Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Патогенетические механизмы
возникновения эрозивно-язвенных гастродуоденальных
кровотечений у пациентов в критических состояниях
Л.Ф. Тверитнева, А.С. Ермолов, Г.В. Пахомова,
Т.Г. Спиридонова, С.В. Ефременко
Сочетание различных неотложных состояний с
гастродуоденальным кровотечением сопровождается высоким
уровнем летальности, составляющим, по данным литературы,
от 40 до 90%. Проведен анализ клинических и лабораторных
данных исследования у 50 пациентов с тяжелой
нейрохирургической патологией и 60 - с тяжелой ожоговой
травмой, осложненных развитием эрозивно-язвенного
гастродуоденального кровотечения.
Целью исследования было установление патогенетических
механизмов возникновения эрозивно-язвенных
гастродуоденальных кровотечений у данных пациентов.
Методы исследования включали клинические (изучение
характера основной патологии и осложнений, определение
степени тяжести пациентов по шкалам SAPS II, Франка,
Глазго), клинико-лабораторные (определение уровня
серотонина, гистамина, кортизола, системы ПОЛ и АОС в
сыворотке крови пациентов), метод внутрижелудочной
рН-метрии, методы инструментальной диагностики источников
кровотечения (ЭГДС).
Результаты. Клинические исследования у пациентов с
нейрохирургической патологией установили, что сроки
возникновения кровотечения у пациентов были различные,
вследствие чего пациенты были поделены на 2 группы: с
«ранними» кровотечениями - в первые 2 недели заболевания
(29 пациентов, первая группа) и с «поздними» - позже 2-х
недель (21 больной - вторая группа). В обеих группах
кровотечение возникло на фоне тяжелого состояния
пациентов, оцененного по шкале SAPS II в 49,7 баллов (среднегрупповой
показатель) в группе с «ранними» кровотечениями и 53,6
баллов в группе с «поздними». Этим показателям
соответствовал среднегрупповой прогнозируемый уровень
летальности 47% при «ранних» кровотечениях и 54% - при
«поздних». Подавляющее число пациентов в обеих группах
имели выраженные нарушения сознания: 79,3% больных первой
группы и 85,7% второй к моменту возникновения кровотечения
находились в состоянии сопора или комы, требующих
искусственной вентиляции легких. У 48% пациентов второй
группы кровотечение возникло на фоне тяжелых
гнойно-септических осложнений, в то время, как в первой их
доля составила 7%. Кроме того у 33% пациентов второй
группы имел место синдром полиорганной недостаточности.
Уровень инфекционных легочных осложнений также был
несколько выше у пациентов второй группы и составил 62%
(против 48% в первой группе). В генезе «ранних»
кровотечений большую роль играл факт наличия «язвенного
анамнеза» у 22% пациентов первой группы.
Клинико-лабораторные исследования установили у пациентов
обеих групп значительное повышение уровня кортизола крови,
метаболический эффект которого был повышен, и резкое
увеличение коэффициента кортизол/инсулин, что указывало на
значительное повышение катаболизма в тканях. Исследование
желудочной секреции выявило, что возникновение
эрозивно-язвенных поражений у больных с нейрохирургической
патологией происходило в 40% случаев на фоне повышенной
секреции, в 60% - на фоне слабокислой либо щелочной
реакции секрета, обусловленной парезом желудочно-кишечного
тракта, дуоденостазом и дуоденогастральным рефлюксом
желчи.
У пациентов с тяжелой ожоговой травмой сроки возникновения
кровотечения были также различными, в связи с чем они
также были поделены на 2 группы: с «ранними»
кровотечениями (39 больных - первая группа) и с «поздними»
(21 больной, вторая группа). Среднегрупповые показатели
тяжести состояния по шкале SAPS II составляли 48,8 и 44,2
баллов соответственно. Среднегрупповой показатель
прогнозируемой летальности соответствовал 44,2% в первой
группе, 36,3% во второй. При анализе степени тяжести
ожогового шока (по шкале Франка) было установлено, что в
первой группе II и III степень имели 81% пострадавших, во
второй группе - 44%. В генезе «ранних» кровотечений
большую роль играли такие осложнения ожогового шока, как
нефропатия (у 41% пострадавших), отек легких, мозга (у
54%), в то время, как у пациентов второй группы основную
роль играли септические осложнения (сепсис - у 20%,
менингит - у 8%, септический эндокардит - у 4%, нагноение
ран - у 24%). С одинаковой частотой (81% и 80%) в обеих
группах имели место инфекционные легочные осложнения.
Немаловажную роль в генезе эрозивно-язвенных кровотечений
как в ранние, так и в поздние сроки сыграло наличие
«язвенного анамнеза» у 24% первой и 20% пациентов второй
группы. Исследование кислотопродукции желудка установило
патогенетическую роль ацидопептического фактора в
ульцерогенезе у 87% больных первой группы и 58,3% второй
группы. В остальных случаях ульцерогенный эффект был
связан с воздействием на слизистую желчи вследствие
дуоденогастрального рефлюкса желчи, обусловленного
дуоденостазом и парезом кишечника. Лабораторные данные у
пострадавших с тяжелой ожоговой травмой в обеих группах
показали повышение уровня биогенных аминов (серотонина и
гистамина), кортизола, значительную активацию процессов
ПОЛ в сыворотке крови.
Заключение. Анализ патогенетических механизмов
возникновения эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела
желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением,
позволяет выработать программу их профилактики, способную
значительно улучшить результаты лечения пациентов с
нейрохирургической патологией и пострадавших с тяжелой
ожоговой травмой.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru