечения 194 больных с длительно нерубцующимися язвами желудка. Все больные были оперированы в хирургическом отделении института гастроэнтерологии с 1983 г. по 1998 г.

Как показали данные комплексных исследований института, длительно нерубцующиеся язвы желудка имеют выраженные деструктивные изменения в крае язвы, обусловленные пролиферацией незрелых эпителиоцитов, появлением миофибробластов, что создает неблагоприятные условия для процесса нормальной регенерации и заживления дефекта желудка [3].

Кроме того, у этих больных отмечаются выраженные биохимические изменения из-за высокого содержания серотонина и низкого уровня гистамина в крае язвы, вызывающие нарушение процессов микроциркуляции слизистой желудка.

Наряду с этим происходят выраженные изменения защитных свойств желудка, обусловленные низким уровнем простагландинов группы Е и циклических нуклеотидов в крае язвы, низким содержанием иммуноглобулина А и секреторного иммуноглобулина А [3, 4].

По полу больные с длительно нерубцующимися язвами желудка распределились следующим образом: 169 мужчин, 25 женщин. По возрасту: от 21 года до 67 лет, причем 91,7% - от 30 до 60 лет. Что касается величины язвенного дефекта, то у большинства больных (146) размеры колебались от 1 до 9 кв. см. Из них 27 человек - с гигантскими язвами (более 3 кв.см).

Локализация: в большинстве случаев язвенный дефект располагался в нижней и средней третях тела желудка по малой кривизне.

Продолжительность язвенного анамнеза от 1,5 лет до 21 года. Причем, чем продолжительнее анамнез язвы желудка, тем чаще образуются длительно нерубцующиеся язвы желудка. Это обусловлено теми же патогенетическими факторами, что и развитие язвы желудка на фоне длительного существования язвы двенадцатиперстной кишки, то есть сочетанием язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Так же как в случаях с сочетанными язвами, длительное и частое рецидивирование язвы приводит к развитию рубцово-дегенеративных изменений с нарушениями моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки и антрального отдела желудка со стазом в желудке, пролонгированной секрецией. Эти изменения приводят к нарушениям барьерной функции слизистой желудка и возникновению язвы даже при низких или нормальных показателях кислотной активности желудочного сока [5]. При исследовании желудочной секреции отмечено, что у 2/3 больных с длительно нерубцующимися язвами желудка имеет место гипо- или ахлоргидрия.

Для длительно нерубцующихся язв желудка характерны следующие клинические проявления:

- частое рецидивирование язвы желудка;

- отсутствие сезонности обострений заболевания;

- изменение характера болей;

- изменение суточного графика болей;

- выраженный болевой синдром или его отсутствие;

- непроходящие боли в фазе рубцевания;

- резистентность к медикаментозному лечению (для рубцевания обычно требовалось более двух месяцев стационарного лечения);

- развитие осложнений язвенной болезни.

Такое клиническое течение возникает в связи с развившимися и не устраненными после медикаментозного лечения нарушениями эвакуации из желудка. В случаях развития осложнений язвенной болезни на первый план выступают клинические признаки развивающихся осложнений: кровотечения, пенетрации, перфорации язвы желудка, перерождения язвы желудка в рак (отмечено у 12 наших больных).

В диагностике длительно нерубцующихся язв желудка ведущее место отводится клинико-инструментальным методам, которые позволяют в определенной степени высказаться о характере язв. Основными методами диагностики являются эндоскопическое и рентгенологическое исследования.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить язву желудка, инфильтрацию стенки органа, наличие осложнений (пенетрации, стеноза), а также определить степень нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной

Независимо от данных рентгенологического исследования больным с язвами желудка обязательно следует проводить ЭГДС. При осмотре оценивают состояние слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, содержимого желудка, отмечая примесь желчи, функцию пилорического сфинктера. Определяются особенности слизистой оболочки в зоне изъязвления с обязательной прицельной биопсией желудочной язвы из 4-8 участков (края, дна язвы, окружающей язву слизистой оболочки) и последующим гистологическим исследованием.

Установив диагноз язвы желудка, всегда необходимо помнить о возможности ее перерождения в рак. Как и большинство авторов, мы считаем, что нет существенных клинических отличий при доброкачественной и малигнизированной язвах желудка, но это может быть основанием дифференциальной диагностики [1, 2]. Рубцевание язвы желудка при современном медикаментозном лечении не служит гарантией ее доброкачественности. Единственным методом дооперационной диагностики, позволяющим в большинстве случаев исключить рак в язве желудка, является многократное повторное эндоскопическое исследование с прицельной биопсией из язвы или постъязвенного рубца и последующим гистологическим исследованием. У наших больных рак желудка до операции был выявлен в 9 случаях (4,6 %), во время операции - у 3 человек

(1,5%). По данным литературы малигнизация одиночной язвы желудка возникает в 4,3% случаев. Морфологическая диагностика длительно нерубцующихся язв желудка, осложненных малигнизацией, на ранних стадиях чрезвычайно сложна. Появлению очага малигнизации в крае язвы, как правило, предшествуют тяжелые дисплазии в язве при предыдущих биопсиях (82 больных - 42,3%), что обязательно должно насторожить врача и склонить его в пользу хирургического лечения до развития в язве рака. Следует отметить, что все 12 больных с малигнизированными язвами желудка были направлены в отделение с результатами гастробиопсий, отрицающими злокачественный рост. И только при повторных эндоскопических исследованиях с биопсией, установлено наличие малигнизации.

Изложенные выше факты говорят о резистентности хронических длительно нерубцующихся язв желудка к медикаментозной терапии, высокой степени вероятности малигнизации, что заставляет придерживаться активной хирургической тактики при данной форме заболевания.

Опыт оперативного лечения больных с длительно нерубцующимися язвами желудка показывает наличие у них такого серьезного осложнения, как пенетрация язвы (отмечена у 128 больных - 66%). Пенетрация язвы приводит к образованию больших перифокальных инфильтратов, иногда достигаюших 10-12 см, с вовлечением в воспалительный процесс соседних органов и крупных сосудов.

Еще более грозное осложнение - кровотечение у больных с длительно нерубцующимися язвами желудка - встречалось у наших больных редко. Это связано, скорее всего, с тем, что мы проводим плановое хирургическое лечение. Так, желудочно-кишечное кровотечение из хронической длительно нерубцующейся язвы желудка было отмечено у 4 больных, а у 1 больного - профузное кровотечение, он оперирован на высоте кровотечения.

При локализации язвы в пилороантральной области создаются условия для развития так называемых "функциональных стенозов желудка" различной степени выраженности, вплоть до декомпенсированных. И каково же удивление врача, когда в течение 2-3-недельной медикаментозной противоязвенной и противовоспалительной терапии эвакуация из желудка полностью восстанавливается, снимается грозный диагноз рака антрального отдела желудка, а на месте инфильтрата при ЭГДС видна большая глубокая пенетрирующая язва.

Выявление приведенных выше осложненных форм длительно нерубцующихся язв желудка требует полноценной целевой предоперационной подготовки в течение минимум 3 недель, а иногда и 5-6 недель. Поспешность в хирургическом вмешательстве может вызвать проблемы во время операции и осложнения в послеоперационном периоде.

Только индивидуальный подход к больному, выявление объективной картины патологического процесса (кислотопродуцирующая и моторно-эвакуаторная функции желудка, величина язвенного дефекта, наличие пенетрации, воспалительных инфильтратов вокруг язвы, обсемененность Helicobacter руlori позволяют провести наиболее эффективное лечение и подготовку больного к оперативному вмешательству.

Практически всем больным была сделана резекция желудка в различных модификациях. Только в 3 случаях выполнена двухсторонняя стволовая ваготомия с наложением гастроэнтероанастомоза в связи с особо выраженными воспалительными изменениями в пилоробульбарной зоне и развитием декомпенсированного стеноза. Операция у этих больных разделена на 2 этапа:

1. Восстановление эвакуации из желудка, снятие воспаления в области язвы после операции.

2. Радикальная операция.

Хирургическое вмешательство при выраженном воспалительном инфильтрате в такой ситуации может привести к опасным осложнениям во время операции и послеоперационном периоде. В 4 случаях при локализации язвы в антральном отделе желудка выполнена антрумэктомия с селективной ваготомией.

Если был установлен факт малигнизации во время обследования или возникли сомнения в доброкачественном характере язвы, операция выполнялась по онкологическому принципу. В тех случаях, когда имеется высокая язва и онкологические принципы диктуют выполнять гастрэктомию (калечащую операцию) проводилось иссечение язвы со срочным гистологическим исследованием, по результатам которого определялась дальнейшая тактика.

В нашем отделении при хронических длительно нерубцующихся язвах желудка применяется методика резекции желудка в модификации Бильрот II с наложением позадиободочного поперечного гастроэнтероанастомоза на короткой петле. Особенностью операции является создание вертикальной шпоры, при формировании поперечного гастроэнтероанастомоза. Вертикальная шпора, наложение поперечного вертикально ориентированного гастроэнтероанастомоза по такой методике позволяют функционировать анастомозу в одном направлении, что осуществляется свободной перистальтикой малой и большой кривизны желудка, прямо переходящей в перистальтику тощей кишки. При перистальтической волне кишки происходит смыкание стенок гастроэнтероанастомоза, при перистальтике желудка - его раскрытие, что создает условия для порционного продвижения желудочного содержимого в одном направлении из желудка в кишечник, из культи двенадцатиперстной кишки в кишечник. Небольшая ширина гастроэнтероанастомоза (2,5-3 см) с циркулярным валиком в области шва обеспечивает медленное опорожнение небольшими порциями из культи желудка (что очень важно в плане профилактики несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, синдрома приводящей петли, Демпинг-синдрома) [5].

Из 194 оперированных больных умерло 2, летальность составила 1,04%.

1-й больной оперирован на высоте кровотечения, умер от тяжелых гиповолемических нарушений. 2-й больной скончался после гастрэктомии - несостоятельность эзофагоэнтероанастомоза. Послеоперационные осложнения отмечены у 9 больных (4,6%), из них 6 оперированы повторно по поводу осложнений и были выписаны как выздоровевшие. У двух пациентов с пенетрирующими язвами и выраженным перифокальным воспалением возник острый послеоперационный панкреатит с образованием инфильтрата брюшной полости, вовлечением в инфильтрат гастроэнтероанастомоза с нарушением эвакуации из культи желудка. Больным выполнена релапаротомия, в одном случае операция завершена дренированием брюшной полости, в другом - наложением дополнительного гастроэнтероанастомоза с энтероэнтероанастомозом по Брауну. У одного больного возникло такое грозное осложнение, как несостоятельность малой кривизны культи желудка. У него была пенетрирующая язва верхней трети желудка с воспалительным инфильтратом. Малая кривизна культи желудка обрабатывалась открытым способом с большими техническим трудностями, что и привело к развитию осложнения. Больному выполнены релапаротомия, тампонирование и дренирование брюшной полости. Отмечено еще одно редкое осложнение - внутрибрюшное кровотечение из мезоколон в области пенетрации язвы, приведшее к релапаротомии.

Все осложнения развились у больных с пенетрирующими язвами желудка на фоне значительных воспалительных изменений, что связано с недостаточной предоперационной подготовкой и стремлением хирурга во что бы то ни стало выполнить радикальную операцию. Двум больным проведена релапаротомия в связи с ранней острой спаечной кишечной непроходимостью. Как мы уже отмечали, все повторно оперированные больные выписаны с выздоровлением.

Хочется отметить, что расширение показаний к консервативному лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к образованию хронических длительно нерубцующихся язв. Медикаментозное лечение без контроля со стороны хирургического стационара способствует ухудшению результатов терапии (присоединению осложнений, увеличению обширности поражения), а это ведет к расширению объема хирургического вмешательства, к значительным техническим трудностям при выполнении операции, утяжелении послеоперационного периода и ухудшению прогноза. Мы считаем, что после двух месяцев адекватного медикаментозного стационарного лечения больных с незарубцованными желудочными язвами необходимо направлять в хирургические стационары.

1. Власов Н.В., Блинчевский И.Д. Анализ критериев дифференциальной диагностики язвы и некоторых форм рака желудка // Вопр. онкологии. 1981. № 11. С. 41-46.

2. Смирнов А.С. Хирургическая тактика при язве желудка: Дис. канд. мед. наук. М., 1979. С. 124.

3. Соколова Г.Н. Механизмы биологического действия лазера на парах меди на длительно незаживающие язвы желудка: Дис. д-ра мед, наук, 1991.

4. Тубучадзэ Т.У. Сравнительная оценка эффективности хирургических методов лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки по метаболическим критериям повреждения и защиты слизистой оболочки гастродуоденальной зоны: Дис. канд. мед. наук, 1989. С. 199.

5. Чекмазов И.А. Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (клиника, диагостика, лечение): Дис. канд, мед. наук. 1996.

6. Bertazzo S., Tonioto L., Marchetti F.l., Bertazzo L., Vatmachino V.G. Cimetidina e chirurgia del Fulcera peptica. Analisi di 708 interventi prima e dopo rintroduzione dellarmaco // Minera Chir. 1987. V. 42. В. N13114. P. 017-021.

7. Farthman Е.Н., Yfring R.U. Terapeutic possidiliries in therapy - resistent ulcers - surgical aspects // Schweiz: Rundsch. Med. Prak. 1992. Jul 28. S. 929-931.

8. Gideon G. et. al. Arch.Surg. Prjostaglandin Е-2 in piloric stenosis // 1989. V. 124. JS 6. P. 724-726.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru