Методики эндоскопического и медикаментозного гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

В.А. Кубышкин, Е.Д. Федоров, Д.Ю. Петров
Кафедра общей хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатория хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского государственного медицинского университета имени Н.И. Пирогова, г. Москва

Цель исследования - объективная оценка эффективности аргоноплазменной коагуляции в оперативной эндоскопии язвенных гастродуоденальных кровотечений, в том числе в сравнении с биполярной диатермокоагуляцией.

Материалы и методы. В соответствии с утвержденным протоколом проспективного рандомизированного научного исследования в программу были включены 50 пациентов с острыми ЯГДК. Все пациенты во время первичной неотложной ЭГДС на этапе принятия решения о методе эндоскопического гемостаза были разделены на две группы методом блоковой стратификационной рандомизации путем вскрытия запечатанных конвертов. В группы вошло по 25 пациентов: обе группы полностью сравнимы по основным исходным характеристикам. Пациенты с характеристиками F Не и F III в исследование не включались. ЛПК и БиДК выполняли через инструментальный канал операционного панэндоскопа EVIS IT-140 (Olympus. Япония) с использованием электроблока ICC-200 + АРС-300, торцевых и боковых зондов-аппликаторов для АПК (все - F.RBE. Германия), биполярного электрода Gold probe (Microvasive, США) со встроенной инъекционной иглой для БиДК. АПК производили при объемной скорости потока аргона 2 л/мин и электрической мощности 60 Вт. с расстояния 2-10 мм от поверхности объекта. 4-5 импульсами, продолжительностью несколько секунд каждый. После завершения эндоскопического гемостаза все пациенты с высоким риском рецидива ЯГДК получали антисекреторную терапию ИПП (лосек 160 мг/сут) под контролем 24-часовой рН-метрии. Пациенты с невысоким риском рецидива ЯГДК также получали антисекреторную терапию ИПП (лосск 40 мг/сут). Все пациенты получали антихеликобактерную терапию: амоксицилин 2 г/сут. кларитромицин 1 г/сут. в течение 7-10 дней. Динамические ЭГДС выполнялись всем пациентам на 2. 3 (только пациентам с высоким риском рецидива ЯГДК). 4. 7. 14 и 28-е сутки от первичного осмотра. В случае необходимости в ходе проведения динамических ЭГДС выполнялась профилактика рецидива кровотечения ранее использованным методом гемостаза.

Результаты. Возобновление кровотечения в процессе выполнения эндоскопического гемостаза наблюдалось у 3 (12%) пациентов из 25 в группе АПК и значительно чаще - у 7 (28%) пациентов из 25 в группе БиДК. Подтвердился хорошо известный эндоскопистам эффект «приваривания и отрыва» коагулированного участка при контактном способе термического гемостаза. АПК в изолированном виде была выполнена у 22 (88%) больных. БиДК - у 18 (72%): соответственно у 3 (12%) больных в группе АПК и у 7 (28%) больных в группе БиДК. в соответствии с протоколом научного исследования, потребовалось комбинированное использование коагуляционного и инъекционного метода (инъекция физиологического раствора с адреналином) эндоскопического гемостаза. Первичный эндоскопический гемостаз избранным методом был достигнут у всех 25 (100%) больных в группе АПК и у 24 (96%) больных в группе БиДК. У 1 (4%) пациента в группе БиДК остановить кровотечение биполярной диатермокоагуляцией. в том числе в комбинации с инъекцией адреналина, не удалось из-за крайне неудобного для прямого воздействия электродом расположения кровоточащей язвы гастроэнтероанастомоза. По результатам 24-часовой рН-метрии, которая выполнялась с момента завершения первого эндоскопического вмешательства и на протяжении трех первых суток всем пациентам с высоким риском рецидива кровотечения, в обеих группах среднесуточные показатели рН в желудке постоянно поддерживались на безопасном уровне - более 5 на фоне непрерывной внутривенной инфузии лосека в максимальной дозировке. Доля времени, при котором рН в желудке сохранял безопасные значения, составила 93.4% в первые сутки, 86,7% - во вторые и 90,3% - в течение третьих суток.

В ходе динамических ЭГДС дополнительный гемостаз первично использованным методом в связи с наличием обнаженных сосудов в дне язвы успешно выполнили у 4 (16%) больных в группе АПК и у 5 (20%) больных в группе БиДК. Рецидивов кровотечения не наблюдали ни в одном случае. Ни один пациент не был оперирован в неотложном порядке. Осложнений во время выполнения эндоскопических вмешательств и в ближайшие сроки после их завершения также не было. Летальный исход у одной (2%) пациентки наступил на 32-е сутки после поступления в результате легочно-сердечной недостаточности на фоне декомпенсации сопутствующей патологии.

Заключение. Анализ основных результатов продолжающегося проспективного рандомизированного исследования показывает. что сравниваемые методы эндоскопического гемостаза по основным показателям обладают равными и эффективными возможностями в отношении остановки и профилактики рецидивов ЯГДК. а также равной степенью безопасности, независимо от примененного метода первичного эндоскопического гемостаза. Важнейшим компонентом успеха неоперативного лечения ЯГДК является использование комплексного медикаментозного лечения с адекватной антисекреторной терапией ингибиторами протоновой помпы.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru