Профилактика и лечение заболеваний, обусловленных дефицитом йода 

На сегодняшний день более 2 млрд жителей Земли продолжают испытывать дефицит йода. Это означает, что 30% популяции рискует заболеть йододефицитными заболеваниями (ЙДЗ). Согласно современным представлениям этот термин объединяет широкий спектр состояний, обусловленных йодной недостаточностью: от простого увеличения щитовидной железы — эндемического зоба до тяжелых расстройств умственного и физического развития — эндемического кретинизма. О профилактике и лечении заболеваний, вызванных недостатком йода, рассказывает главный научный сотрудник Эндокринологического центра РАМН, докт. мед. наук Наталья Юрьевна СВИРИДЕНКО.

Рис. 1 ПОКАЗАТЕЛЬ МЕДИАНЫ КОНЦЕНТРАЦИИ ЙОДА В МОЧЕ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ РФ в 1993 - 1999 гг., мкг/л

Рис. 2 ДИНАМИКА МЕДИАНЫ КОНЦЕНТРАЦИИ ЙОДА В МОЧЕ У ДЕТЕЙ 10 -11 ЛЕТ  на фоне приема 100 мкг калия йодида, мкг/л

Рис. 3 ЧАСТОТА СЛУЧАЕВ УВЕЛИЧЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ 10 - 11 ЛЕТ до и через 6 месяцев после приема 100 мкг калия йодида, % 

Проблема зоба и кретинизма волнует умы людей на протяжении всей истории человечества. Не зная природы этого недуга, общество давно научилось бороться с ним, употребляя с пищей морские водоросли и жженые губки. Существование связи между йодом и зобом установили после того, как в 1813 г. французский ученый Куртуазе выделил йод из золы морских водорослей. В 1820 г. швейцарец Коиндет впервые рекомендовал препараты йода для лечения зоба. В 1846 г. была выдвинута теория, что причиной зоба является недостаток йода, получившая экспериментальное подтверждение в 1896 г., когда Бауманн открыл наличие йода в ткани щитовидной железы (ЩЖ).

Биологическое значение йода. В организме здорового человека содержится около 15-20 мг йода, из которых 70-80% находится в ЩЖ. Биологическое значение йода заключается в том, что он является субстратом для синтеза гормонов ЩЖ. Суточная потребность в йоде составляет 100-200 мкг. В организм йод попадает в виде неорганических соединений или в органической форме. В желудочно-кишечном тракте органический “носитель” йода гидролизуется, и йод, связанный с аминокислотами (тирозином, гистидином и др.), поступает в кровь. Йод избирательно накапливается в ЩЖ, где проходит сложный путь превращений, и становится составной частью тиреоидных гормонов. При достаточном поступлении йода ЩЖ секретирует 90-110 мкг тироксина (Т4) и 5-10 мкг трийодтиронина (Т3). Активный транспорт неорганического йода в ЩЖ происходит при участии йодид/натриевого симпортера и АТФ и регулируется потребностью организма в йоде. Выведение йода из организма осуществляется через почки (80-90%) и с калом (10-15%).

Если поступление йода в организм ограничено, нормальная секреция тиреоидных гормонов может быть достигнута только в результате перестройки функции щитовидной железы. На первом этапе увеличивается поглощение йода щитовидной железой, в результате уменьшается выделение йода с мочой. Концентрация йода в моче — главный критерий йодного дефицита. Далее происходит изменение внутритиреоидного метаболизма йода — организм более экономно расходует йод, образовавшийся в процессе разрушения тиреоидных гормонов, используя его повторно. Свободные атомы йода направляются для синтеза трийодтиронина, биологическая активность которого в 3-5 раз выше, чем тироксина. Чтобы захватить больше йода, щитовидная железа увеличивается в размерах — за счет гиперплазии (количества) и гипертрофии (объема) тиреоидных клеток. Таким образом, формируется эндемический зоб, который является предрасполагающим фактором для развития многих заболеваний щитовидной железы, в т.ч. узловых образований и рака.

Последствия йодного дефицита. Эпидемиологические исследования, проведенные в последнее десятилетие, показали значительную распространенность патологии ЩЖ в Российской Федерации. Около 30% населения нашей страны страдает различными формами тиреоидных расстройств. Масштабы заболеваемости прежде всего связаны с йодной недостаточностью, основными проявлениями которой являются эндемический зоб (диффузный, узловой), явные и субклинические формы гипотиреоза, функциональная автономия ЩЖ. Автономию можно определить как функционирование фолликулярных клеток ЩЖ в отсутствие нормального физиологического стимулятора — тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). В здоровом организме главным стимулятором синтеза и секреции тиреоидных гормонов является ТТГ. Регуляция секреции ТТГ осуществляется посредством механизма отрицательной обратной связи и тесно связана с уровнем Т₄ и Т₃ в крови. Чем ниже уровень тиреоидных гормонов в крови, тем выше уровень ТТГ, и наоборот. Этот механизм позволяет удерживать уровень тиреоидных гормонов в сыворотке в довольно узких пределах. При функциональной автономии клетки ЩЖ выходят из-под контроля гипофиза и синтезируют гормоны в избыточном количестве. Клиническим проявлением автономии является тиреотоксикоз. Парадоксально, но в районах с недостаточным потреблением йода частота автономных образований в ЩЖ значительно выше, чем в тех, где проводится йодная профилактика.

Каким образом формируется функциональная автономия щитовидной железы? В условиях йодного дефицита тиреоидная клетка под действием ТТГ и внутриклеточных ростовых факторов начинает расти и размножаться, что приводит к формированию зоба (диффузного увеличения ЩЖ). В зобноизмененной ЩЖ наиболее активно пролиферирующие группы клеток или фолликулов образуют отличные от окружающей ткани участки, или узлы. Узел редко бывает один. Как правило, их много, а локализуются они в разных сегментах ЩЖ. Узлы небольших размеров, без функциональных нарушений, с небольшой скоростью роста не оказывают отрицательного влияния на организм и не являются показанием к оперативному лечению или назначению тиреоидных гормонов. В этой ситуации пациентам рекомендуют лишь прием препаратов йода (калия йодида) в физиологических количествах (100-150 мкг в день) и наблюдение. Однако в ряде случаев в результате соматических мутаций часть узлов приобретает способность функционировать автономно, т.е. независимо от ТТГ. Процесс развития функциональной автономии длится годами. Даже при ускоренной пролиферации тиреоидной клетки медленное их деление (одно деление за 8 лет) приводит к клиническим проявлениям функциональной автономии, в основном у лиц старшей возрастной группы (после 45 лет). Напротив, диффузные формы зоба чаще встречаются у детей и подростков и лиц детородного возраста.

Функциональная автономия может ничем себя клинически не проявлять. У таких больных уровни тиреоидных гормонов остаются в пределах нормы, но при сцинтиграфии щитовидной железы выявляются участки, активно поглощающие изотопы 131I или Tc99m (“горячие” узлы). Такая автономия называется компенсированной. Развитию явного тиреотоксикоза при узловом и многоузловом зобе может предшествовать длительный период субклинического тиреотоксикоза, который определяется как сниженный уровень ТТГ при нормальных показателях Т₃ и Т₄. Декомпенсированная функциональная автономия в клинической практике будет проявляться как узловой, многоузловой токсический зоб. В ряде случаев автономия может носить диффузный характер, за счет диссеминации автономно функционирующих участков по всей щитовидной железе.

Развитие функциональной автономии, преимущественно у лиц пожилого возраста, определяет клинические особенности данного заболевания. Обычные симптомы тиреотоксикоза, такие, как зоб, пучеглазие, тахикардия, похудание, потливость, тремор рук и тела, повышенная возбудимость, могут быть выражены незначительно или вовсе отсутствовать. В клинической картине, как правило, преобладают сердечно-сосудистые и психические расстройства: апатия, депрессия, отсутствие аппетита, слабость, сердцебиение, нарушения сердечного ритма, симптомы недостаточности кровообращения. Дополнительный прием йода лицами с функциональной автономией, даже в физиологических количествах, может привести к его накоплению в автономно функционирующих узлах и развитию или утяжелению имеющихся симптомов тиреотоксикоза. Ранняя йодная профилактика предупреждает развитие функциональной автономии ЩЖ и тиреотоксических форм зоба в дальнейшем. В этой связи функциональную автономию щитовидной железы в настоящее время рассматривают как одно из проявлений йодного дефицита.

Если дефицит йода не восполнять, то со временем функциональная активность щитовидной железы снижается, уровень тиреоидных гормонов в крови падает, скорость обмена веществ замедляется, т.е. развивается гипотиреоз. У плода и новорожденного недостаток тиреоидных гормонов приводит к более серьезным последствиям — нарушению развития центральной нервной системы и формированию умственной отсталости. Степень умственной отсталости варьирует от легкой (субклинической) до явного кретинизма.

Исследования, проведенные De-lange и Glinoer в Бельгии, показали, что даже умеренное снижение поступления йода (50-75 мкг в сутки при норме не менее 150 мкг) у беременных женщин приводит к снижению концентрации свободного тироксина в крови и увеличению секреции ТТГ. Гипотиреоз у матери, до того как начнет функционировать собственная щитовидная железа плода (первые 12 недель), негативно влияет на процессы эмбриогенеза и развитие ЦНС. От дефицита йода страдает не только мозг ребенка, но и его слух, зрительная память и речь. Дети растут умственно и физически отсталыми. Лица, испытывающие дефицит йода, хуже учатся, способны выполнять менее квалифицированную работу, их труд менее производителен. Исследования, проведенные в Китае, показали, что средние показатели умственного развития в йододефицитных регионах на 10-15% ниже, чем в йодобеспеченных.

Недостаточность йода влияет и на рождаемость, и на жизнеспособность потомства. В йододефицитных районах у женщин нарушается репродуктивная функция, увеличивается количество выкидышей и мертворожденных, повышается перинатальная и детская смертность.

Проблема йодного дефицита в Российской Федерации. В России не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний. Во всех обследованных к настоящему времени регионах страны, от центральных областей до Сахалина, у населения имеется дефицит йода в питании. Основной показатель тяжести йодного дефицита — медиана концентрации йода в моче — не превышает 100 мкг/л (рис. 1). Район считается свободным от йодного дефицита, если показатель медианы превышает 100 мкг/л. Йодный дефицит наиболее выражен у сельских жителей и малообеспеченных групп населения. В последние годы он усилился в силу значительных изменений в характере питания населения: в частности, в 3-4 раза снизилось потребление морской рыбы и морепродуктов, богатых йодом. Крайне неблагоприятную роль сыграло и то, что в течение последних 20 лет йодная профилактика в России практически не проводилась.

В настоящее время проблема ликвидации йодного дефицита признана актуальной и социально значимой для Российской Федерации. Об этом свидетельствует ряд приказов и постановлений Правительства и Минздрава РФ (Постановление Правительства РФ № 1119 от 05.10.99 “О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода”, приказ министра здравоохранения и постановление главного государственного санитарного врача Российской Федерации по реализации данного постановления).

Профилактика йодного дефицита. Йодный дефицит нельзя ликвидировать раз и навсегда. Причина его возникновения связана с неустранимой природной недостаточностью йода, ведущей к дефициту этого микроэлемента в продуктах питания. Как показали исследования, проведенные еще в 40-50-х годах учеными-геохимиками, почти вся территория бывшего СССР представляет “биогеохимическую провинцию” с дефицитом йода в почве и воде. Исследуя содержание йода в пище, при котором не происходит развития зоба, ВОЗ установила нормативы его потребления (2001 г.):

• 90 мкг для детей младшего возраста (от 0 до 6 лет);

• 120 мкг для детей школьного возраста (от 6 до 12 лет);

• 150 мкг для взрослых (от 12 лет и старше);

• 200 мкг для беременных и кормящих женщин.

Согласно ранее опубликованным данным, фактическое среднее потребление йода населением России составляет 40-80 мкг в день. Это означает, что ежедневно средний житель РФ должен дополнительно получать 100-150 мкг йода.

Суточная потребность в йоде зависит от возраста, от физиологических нагрузок (беременность, грудное вскармливание), от воздействия окружающей среды. Мы выделяем специальные группы повышенного риска по развитию ЙДЗ — это дети, подростки, беременные и кормящие женщины, лица детородного возраста. У них в силу физиологических процессов потребность в йоде значительно возрастает, и они нуждаются в обязательном регулярном потреблении данного микроэлемента. В группах риска мы рекомендуем проводить групповую и индивидуальную йодную профилактику с использованием лекарственных препаратов, содержащих фиксированную, физиологическую дозу йода. Это препарат йодистого калия “Калия йодид 200 Берлин-Хеми” фирмы “Берлин-Хеми”, который создан не только для лечения, но и для профилактики ЙДЗ и уже более 50 лет широко используется в мировой практике. Следует подчеркнуть, что профилактическая доза йода от лечебной не отличается. Подросток, например, должен принимать 100 мкг йода независимо от того, есть у него зоб или нет; то же самое касается беременных и кормящих матерей, которые должны дополнительно принимать 200 мкг йода независимо от размеров щитовидной железы.

Дозы йода, рекомендуемые для проведения йодной профилактики:

• для детей до 12 лет 50—100 мкг йода в день;

• для подростков и взрослых 100—150 мкг йода в день;

• при беременности и во время кормления грудью 200 мкг йода в день.

Опыт использования калия йодида для профилактики и лечения эндемического зоба в районах с легкой и умеренной йодной недостаточностью.

Прием 100 мкг “Калия йодида 200 Берлин-Хеми” нормализует показатели йодного обмена у детей школьного возраста, проживающих в районах с умеренным и легким дефицитом йода, в течение всего периода его введения, не вызывая побочных эффектов. Регулярность приема препарата сказывается на показателях концентрации йода в моче. Ежедневное восполнение дефицита йода полностью ликвидирует йодную недостаточность (рис. 2), прерывистый путь введения препарата повышает концентрацию йода в моче, но медиана ренальной экскреции йода остается в диапазоне легкой степени йодной недостаточности (от 50 до 100 мкг/л). Через 6 месяцев после начала приема препарата отмечается снижение частоты увеличения щитовидной железы примерно в 2 раза (рис. 3), а также уменьшение объема щитовидной железы у большинства школьников, причем величина, на которую уменьшается тиреоидный объем, выше у детей с исходно большими размерами щитовидной железы.

Между профилактикой и лечением эндемического зоба, возникающего на фоне йодного дефицита, не существует принципиальных различий. В районах, где уровень потребления йода остается ниже рекомендованной нормы, лечение эндемического зоба прежде всего должно быть направлено на ликвидацию йодной недостаточности как основной причины заболевания.

Результаты наших исследований показали, что прием 150 мкг “Калия йодида 200 Берлин-Хеми” для лечения диффузного нетоксического зоба у детей, проживающих в районах с умеренным йодным дефицитом, приводит к уменьшению объема ЩЖ на 18% от исходного через 6 месяцев после начала приема препарата и нормализует почечную экскрецию йода. В йододефицитных районах назначение йодсодержащих препаратов следует считать предпочтительным методом лечения диффузного нетоксического зоба.

Заключение. Проблема йодной недостаточности создает серьезную угрозу здоровью около 100 млн россиян, особенно детей и подростков. Ликвидация йодной недостаточности могла бы стать достижением, превосходящим по важности даже искоренение оспы — считают специалисты ВОЗ и Международного комитета по контролю ЙДЗ. Препарат “Калия йодид 200 Берлин-Хеми” является препаратом выбора для проведения групповой и индивидуальной йодной профилактики и лечения эндемического зоба. Как сообщает компания “Берлин-Хеми/Группа Менарини”, в настоящее время препарат прошел процедуру перерегистрации в МЗ РФ и получил новое название — “Йодомарин® 200” и новую упаковку. Кроме того, компания предлагает и новую форму препарата — “Йодомарин® 100”, содержащую в 1 таблетке 100 мкг йода, что, безусловно, очень удобно для проведения групповой и индивидуальной профилактики йододефицитных заболеваний у детей и подростков. Йодный дефицит и его последствия наносят значительный экономический ущерб стране, если подсчитать стоимость лечения больных и содержание учреждений, потери трудоспособности и т.д. Все эти затраты во много раз превышают расходы на проведение йодной профилактики. В заключение можно процитировать слова пионера йодной профилактики D. Marine (1923 г.): “один миллиграмм профилактики стоит больше тысячи миллиграммов лечения”.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник