Реамберин – эффективное средство устранения энтеральной недостаточности при распространенном гнойном перитоните

В.А. Косинец
Витебский государственный медицинский университет

Аннотация. Изучено влияние лекарственного средства, содержащего янтарную кислоту, Реамберин на электрическую активность тонкой кишки при распространенном гнойном перитоните. Эксперимент выполнен на 60 кроликах-самцах породы шиншилла. Установлено, что в результате развития распространенного гнойного перитонита значительно снижается электрическая активность тонкой кишки, связанная со снижением концентрации АТФ в ее мышечном слое. Применение препарата Реамберин у животных с распространенным гнойным перитонитом позволило значительно сохранить моторную функцию тонкой кишки в первые сутки послеоперационного периода по сравнению с группой животных, где препарат не применялся, а к пятым суткам – превзойти аналогичные показатели интактных животных. Данные исследования свидетельствуют о необходимости применения в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита препарата, содержащего янтарную кислоту, Реамберин с целью нормализации процессов биологического окисления и устранения энтеральной недостаточности.

Ключевые слова: распространенный гнойный перитонит, энтеральная недостаточность, парез, электрическая активность, АТФ.

Введение. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) является одной из наиболее сложных полифункциональных систем организма. Нарушение двигательной функции кишечника, а также расстройство ее координации лежат в основе или являются следствием многих патологических процессов.

Одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной абдоминальной хирургии является лечение распространенного гнойного перитонита [4, 5]. Ведущую роль в прогрессировании перитонита и возникновении его осложнений играет синдром энтеральной недостаточности (симптомокомплекс нарушений двигательной, секреторной и всасывательной функций тонкой кишки при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости), который развивается в 85-100% случаев [6, 8].

Ключевым патогенетическим звеном в развитии синдрома энтеральной недостаточности и основной причиной неблагоприятных исходов при распространенном гнойном перитоните является парез кишечника. Отсутствие перистальтики приводит к утрате колонизационной резистентности кишечника, транслокации патогенной и условно патогенной микрофлоры в несвойственные ей зоны обитания, бактеремии, развитию абдоминального сепсиса [6, 8, 13, 14].

Согласно современным представлениям, в основе стойкого пареза кишечника лежит патологический сдвиг метаболических реакций в условиях бактериальной интоксикации и гипоксии [3, 10].

В связи с этим возможной предпосылкой для восстановления функциональной целостности тонкой кишки является применение лекарственных средств, способствующих нормализации внутриклеточного метаболизма, и в частности – процесса биологического окисления. В литературе имеется ряд публикаций о применении препарата Реамберин при распространенном гнойном перитоните. Сообщается о выраженном дезинтоксикационном эффекте, положительном влиянии на гемодинамику, биохимические показатели крови [1, 11, 12]. Препарат представляет собой полиионный раствор для инфузий, в состав которого входят (в расчете на 1 литр): натрия хлорид – 6,00 г, калия хлорид – 0,3 г, магния хлорид – 0,12 г, N-(1-дезокси-D-глюцитол-1 ил)-N-метиламмония натрия сукцинат – 15,0 г. Он активирует аэробный гликолиз, антиоксидантную систему ферментов и тормозит процессы перекисного окисления липидов в ишемизированных органах, оказывая мембра-ностабилизирующее действие на клетки головного мозга, миокарда, печени и почек [2, 7, 9]. Однако с целью восстановления моторной функции кишечника при распространенном гнойном перитоните препараты, содержащие янтарную кислоту, не применялись.

Цель исследования. Изучить влияние биоэнергетических процессов в мышечном слое тонкой кишки на ее электрическую активность при распространенном гнойном перитоните, а также возможность устранения пареза тонкой кишки с помощью препарата, содержащего янтарную кислоту, Реамберин.

Материал и методы исследования. Эксперимент выполнен на 60 кроликах-самцах породы шиншилла, массой 2500-3000 г.

Животные были разделены на следующие группы: I группа – c 6-часовым распространенным гнойным перитонитом (n=5); II – с 6-часовым распространенным гнойным перитонитом через 1, 3, 5 суток после операции (n=25); III – с 6-часовом распространенным гнойным перитонитом через 1, 3, 5 суток после операции с применением препарата Реамберин (n=25). Контролем служили показатели 5 здоровых животных.

Животные содержались в виварии в соответствии с международными правилами GLP. Карантинный режим животных составлял не менее 14 дней. Для моделирования перитонита использовали микробную смесь, состоящую из равных количеств аэробов (E.coli штамм 0111 К 58 НИ С 130-53) и анаэробов (B.Fragilis штамм 323), полученных из Института стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича (Россия, г. Москва).

Микробную смесь вводили в брюшную полость животных стерильным шприцем с иглой диаметром 2,5 мм, которая была затуплена, чтобы предупредить перфорацию просвета полых органов. Шерсть в месте введения (средняя треть правой половины брюшной стенки) выбривали, кожу обрабатывали йодом, после чего вводили полимикробную взвесь на физиологическом растворе из расчета 6 млрд. микробных тел на 1 кг массы кролика. Количество микробных тел рассчитывали по стандарту мутности McFarland.

Морфологические изменения брюшины подтверждали наличие перитонита. Использованная нами модель по клиническому течению и лабораторно-морфологическим показателям приближалась к перитониту человека.

Во II и III группах животных после 6-часового перитонита под внутривенным нембуталовым наркозом (30 мг/ кг), плюс местная анестезия (50 мл 0,25% новокаина), выполняли лапаротомию, удаляли гнойно-геморрагический выпот, брюшную полость промывали 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата и 3% раствором H₂O₂ в соотношении 10:1.

После этого накладывали "кисетный" шов на стенку слепой кишки недалеко от впадения в нее тонкой кишки.

Выполняли цекотомию, в тонкую кишку проводили на расстояние 30-40 см перфорированную полихлорвиниловую трубку диаметром 3 мм, удаляли кишечное содержимое, проводили декомпрессию и промывание кишечника физиологическим раствором до светлых вод. Кисетный шов плотно затягивали вокруг трубки и завязывали.

Через прокол в передней брюшной стенке в 4-5 см справа от лапаротомной раны трубку выводили наружу. Кишку герметично подшивали вокруг трубки П-образными швами к париетальной брюшине. Лапаротомную рану послойно ушивали и фиксировали дренажную трубку к коже узловым капроновым швом-держалкой. Непосредственно после операции и через каждые 8 часов в течение первых суток проводили промывание тонкой кишки физиологическим раствором в объеме 40-60 мл на одну процедуру. Дренажную трубку удаляли из просвета тонкой кишки на 2 сутки после операции.

Животным III группы внутривенно 3 раза в сутки вводили препарат Реамберин (Научно-технологическая фармацевтическая фирма «Полисан», Россия) в количестве 1,9 мл на 1 кг массы животного соответственно (у человека препараты применяются в такой же дозировке). Животным II группы соответственно вводился физиологический раствор.

Вывод животных из эксперимента проводили: в I группе (с распространенным гнойным перитонитом) – через 6 часов после заражения, во II и III – через 24 часа (1 сутки), 72 часа (3 сутки) и 120 часов (5 сутки) после операции.

Моторно-эвакуаторную функцию тонкой кишки исследовали методом периферической электрогастроэнтерографии с помощью гастроэнтеромонитора "Гастроскан-ГЭМ" (НПО "Исток-Система", Россия). Сигнал регистрировали в 5 диапазонах частот, соответствующих отделам желудочно-кишечного тракта: двенадцатиперстная кишка – 0,18-0,25 Гц, тощая кишка – 0,13-0,18 Гц, подвздошная кишка – 0,07-0,13 Гц.

Электроды располагали на обезжиренных и покрытых электропроводной пастой (ПЭ-2) участках кожи: нейтральный электрод – на латеральной поверхности голени левой задней конечности, положительный – на латеральной поверхности голени правой передней конечности, отрицательный – на запястье левой задней конечности.

Таблица 1. Динамика электрической активности отделов тонкой кишки при экспериментальном гнойном перитоните без применения и с применением препарата Реамберин

Примечание:

p1 – статистически достоверно по сравнению с нормой;

p2 – статистически достоверно по сравнению с I группой;

p3 – статистически достоверно по сравнению со II группой через 1 сутки после операции;

p4 – статистически достоверно по сравнению со II группой через 3 суток после операции;

p5 – статистически достоверно по сравнению со II группой через 5 суток после операции;

p6 – статистически достоверно по сравнению с III группой через 1 сутки после операции;

p7 – статистически достоверно по сравнению с III группой через 3 суток после операции.

Таблица 2. Динамика концентрации АТФ в мышечном слое тонкой кишки при экспериментальном гнойном перитоните без применения и с применением препарата Реамберин

Примечание:

p1 – статистически достоверно по сравнению с нормой;

p2 – статистически достоверно по сравнению с I группой;

p3 – статистически достоверно по сравнению со II группой через 1 сутки после операции;

p4 – статистически достоверно по сравнению со II группой через 3 суток после операции;

p5 – статистически достоверно по сравнению со II группой через 5 суток после операции;

p6 – статистически достоверно по сравнению с III группой через 1 сутки после операции;

p7 – статистически достоверно по сравнению с III группой через 3 суток после операции.
 

Данные обрабатывали прилагаемым пакетом программ с использованием алгоритма быстрого преобразования Фурье и оценкой следующих показателей: электрическая активность (Pi) и коэффициент ритмичности (Kritm) отдела тонкой кишки.

Для проведения исследования использовали набор «Микролюм» фирмы «Люмтек» (Россия). Измерения проводили на биохемилюминометре БХЛ-06. Выделенный мышечный слой тонкой кишки помещали в буферный раствор (трисацетат, рН 7,8, 10 мМ сульфат магния), гомогенизировали в гомогенизаторе стекло-стекло и центрифугировали при 12 000 об/мин 10 минут. В измерительную кювету вносили 0,02 мл супернатанта и 0,2 мл АТФ-реагента. Задавали время измерения – 30 секунд. Регистрировали светосумму (S, мВ/сек) свечения.

Расчет концентрации АТФ (моль/л) проводили с помощью параметров коэффициента линейной регрессии. Калибровочную кривую строили по 5 точкам светосумм стандартных разведений АТФ-реагента.

Расчет концентрации АТФ (моль/л) производили по формуле:

АТФ (моль/г ткани) = (АТФ, х Vс) / m, где АТФ, - концентрация АТФ моль/л, V - объем супернатанта, л, m - масса навески, г.

Статистическую обработку данных проводили с помощью электронных пакетов анализа «STATISTICA 6.0» и «Excel» с применением t-критерия Стьюдента (уровень достоверности отличий средних значений р<0,05) и корреляционного анализа (при п=5, с надежностью 0,9 зависимость значима при г>0,687).

Результаты. В результате развития 6-часового распространенного гнойного перитонита достоверно были снижены показатели абсолютной мощности (РІ) и коэффициента ритмичности (Kritm) всех отделов тонкой кишки. РІ двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок был ниже нормы в 1,82, 1,44 и 2,23 раза соответственно (Табл. 1). Kritm аналогичных отделов тонкой кишки снизился в 1,37, 1,23 и 1,44 раза соответственно.

На 1-е сутки после операции у животных II группы отмечалось дальнейшее достоверное снижение показателей электрической активности отделов тонкой кишки по сравнению с животными I группы. На 3 и 5 сутки после операции в данной группе прослеживалась тенденция к восстановлению электрической активности тонкой кишки. Однако и на 5 сутки послеоперационного периода во II группе животных эти показатели не достигли нормы. РІ двенадцатиперстной кишки был равен 0,31 ±0,11 (р=0,0006), тощей и подвздошной кишок - 0,92±0,36 (р=0,014) и 1,77±0,32 (р=0,0006) соответственно. Kritm аналогичных отделов тонкой кишки составил 1,20±0,20 (р=0,001), 2,30±0,38 (р=0,019) и 3,09±0,28 (р=0,0002) соответственно.

Как видно из таблицы, в III группе животных, получавших препарат Реамберин, в динамике послеоперационного периода с первых суток отмечалось достовер ное интенсивное восстановление электрической активности всех отделов тонкой кишки, по сравнению со II группой. На 5 сутки послеоперационного периода показатели электрической активности тонкой кишки III группы животных превосходили аналогичные показатели интактных животных. РІ двенадцатиперстной кишки был равен 0,80±0,20 (р=0,048), тощей и подвздошной кишок - недостоверно на 1,99±0,37 и 5,39±1,27 соответственно. Kritm аналогичных отделов тонкой кишки составил 1,89±0,17 (р=0,047), 3,36±0,43 и 5,44±0,79 (р=0,018) соответственно.

Динамика концентрации АТФ представлена в таблице 2. Полученные данные свидетельствуют о значительном снижении содержания АТФ в мышечном слое стенки тонкой кишки при распространенном перитоните.

Как видно из таблицы, концентрация АТФ у животных I группы была статистически достоверно (Р<0,0001) в 4,2 раза ниже показателя нормы и составила 6,37x10~ 10±1,95х10-10 моль/г ткани.

На 1-е сутки после операции у животных II группы отмечалось недостоверное (р>0,05) снижение концентрации АТФ по сравнению с I группой. Несмотря на последующую положительную динамику, на 5-е сутки после операции уровень АТФ у животных II группы был достоверно (р=0,018) на 35,68% ниже показателя нормы и составил 1,72х10-9±5,67х10"10 моль/г ткани.

У животных III группы на фоне применения препарата Реамберин во все сроки послеоперационного периода концентрация АТФ в мышечном слое стенки тонкой кишки была достоверно выше, чем у животных II группы, где препарат не применялся.

Таблица 3. Парная корреляционная зависимость между концентрацией АТФ в мышечном слое тонкой кишки и показателями электрической активности отделов тонкой кишки при экспериментальном распространенном гнойном перитоните

Примечание: * – при n=5, с надежностью 0,9 зависимость значима при r>0,687.

Учитывая возможное влияние биоэнергетических процессов в мышечном слое тонкой кишки на ее двигательную функцию, нами изучена зависимость между концентрацией АТФ в мышечном слое тонкой кишки и электрической активностью последней при экспериментальном распространенном гнойном перитоните.

Корреляционный анализ между уровнем АТФ и показателями электрической активности отделов тонкой кишки представлен в таблице 3.

Как видно из таблицы, при 6-часовом распространенном гнойном перитоните низкая концентрация АТФ в мышечном слое тонкой кишки коррелировала с низкими показателями Pi тощей кишки (r=0,87) и Kritm тощей и подвздошной кишок (r=0,76, r=0,71 соответственно).

На 1-е сутки послеоперационного периода дальнейшее снижение концентрации АТФ во II группе животных коррелировало с низким уровнем Pi двенадцатиперстной кишки (r=0,71). На 3-и сутки отмечалась корреляционная связь АТФ с Kritm тощей кишки (r=0,81). Увеличение концентрации АТФ к 5 суткам послеоперационного периода коррелировало с Pi тощей и подвздошной кишок (r=0,82, r=0,79 соответственно), а также Kritm тощей кишки (r=0,75).

На 1-е сутки послеоперационного периода в III группе животных установлена коррелятивная связь между увеличением уровней АТФ и Pi двенадцатиперстной, тощей кишок (r=0,90, r=0,71 соответственно), Kritm тощей кишки (r=0,76). На 3-и сутки отмечалась корреляционная связь АТФ с Pi тощей кишки (r=0,75) и Kritm тощей и подвздошной кишок (r=0,76, r=0,85 соответственно). На 5 сутки послеоперационного периода высокий уровень АТФ коррелировал с высокими показателями Pi двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок (r=0,87, r=0,84, r=0,85 соответственно) и Kritm двенадцатиперстной и подвздошной кишок (r=0,86, r=0,74 соответственно).

На фоне применения препарата отмечалась положительная динамика клинического течения заболевания. Животные были более активными по сравнению со II группой, где препарат не применялся. Со вторых суток они принимали пищу. На 5 сутки послеоперационного периода их состояние ничем не отличалось от интактных животных.

В группе животных без Реамберина на 1-е сутки погибли 4 животных, на 3-и сутки – 2, на 5-е сутки –1. Всего – 7 животных. В группе животных с Реамберином на 1-е сутки погибли 3 животных, на 3-и сутки –1. Всего – 4 животных.

Заключение. Проведенные нами исследования показали, что одной из причин развития пареза тонкой кишки при распространенном гнойном перитоните является нарушение процесса окислительного фосфорилирования в мышечном слое тонкой кишки.

Применение препарата Реамберин у животных с распространенным гнойным перитонитом позволило значительно сохранить электрическую активность тонкой кишки в 1-е сутки послеоперационного периода, по сравнению с группой животных, где препарат не применялся, а к 5-м суткам – превзойти аналогичные показатели интактных животных.

Препарат, содержащий янтарную кислоту, Реамберин является высокоэффективным средством восстановления двигательной функции тонкой кишки и устранения энтеральной недостаточности при распространенном гнойном перитоните.

Данные исследования свидетельствуют о необходимости применения в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита препарата Реамберин с целью нормализации процессов биологического окисления и устранения энтеральной недостаточности.

Работа выполнена при поддержке Белорусского республиканского фонда фундаментальных исследований (грант Б08М-021).

Литература

1. Алексеев С.А., Шахрай С.В. // Вестник СПб МА им. И.И. Мечникова. – 2004. – №2. – С. 122-124.

2. Афанасьев, В.В. Клиническая фармакология реамберина / В. В. Афанасьев. – СПб., 2005. – 44 с.

3. Гаин, Ю.М. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение / Ю.М. Гаин, С.И. Леонович, С.А. Алексеев. – Молодечно, 2001. – С. 265.

4. Гостищев, В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко. – М.: Гэотар-мед, 2002. – 240 с.

5. Косинец, А.Н. Инфекция в хирургии: руководство / А.Н. Косинец, Ю.В. Стручков. – Витебск, 2004. – 510 с.

6. Македонская Т.П. и др. // Хирургия. – 2004. – № 10. – С. 31-33.

7. Оболенский, С.В. Реамберин – новое средство для ин-фузионной терапии в практике медицины критических состояний: метод. реком. / С.В. Оболенский. – СПб., 2002. – 23 с.

8. Попова, Т.С. Синдром кишечной недостаточности в хирургии / Т.С. Попова, Т.Ш. Томазашвили, А.Е. Шестопалов. – М.: Медицина, 1991. – 240 с.

9. Романцов, М.Г. Реамберин 1,5% для инфузий – применение в клинической практике: руководство для врачей / М.Г. Романцов, Т.В. Сологуб, А.Л. Коваленко. – СПб.: Изд-во СП Ми-нимакс, 2000. – 158 с.

10. Cавельев В.С., Гельфанд Б.Р. // Вестник хирургии. – 1987. – №8. – С. 3-10.

11. Соколов Ю.А. // Белорусский медицинский журнал. – 2006. – Т.17, №3. – С. 34-37.

12. Яковлев А.Ю. // Вестник интенсивной терапии. – 2007. – №1. – С. 91-94.

13. Bounous G. // Surgery. – 1990. - Vol. 107, № 1. – P . 118-119.

14. Castancio A.M., Bounous G., Balzola F . // Riv. Ital. Nutr. Parenterale enterale. – 1990. - Vol. 8, № 1. – P. 1-5.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru