Профилактика инсульта и системной тромбоэмболии

Вопросы профилактики ишемического инсульта, в частности возможности новой антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий, обсуждались в рамках научного симпозиума «Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий: что нового мы можем предложить пациенту».

В последние годы во всем мире отмечается катастрофический рост количества сосудистых заболеваний, приводящих к смерти пациента. В России инсульт как причина смерти занимает второе место после инфаркта миокарда. По данным пятилетнего Национального регистра инсульта, проводимого Национальной Ассоциацией по борьбе с инсультом в 45 регионах Российской Федерации (Гусев Е.И., Скворцова В.И. и др.), заболеваемость инсультом в России в 2001-2003 гг. составляла 3,36 на 1000 населения в год, то есть, более 480 тыс. случаев в год. Среди пациентов трудоспособного возраста (от 25 до 64 лет) из каждой сотни заболевших 30 человек погибают в течение первого месяца, а к концу первого года – каждый второй. Данные Национального регистра инсульта показали, что каждый третий пациент, перенесший инсульт, нуждается в посторонней помощи по уходу, а каждый пятый не может самостоятельно ходить. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. Лишь один из пяти выживших после инсульта пациентов восстанавливает свое здоровье и возвращается к нормальной жизни.

В структуре общей смертности населения Свердловской области первое место занимают болезни системы кровообращения (54,7% в структуре смертности, уровень смертности - 7,87 случая на 1000 населения (Российская Федерация - 8,0)). Заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения в Свердловской области составляет 3,4 случая на 1000 населения. В регионе на 4,3 миллиона жителей зарегистрировано около 300 тысяч больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышенное артериальное давление - у 40% свердловчан. У 55,5% артериальная гипертензия - ею страдают около 2 млн человек. Всем этим людям в перспективе может угрожать инсульт. В стационары области ежегодно госпитализируется до 13,5 тыс. больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, около 3000 погибает в первый месяц, 40% остаются пожизненно инвалидами; 1/3 составляют лица трудоспособного возраста. За последние 5 лет число больных с инсультами увеличилось на 4тыс., все чаще серьезная патология развивается у лиц моложе 50 лет.

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным из устойчивых нарушений сердечного ритма, которым страдают 1 – 2% населения Земли, то есть в России, как минимум, 1,5 миллиона пациентов. По сравнению с людьми без ФП они имеют в 5 раз более высокий риск развития инсульта, и примерно треть из них перенесет инсульт в будущем. Нерегулярное сердцебиение у пациентов с ФП приводит к повышению риска образования тромбов в полости предсердий. Сформировавшийся тромб способен попадать с током крови в головной мозг и приводить к инсульту.

До сих пор для профилактики инсульта у пациентов с ФП было рекомендовано лечение антикоагулянтами или ацетилсалициловой кислотой. Однако существующие антикоагулянты (антагонисты витамина К, АВК) эффективны при условии строгого соблюдения правил приема. Назначение ацетилсалициловой кислоты пациентам с ФП для профилактики инсульта обосновано только при наличии противопоказаний к применению антикоагулянтов и при низком риске инсульта.

Ограничения существующих методов профилактики привели к разработке альтернативных лекарственных препаратов, которые смогут обеспечить благоприятное соотношение пользы, риска и удобство применения. В ходе международного двойного слепого клинического исследования III фазы ROCKET AF были получены данные о клиническом преимуществе инновационного перорального антикоагулянта ривароксабана перед традиционной терапией. Было доказано, что ривароксабан характеризуется быстрым началом действия, высокой биодоступностью и устойчивым, предсказуемым дозозависимым антикоагулянтным эффектом, не требует мониторинга параметров коагуляции и ограничений в диете, проявляет минимальное взаимодействие с лекарственными препаратами.

Ривароксабан уже используется в России с 2010 года по показанию «профилактика тромбоэмболий после больших ортопедических операций на нижних конечностях». Новые данные послужили основанием для регистрации ривароксабана в дозировке 15 и 20 мг как средства профилактики инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения. Препарат доступен пациентам и медицинским специалистам в России с июля 2012 года и включен в перечень ЖВНЛП РФ на 2012 год.

Как подчеркнул заведующий кардиологическим отделением ГКБ№15 им.О.М.Филатова, профессор кафедры терапии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН Олег Аверков, сегодня тромбоз является частью патогенеза заболеваний, ведущих к смерти и инвалидизации, при этом без тромбоза практически невозможно развитие инфаркта миокарда, ишемического инсульта, тромбоэмболии ветвей легочной артерии и артериальных эмболий. «Все эти заболевания потенциально смертельны в острый период, угрожают жизни своими отсроченными последствиями, приводят к инвалидизации, при этом у пациентов, переживших хотя бы один эпизод болезни, обусловленной тромбозом, крайне высок риск повторной сосудистой катастрофы», – сказал эксперт. Оценивая высокую актуальность проблемы тромбообразования, Олег Аверков сформулировал основные требования к антитромбоцитарному агенту, который может быть применяться длительно. Основные из них – это простота в применении, наличие доказательства бесспорного преобладания ожидаемой пользы над возможным риском, возможность обеспечения минимального лабораторного контроля, а также доступность.

Неинфекционные болезни, среди которых лидируют сердечно-сосудистые заболевания, – основные причины нетрудоспособности и смерти во всем мире и в нашей стране. Тенденции к увеличению заболеваемости инсультом среди людей, не достигших 40 лет, неутешительны – по прогнозам специалистов, в ближайшие годы этот уровень может достичь 12-15% от общего числа больных с инсультом. Кроме того, чем старше становится население страны, тем больше пациентов с ФП стоит ожидать. К огромному сожалению, тяжелые последствия развившегося инсульта сказываются не только на самом пациенте, но и на членах его семьи, исключая их из активной социальной жизни в связи с необходимостью постоянного ухода за больным. В Российской Федерации в настоящее время идет формирование новой модели здравоохранения, где профилактика выходит на первое место. Имея в распоряжении простые, эффективные и безопасные методы первичной и вторичной профилактики инсульта, становится возможным снижение общей смертности больных и показателей инвалидизации и, как следствие, улучшение прогноза для пациентов.