Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Профилактика инсульта и системной тромбоэмболии
Вопросы профилактики ишемического инсульта, в частности возможности новой антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий, обсуждались в рамках научного симпозиума «Инновационное решение в профилактике кардиоэмболического инсульта сегодня – классика завтра!»
В последние годы во всем мире отмечается катастрофический рост количества
сосудистых заболеваний, приводящих к смерти пациента. В России инсульт как
причина смерти занимает второе место после инфаркта миокарда. По данным
пятилетнего Национального регистра инсульта, проводимого Национальной
Ассоциацией по борьбе с инсультом в 45 регионах Российской Федерации (Гусев
Е.И., Скворцова В.И. и др.), заболеваемость инсультом в России в 2001-2003 гг.
составляла 3,36 на 1000 населения в год, то есть, более 480 тыс. случаев в год.
Среди пациентов трудоспособного возраста (от 25 до 64 лет) из каждой сотни
заболевших 30 человек погибают в течение первого месяца, а к концу первого года
– каждый второй. Данные Национального регистра инсульта показали, что каждый
третий пациент, перенесший инсульт, нуждается в посторонней помощи по уходу, а
каждый пятый не может самостоятельно ходить. Инсульт накладывает особые
обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим
бременем на общество. Лишь один из пяти выживших после инсульта пациентов
восстанавливает свое здоровье и возвращается к нормальной жизни.
В Нижегородской области в 2009 году в стационары города поступило 11599
больных с мозговым инсультом: транзиторной ишемической атакой – 2388,
ишемическим инсультом –2369, геморрагическим инсультом – 1503 (из них
субарахноидальное кровоизлияние – 338, внутримозговое кровоизлияние – 1165),
неуточненный инсульт – 2369 больных. У пациентов с геморрагическим инсультом
оперативные вмешательства выполняются в единичных случаях. Реконструктивные
операции на брахиоцефальных артериях проведены в 2009 году лишь у 47 больных.
Оперативные вмешательства с использованием эндоваскулярных технологий охватывают
не более 10-12% больных, которым они показаны. Летальность при мозговом инсульте
составила 20,9%, досуточная – 7,5%. В период терапевтического окна в первые 3-6
часов в стационары поступало 9,9% больных; в первые 6-12 часов – 16,9%, в первые
12-24 часа – 19% больных, т.е. в целом в течение первых суток после инсульта в
стационары поступало всего 45,8% пациентов. Таким образом, показатели
заболеваемости инсультом и летальности в Нижегородской области несколько выше,
чем средние по Российской Федерации.
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным из устойчивых
нарушений сердечного ритма, которым страдают 1 – 2% населения Земли, то есть в
России, как минимум, 1,5 миллиона пациентов. По сравнению с людьми без ФП они
имеют в 5 раз более высокий риск развития инсульта, и примерно треть из них
перенесет инсульт в будущем. Нерегулярное сердцебиение у пациентов с ФП приводит
к повышению риска образования тромбов в полости предсердий. Сформировавшийся
тромб способен попадать с током крови в головной мозг и приводить к инсульту.
До сих пор для профилактики инсульта у пациентов с ФП было рекомендовано лечение
антикоагулянтами или ацетилсалициловой кислотой. Однако существующие
антикоагулянты (антагонисты витамина К, АВК) эффективны при условии строгого
соблюдения правил приема. Назначение ацетилсалициловой кислоты пациентам с ФП
для профилактики инсульта обосновано только при наличии противопоказаний к
применению антикоагулянтов и при низком риске инсульта.
Ограничения существующих методов профилактики привели к разработке
альтернативных лекарственных препаратов, которые смогут обеспечить благоприятное
соотношение пользы, риска и удобство применения. В ходе международного двойного
слепого клинического исследования III фазы ROCKET AF были получены данные о
клиническом преимуществе инновационного перорального антикоагулянта
ривароксабана перед традиционной терапией. Было доказано, что ривароксабан
характеризуется быстрым началом действия, высокой биодоступностью и устойчивым,
предсказуемым дозозависимым антикоагулянтным эффектом, не требует мониторинга
параметров коагуляции и ограничений в диете, проявляет минимальное
взаимодействие с лекарственными препаратами.
Ривароксабан уже используется в России с 2010 года по показанию «профилактика
тромбоэмболий после больших ортопедических операций на нижних конечностях».
Новые данные послужили основанием для регистрации ривароксабана в дозировке 15 и
20 мг как средства профилактики инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с
фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения. Препарат доступен пациентам
и медицинским специалистам в России с июля 2012 года и включен в перечень ЖВНЛП
РФ на 2012 год.
В своем выступлении Геннадий Ефимович Гендлин, профессор кафедры госпитальной
терапии №2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских
наук, лауреат премии Правительства Российской Федерации сказал: «Идеальным
антикоагулянтом для длительного применения должен стать препарат, применяемый
внутрь, с предсказуемой фармакокинетикой, широким терапевтическим окном,
предоставляющий возможность его применения в фиксированной дозировке, не
требующий мониторинга свертывания крови при длительном применении, не
взаимодействующий с другими препаратами и продуктами питания. Широко
используемые в настоящее время с этой целью непрямые антикоагулянты не
соответствуют этим требованиям. Важным отрицательным свойством этой группы
препаратов является то, что они воздействуют не на один, а на несколько факторов
свертывания: VII, X, IX и II. Поэтому при их назначении имеются трудности с
подбором дозы и мониторированием свертывающей системы; их эффективность в
значительной мере зависит от параллельно принимаемых препаратов и продуктов
питания и т.д. В этой связи постоянно имеется необходимость разработки новых
антикоагулянтов, способных воздействовать только на один фактор свертывающей
системы. Таким препаратом является ривароксабан, действующий только на X фактор
свертывающей системы. Высокая селективность этого антикоагулянта позволяет
ожидать от него возможности применения в стандартной дозировке, простоты
контроля, предсказуемости и эффективного безопасного результата, что
подтверждается во многих проведенных и проводимых в настоящее время масштабных
исследованиях препарата».
«Необходимо отметить, что среди причин кардиоэмболического инсульта,
занимающего 20–30% в общей структуре ишемического инсульта, наиболее частой
является неклапанная ФП (20%). Для инсульта, возникшего на фоне ФП, характерно
более тяжелое течение и более высокая инвалидизация. Частота ишемического
инсульта не зависит от вида ФП, поэтому все пациенты нуждаются в постоянной
антикоагулянтной терапии. Результаты проведенных исследований показали, что
применение варфарина снижает риск развития инсульта на 61–67%, но его
использование в клинической практике ограничено многочисленными
противопоказаниями, необходимостью подбора дозы и амбулаторного мониторинга,
индивидуальной непереносимостью, узким терапевтическим диапазоном и
взаимодействием с широким спектром пищевых продуктов и лекарственных препаратов.
В связи с этим в арсенале современной антикоагулянтной терапии пациентов с ФП
появился новый препарат – высокоселективный прямой ингибитор фактора Ха (ривароксабан).
Эффективность и безопасность ривароксабана в фиксированных дозах 20 мг или 15 мг
1 раз в сутки в сравнении с варфарином была доказана в крупномасштабном
исследовании ROKET AF.
Неоспоримыми преимуществами ривароксабана являются простота применения,
широкое терапевтическое окно, фиксированные дозы, отсутствие необходимости
регулярного контроля свертываемости крови, минимальное количество лекарственных
взаимодействий и исключительное действие только на один фактор свертываемости.
Таким образом, мы имеем возможность проведения эффективной, безопасной и удобной
терапии для профилактики инсульта у пациентов с ФП. Наши пациенты говорят, что
лучше перенести два инфаркта, чем один инсульт. И если мы с вами имеем
возможность продлить им активную и полноценную жизнь – давайте сделаем это!» -
отметила Любовь Юрьевна Королева, доктор медицинских наук, профессор кафедры
госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика Нижегородской государственной
медицинской академии, лауреат премии Нижнего Новгорода в области науки (1998).
Неинфекционные болезни, среди которых лидируют сердечно-сосудистые
заболевания, – основные причины нетрудоспособности и смерти во всем мире и в
нашей стране. Тенденции к увеличению заболеваемости инсультом среди людей, не
достигших 40 лет, неутешительны – по прогнозам специалистов, в ближайшие годы
этот уровень может достичь 12-15% от общего числа больных с инсультом. Кроме
того, чем старше становится население страны, тем больше пациентов с ФП стоит
ожидать. К огромному сожалению, тяжелые последствия развившегося инсульта
сказываются не только на самом пациенте, но и на членах его семьи, исключая их
из активной социальной жизни в связи с необходимостью постоянного ухода за
больным. В Российской Федерации в настоящее время идет формирование новой модели
здравоохранения, где профилактика выходит на первое место. Имея в распоряжении
простые, эффективные и безопасные методы первичной и вторичной профилактики
инсульта, становится возможным снижение общей смертности больных и показателей
инвалидизации и, как следствие, улучшение прогноза для пациентов.