Применение препарата реамберин в комплексной терапии распространенного гнойного перитонита

К.м.н. В.А. Косинец, д.м.н., проф. М.Г. Сачек, д.м.н., проф. Г.Г. Кондратенко
Витебский государственный медицинский университет, Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Республика Беларусь

Проведено рандомизированное исследование комплексного лечения 138 больных с токсической стадией распространенного гнойного перитонита. Установлено, что при развитии гнойного воспаления брюшины значительно снижается электрическая активность тонкой кишки, происходит нарушение процессов свободнорадикального окисления. Применение реамберина в комплексном лечении больных распространенным перитонитом способствует восстановлению моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки к 3-м суткам послеоперационного периода, эффективной коррекции дисбаланса в системе свободнорадикального окисления. Включение реамберина в комплексную терапию гнойного перитонита позволило снизить летальность с 16,49 до 9,76%.
Ключевые слова: распространенный гнойный перитонит, парез, электрическая активность, кишечник, свободнорадикальное окисление, реамберин.

Reamberin in combined therapy of general peritonitis

V.A. Kosinets, M.G. Sachek, G.G. Kondratenko
Randomized studies of combined treatment of 138 patients with toxic phase of general peritonitis were accomplished. We demonstrated a significant decrease in electric activity of the intestine and alteration of free-radical processes in patients with generalized purulent peritonitis. Administration of reamberin which contains succinic acid promoted restoration of the intestine’s peristalsis to the 3rd day of postoperative period and effective correction of imbalance in free-radical processes system. Usage of reamberin in combined treatment of general peritonitis let lethality to be diminished from 16,49 to 9,76%.
Key words: acute peritonitis, paresis, electric activity, intestine, free-radical oxidation, reamberin.

Введение

Распространенный гнойный перитонит является одним из наиболее грозных осложнений в абдоминальной хирургии. Свидетельством этому служит сохраняющаяся высокая летальность, которая, по оценкам разных авторов, составляет от 14 до 83% [5, 8, 16, 18]. Ведущая роль в развитии и прогрессировании распространенного гнойного перитонита принадлежит энтеральной недостаточности, являющейся ключевым фактором эндогенной интоксикации, септических осложнений и полиорганной недостаточности — основных причин неблагоприятных исходов при лечении рассматриваемого патологического процесса [2, 3, 5, 8].

Возможной предпосылкой для восстановления функциональной активности кишечника является применение средств, способствующих нормализации внутриклеточного метаболизма, в частности процессов биологического окисления. В связи с этим большой интерес представляет изучение свойств янтарной кислоты — промежуточного соединения цикла Кребса и субстрата второго комплекса дыхательной цепи митохондрий. В условиях интоксикации и гипоксии окисление янтарной кислоты остается одним из немногих источников для синтеза АТФ [4, 9, 14].

Основным биологически активным компонентом лекарственного средства реамберин является янтарная кислота [4]. Ранее сообщалось о выраженном дезинтоксикационном эффекте, положительном влиянии на гемодинамику и биохимические показатели крови реамберина при лечении больных гнойным перитонитом [1, 17, 19]. Однако с целью восстановления моторной функции кишечника и устранения энтеральной недостаточности при распространенном гнойном перитоните препараты, содержащие янтарную кислоту, не применялись.

Материал и методы

Проведен анализ лечения 138 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненными распространенным гнойным перитонитом (токсическая стадия) [15]. Все обследованные были разделены на две группы. Контрольная группа — 97 пациентов, комплексное лечение которых проводилось по общепринятой схеме: промывание брюшной полости антисептиками, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, дренирование брюшной полости, антибактериальная терапия с учетом воздействия на микрофлору, инфузионно-трансфузионная терапия, стимуляция моторики кишечника с помощью метоклопрамида, убретида, гипертонической клизмы. Основная группа — 41 больной, в комплексное лечение которых был включен реамберин. Препарат вводился внутривенно капельно по 400—800 мл в сутки в зависимости от степени тяжести заболевания со скоростью не более 90 капель в минуту. Инфузионную терапию начинали сразу после завершения оперативного вмешательства в условиях отделения реанимации. Курс лечения составлял 5 дней. В контрольной группе в качестве плацебо вводился 0,9% физиологический раствор NaCl в том же объеме. За норму были приняты показатели у здоровых добровольцев-доноров (n=20).

Формирование контрольной и основной групп проводилось методом слепой рандомизации. Для оценки тяжести течения заболевания у больных определялся Мангеймский перитонеальный индекс [20]. Средний балл в контрольной группе составил 24,75±4,38, в основной — 24,10±3,99 (p=0,41). Двигательную активность различных отделов тонкой кишки исследовали методом периферической компьютерной электроэнтерографии с помощью гастроэнтеромонитора "Гастроскан-ГЭМ" (НПО "Исток-Система", Россия) [11]. Состояние свободнорадикальных процессов в сыворотке крови исследовали методом индуцированной биохемилюминесценции. Регистрировали максимальную интенсивность свечения (Imax, мВ), пропорциональную уровню перекисного окисления липидов (ПОЛ), светосумму (S, мВ·с) свечения, обратно пропорциональную антиоксидантной активности (АОА) и tgα2 (тангенс угла убывания сигнала после достижения максимальной интенсивности), характеризующий скорость снижения свободнорадикальных процессов [6]. Статистическую обработку данных проводили с использованием электронных пакетов анализа Statistica 6.0 и Excel [7, 12].

Результаты

При изучении функциональных свойств тонкой кишки у больных контрольной группы отмечалось значительное снижение электрической активности (Pi), составившей 0,074±0,029 для двенадцатиперстной кишки, 0,208±0,093 для тощей и 0,263±0,107 для подвздошной кишки, что достоверно отличалось от показателей нормы (0,195±0,037, 0,912±0,262 и 1,392±0,389 соответственно). Зарегистрировано уменьшение (p<0,0001) коэффициента ритмичности (Kritm) относительно нормы аналогичных отделов тонкой кишки — с 0,913±0,122 до 0,570±0,147, с 1,876±0,316 до 1,152±0,368 и с 2,617±0,457 до 1,205±0,317 соответственно. В последующие сутки в контрольной группе отмечалась положительная динамика восстановления электрической активности тонкой кишки. Однако на 5-е сутки ни один из показателей не достиг нормы и достоверно отличался от нее (рис. 1). Pi двенадцатиперстной кишки составил 0,127±0,027 (p<0,0001), тощей и подвздошной кишок — 0,379±0,152 (p<0,0001) и 0,555±0,216 (p<0,0001) соответственно, Kritm аналогичных отделов тонкой кишки — 0,650±0,090 (p<0,0001), 1,309±0,278 (p<0,0001) и 1,613±0,309 (p<0,0001) соответственно.

Рис. 1. Электрическая активность отделов желудочно-кишечного тракта больного З., 5-е сутки послеоперационного периода (контрольная группа)

В основной группе больных, в комплексное лечение которых был включен препарат реамберин, наблюдалось более интенсивное по сравнению с контрольной группой восстановление электрической активности тонкой кишки (табл. 1). Уже в 1-е сутки послеоперационного периода в основной группе статистически достоверно были выше значения Pi двенадцатиперстной кишки (0,136±0,044), тонкой (0,420±0,140) и подвздошной (0,511±0,190) кишок, отмечалось возрастание Kritm двенадцатиперстной кишки до 0,731±0,141 (p=0,003), тощей и подвздошной кишок — до 1,499±0,328 (p=0,007) и 1,500±0,299 (p=0,009) соответственно. На 3-и сутки показатели в основной группе приближались к норме, а на 5-е сутки не отличались от нее (рис. 2).

Рис. 2. Электрическая активность отделов желудочно-кишечного тракта больного К., 5-е сутки послеоперационного периода (основная группа)

В обеих исследуемых группах в 1-е сутки после операции отмечалось нарушение баланса процессов свободнорадикального окисления: интенсификация ПОЛ, снижение АОА и скорости элиминации свободных радикалов в сыворотке крови больных (табл. 2). Показатели Imax и S в контрольной группе увеличились по сравнению с нормой с 0,746±0,055 и 7,52±0,30 до 1,018±0,063 (p<0,0001) и 10,25±0,55 (p<0,0001) соответственно, tgα2 снизился с –0,163±0,016 до –0,227±0,022 (p<0,0001). В то же время в основной группе данные изменения были менее значительны, хотя и статистически достоверно отличались от нормы: Imax составил 0,914±0,052 (p<0,0001), S — 9,44±0,60 (p<0,0001) и tgα2 — –0,195±0,011 (p<0,0001).

В результате восстановления перистальтики кишечника на 3-и сутки послеоперационного периода в основной группе отмечалась тенденция к нормализации активности свободнорадикального окисления, о чем свидетельствовали достоверное снижение показателя Imax по сравнению с контрольной группой и возрастание tgα2. Интенсификация системы АОА у больных основной группы подтверждалась статистически значимым в отличие от контроля уменьшением светосуммы свечения (S).

Несмотря на проводимое комплексное лечение, уровень ПОЛ в контрольной группе на 5-е сутки послеоперационного периода оставался высоким и достоверно превышал норму. Показатели процессов липопероксидации основной группы на 5-е сутки после операции не отличались от нормальных и были статистически значимо ниже контрольных.

Применение в комплексном лечении больных распространенным гнойным перитонитом препарата реамберин позволило сократить пребывание пациентов в стационаре с 18,5 до 16 койко-дней и снизить летальность с 16,49 до 9,76%.

Таблица 1. Динамика электрической активности отделов тонкой кишки в послеоперационном периоде больных распространенным гнойным перитонитом

Примечание. Здесь и в табл. 2: p1 – статистически достоверно по сравнению с нормой; p2 – статистически достоверно по сравнению с контрольной группой через 1 сут после операции; p3 – статистически достоверно по сравнению с контрольной группой через 3 сут после операции; p4 – статистически достоверно по сравнению с контрольной группой через 5 сут после операции; p5 – статистически достоверно по сравнению с основной группой через 1 сут после операции; p6 – статистически достоверно по сравнению с основной группой через 3 сут после операции.

Таблица 2. Динамика показателей ПОЛ и АОА в сыворотке крови в послеоперационном периоде у больных с распространенным гнойным перитонитом

Таким образом, реамберин является мощным метаболическим средством, которое способствует восстановлению двигательной функции тонкой кишки на 3-и сутки послеоперационного периода, снижению интенсивности процессов свободнорадикального окисления у больных с распространенным гнойным перитонитом. Проведенные клинические исследования показали, что способ устранения энтеральной недостаточности при распространенном гнойном перитоните с помощью реамберина, содержащего янтарную кислоту, является высокоэффективным за счет нормализации перистальтики кишечника путем воздействия на биоэнергетические процессы, происходящие в мышечной оболочке тонкой кишки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алексеев С.А., Шахрай С.В. Вестник СПбМА 2004; 2: 122—124.

2. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Алексеев С.А. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение. Молодечно 2001; 265.

3. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М 2002; 237.

4. Инструкция по применению «Реамберин 1,5% для инфузий». Регистрационное удостоверение №99/363/2 от 08.07.99.

5. Косинец А.Н., Стручков Ю.В. Инфекция в хирургии: руководство. Витебск 2004; 510.

6. Кузьмина Е.И., Нелюбин А.С., Щенникова М.К. Межвузовский сборник. Биохимия и биофизика микроорганизмов. Горький 1983; 179—183.

7. Мюллер П., Нойман П., Шторм Р. Таблицы по математической статистике. М 1982; 278.

8. Нечаев Э.А., Курыгин А.А., Ханевич М.Д. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости. Ст-Петербург 1993; 238.

9. Оболенский С.В. Реамберин — новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний: метод. рекомендации. Ст-Петербург 2002; 23.

10. Островская М.С. Анест и реаниматол 1977; 4: 87—90.

11. Ступин В.А., Смирнова Г.О., Баглаенко М.В. и др. Лечащий врач 2005; 2: 60—62.

12. Плохинский Н.А. Биометрия. Новосибирск 1970; 364.

13. Сачек М.Г. Применение креатинфосфата в хирургии. Витебск 1998; 171.

14. Романцов М.Г., Сологуб Т.В., Коваленко А.Л. Реамберин 1,5% для инфузий — применение в клинической практике. Руководство для врачей. Ст-Петербург 2000; 158.

15. Савчук Б.Д. Перитонит. М 1979; 192.

16. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит. Практическое руководство. М 2006; 208.

17. Соколов Ю.А. Белорусский медицинский журнал 2006; 3: 17: 34— 37.

18. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. М 2000; 222.

19. Яковлев А.Ю. Вестн интенс тер 2007; 1: 91—94.

20. Linder M.M., Schafer G. Langenbecks Arch Chir (Suppl Kongressbd) 1991; 141—146.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru