Стратегия и тактика лечения больных с язвенными кровотечениями

В.Н. Чернов
Ростов-на-Дону

Последнее время наблюдаются изменения в контингенте больных с язвенными кровотечениями. Так если у пожилых больных чаще стали кровотечения лекарственной этиологии из острых язв, то у молодых увеличилось число язвенных кровотечений из хронических язв бессимптомного течения.

Цель и задачи исследования заключались в разработке системы этапного лечения больных с язвенными кровотечениями.

Материалы и методы. Объектом исследования были больные с язвенными кровотечениями, поступившие в клинику по скорой помощи. Главным принципом при этом мы поставили: «спасти жизнь больному», т.е. остановить кровотечение. Для этого нами изучена архитектоника сосудов в области язв в связи с локализацией по Джонсону. Исследования проводили методом наливки сосудов и последующего гистологического исследования. Также проводили морфологическое исследование питающих ткани сосудов около язвы на предмет выявления распространённости некрозов на протяжении сосудов от язвы. Для остановки кровотечения использовали, как правило, комбинированные эндоскопические методы в зависимости от локализации язвы и сосудистой архитектоники. Никаких других операций не проводили из-за отсутствия функциональных исследований органов гастродуоденальной зоны. В случаях опасности рецидива кровотечения, или невозможности остановить его прибегали к лапаротомии и резекции 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру, или иссечению язвы до здоровых тканей, лигированию сосудов и ушиванию полученного дефекта тканей.

Вторым этапом было лечение язвенной болезни в раннем послеоперационном периоде в хирургическом отделении, затем в гастроэнтерологическом. В связи с тем, что при язвенных кровотечениях опасно брать биопсию тканей для исследования на Нр и учитывая, что около 80% Российского населения поражено Нр, принципиальным считаем ex juvantibus терапию, направленную на эрадикацию Нр. При этом пользуемся Маастрихскими схемами лечения. Вместе с тем, для назначения антисекреторных препаратов используем исследование уропепсиногена в моче через каждые 3 часа в течении суток. Это даёт возможность проследить особенность секреторной функции желудка и назначать введение антисекреторных препаратов в оптимальное время суток и оптимальное количество раз.

Третий этап проводим после проведенного лечения. Выполняем ФГДС до БДС с контролем на Нр, полипозиционное рентгенологическое исследование на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, компьютерную рН-метрию с определением кислотопродукции, ощелачивающей функции антрального отдела, с исследованием реакции vagus на блокаторы. Исследуем моторику желудка и 12-перстной кишки, суточное мониторирование желудочной секреции, или суточное исследование уропепсиногена в моче через каждые 3 часа. Также исследуем состояние вегетативной нервной системы по Баевскому.

После всего этого определяем тактику лечения больного: лечение должно быть терапевтическим или хирургическим. Если хирургическим, то какой способ является оптимальным, в частности, органосохраняющим, или резекционным.

Результаты лечения. Первичная остановка кровотечения по нашей методике даёт 98,4% стабильной остановки кровотечения. Рецидивы кровотечения наступили у 1,6% больных. После лечения и комплексного обследования больных оказалось, что 85% больных могут успешно лечиться у терапевтов (в течение 5 лет без рецидивного течения). 15% показано оперативное лечение. У 8% из них показана селективная ваготомия, у 22% может выполняться резекция по Б-1 и у остальных - Б-2. Результаты оперативного лечения: у перенёсших селективную ваготомию хороших и отличных результатов - 100%, у перенесших оперативное пособие по Б-1 - 90%, у перенесших Б-2 - 82%.

Заключение. Таким образом, лечение больных с язвенными кровотечениями должно быть четырёхэтапным. Первый этап - спасение жизни больного, т.е. стабильная остановка кровотечения эндоскопическими методами или вынужденное оперативное лечение, которое должно заключаться только в иссечении язвы, в лигировании кровоточащего сосуда и в ушивании дефекта. Вторым этапом должно быть лечение язвенной болезни включающее эрадикационную терапию против Нр, антисекреторную терапию, стимуляторы регенерации и др.

Третий этап - комплексное функциональное исследование органов гастродуоденальной зоны.

Четвёртый этап - лечение согласно данным комплексного обследования больного.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru