Профилактика инсульта и системной тромбоэмболии

Вопросы профилактики ишемического инсульта, в частности возможности новой антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий обсуждались в рамках научной конференции "Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий: от научных исследований к реальной клинической практике".

В последние годы во всем мире отмечается катастрофический рост количества сосудистых заболеваний, приводящих к смерти пациента. В России инсульт как причина смерти занимает второе место после инфаркта миокарда. По данным пятилетнего Национального регистра инсульта, проводимого Национальной Ассоциацией по борьбе с инсультом в 45 регионах Российской Федерации (Гусев Е.И., Скворцова В.И. и др.), заболеваемость инсультом в России в 2001-2003 гг. составляла 3,36 на 1000 населения в год, то есть, более 480 тыс. случаев в год. Среди пациентов трудоспособного возраста (от 25 до 64 лет) из каждой сотни заболевших 30 человек погибают в течение первого месяца, а к концу первого года – каждый второй. Данные Национального регистра инсульта показали, что каждый третий пациент, перенесший инсульт, нуждается в посторонней помощи по уходу, а каждый пятый не может самостоятельно ходить. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. Лишь один из пяти выживших после инсульта пациентов восстанавливает свое здоровье и возвращается к нормальной жизни.

В Республике Татарстан с 2004 по 2008 гг. отмечается тенденция роста заболеваемости инсультом с относительной стабилизацией в 2009 году, что соответствует общероссийским показателям. За аналогичный период отмечается снижение показателей смертности от инсульта. В Республике Татарстан ежегодно госпитализируются по поводу инсульта более 10 000 больных (2009 год – 11 426, 2008 год – 10 790 человек). За 2008 – 2009 гг. в сосудистых центрах республики пролечены 8226 пациентов, в том числе в период 6-часового «терапевтического окна» – 4689 (57%). В соответствии с медицинскими показаниями тромболитическая терапия проведена 230 больным, в том числе в первичных центрах – 120. Направлены на продолженную реабилитацию 2058 работающих и неработающих граждан. За трехлетний период (2007 – 2009 гг.) показатель смертности от инсульта в Республике Татарстан снизился на 13,1% и составил в 2009 г. 169,4 случая на 100 тысяч взрослого населения (2008 г. – 179,9, 2007 г. – 194,9).

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным из устойчивых нарушений сердечного ритма, которым страдают 1 – 2% населения Земли, то есть в России, как минимум, 1,5 миллиона пациентов. По сравнению с людьми без ФП они имеют в 5 раз более высокий риск развития инсульта, и примерно треть из них перенесет инсульт в будущем. Нерегулярное сердцебиение у пациентов с ФП приводит к повышению риска образования тромбов в полости предсердий. Сформировавшийся тромб способен попадать с током крови в головной мозг и приводить к инсульту.
До сих пор для профилактики инсульта у пациентов с ФП было рекомендовано лечение антикоагулянтами или ацетилсалициловой кислотой. Однако существующие антикоагулянты (антагонисты витамина К, АВК) эффективны при условии строгого соблюдения правил приема. Назначение ацетилсалициловой кислоты пациентам с ФП для профилактики инсульта обосновано только при наличии противопоказаний к применению антикоагулянтов и при низком риске инсульта.

Ограничения существующих методов профилактики привели к разработке альтернативных лекарственных препаратов, которые смогут обеспечить благоприятное соотношение пользы, риска и удобство применения. В ходе международного двойного слепого клинического исследования III фазы ROCKET AF были получены данные о клиническом преимуществе инновационного перорального антикоагулянта ривароксабана перед традиционной терапией. Было доказано, что ривароксабан характеризуется быстрым началом действия, высокой биодоступностью и устойчивым, предсказуемым дозозависимым антикоагулянтным эффектом, не требует мониторинга параметров коагуляции и ограничений в диете, проявляет минимальное взаимодействие с лекарственными препаратами.

Ривароксабан уже используется в России с 2010 года по показанию «профилактика тромбоэмболий после больших ортопедических операций на нижних конечностях». Новые данные послужили основанием для регистрации ривароксабана в дозировке 15 и 20 мг как средства профилактики инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения. Препарат доступен пациентам и медицинским специалистам в России с июля 2012 года и включен в перечень ЖВНЛП РФ на 2012 год.

«О фибрилляции предсердий говорить необходимо, поскольку эта проблема актуальна развитием тромбозов. Основными целями лечения таких пациентов являются: профилактика тромбозов, облегчение симптомов, лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, коррекция нарушения ритма сердца. Риск инсульта оценивается по индексу CHADS2. Если этот индекс больше двух баллов — назначение антикоагулянтов необходимо, если меньше — другая схема лечения. Варфарин — пока основное средство профилактики тромбоэмболии у пациентов с ФП. Однако есть свои ограничения: непредсказуемый ответ, узкое терапевтическое окно, необходимость лабораторного контроля, медленное развитие эффекта. А новые пероральные антикоагулянты вообще не требуют рутинного лабораторного контроля», – отметил Галявич Альберт Сарварович, вице-президент Российского кардиологического общества, д.м.н., профессор, член-корреспондент Академии наук РТ, главный кардиолог МЗ РТ.

В своем выступлении Геннадий Ефимович Гендлин, профессор кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук, лауреат премии Правительства Российской Федерации сказал: «Идеальным антикоагулянтом для длительного применения должен стать препарат, применяемый внутрь, с предсказуемой фармакокинетикой, широким терапевтическим окном, предоставляющий возможность его применения в фиксированной дозировке, не требующий мониторинга свертывания крови при длительном применении, не взаимодействующий с другими препаратами и продуктами питания. Широко используемые в настоящее время с этой целью непрямые антикоагулянты не соответствуют этим требованиям. Важным отрицательным свойством этой группы препаратов является то, что они воздействуют не на один, а на несколько факторов свертывания: VII, X, IX и II. Поэтому при их назначении имеются трудности с подбором дозы и мониторированием свертывающей системы; их эффективность в значительной мере зависит от параллельно принимаемых препаратов и продуктов питания и т.д. В этой связи постоянно имеется необходимость разработки новых антикоагулянтов, способных воздействовать только на один фактор свертывающей системы. Таким препаратом является ривароксабан, действующий только на X фактор свертывающей системы. Высокая селективность этого антикоагулянта позволяет ожидать от него возможности применения в стандартной дозировке, простоты контроля, предсказуемости и эффективного безопасного результата, что подтверждается во многих проведенных и проводимых в настоящее время масштабных исследованиях препарата».

Неинфекционные болезни, среди которых лидируют сердечно-сосудистые заболевания, – основные причины нетрудоспособности и смерти во всем мире и в нашей стране. Тенденции к увеличению заболеваемости инсультом среди людей, не достигших 40 лет, неутешительны – по прогнозам специалистов, в ближайшие годы этот уровень может достичь 12-15% от общего числа больных с инсультом. К огромному сожалению, тяжелые последствия развившегося инсульта сказываются не только на самом пациенте, но и на членах его семьи, исключая их из активной социальной жизни в связи с необходимостью постоянного ухода за больным. В Российской Федерации в настоящее время идет формирование новой модели здравоохранения, где профилактика выходит на первое место. Имея в распоряжении простые, эффективные и безопасные методы первичной и вторичной профилактики инсульта, становится возможным снижение общей смертности больных и показателей инвалидизации и, как следствие, улучшение прогноза для пациентов.