Антацидные средства в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

О.Н. Минушкин

Современные антациды не только характеризуются способностью связывать соляную кислоту, но и обладают выраженным цитопротективным действием, что заметно отличает их от "чистых" блокаторов желудочной секреции и дает основание рассматривать эту группу лекарств как препараты с комбинированным действием на патогенетические механизмы эрозивно-язвенных повреждений слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта. Представлены современные классификации антацидных средств, показана их роль в лечении кислотозависимых заболеваний, в частности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Проведенный анализ применения антацида Маалокса в двух возрастных группах при различных формах ГЭРБ позволил автору рекомендовать его в качестве эффективного и безопасного средства для лечения пациентов разного возраста.

Кислотозависимыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются заболевания, при которых соляная кислота (НСl) выступает либо как повреждающий фактор, либо как фактор, поддерживающий течение (прогрессирование) болезни, и в лечении которых без блокады секреции (или связывания НСl) обойтись нельзя.

К таким заболеваниям относятся:

• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• синдром Золлингера-Эллисона;
• язва при тиреотоксикозе;
• гастропатия, обусловленная приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС-гастропатия);
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
• острый панкреатит и обострение хронического панкреатита.

К лечению этих заболеваний самое прямое отношение имеют лекарственные средства, подавляющие кислотнопептическую агрессию, которые подразделяют на четыре основные группы:

• блокаторы протонной помпы;
• блокаторы Н2-рецепторов гистамина;
• блокаторы холинэргических рецепторов;
• антациды.

Все эти препараты различаются между собой по силе и продолжительности действия. В представленной классификации они расположены в порядке убывания силы блокирующего эффекта (первые три группы). Четвертую группу представляют антациды, которые не блокируют, а связывают НСl и в этом отношении занимают нижнюю ("слабую") позицию.

Современные антациды являются лекарственными средствами, которые в результате химических реакций нейтрализуют или оказывают буферное действие на имеющуюся в желудке кислоту, не влияя при этом на ее продукцию. Те же реакции осуществляются по отношению к НСl, находящейся в пищеводе, приводя к повышению уровня внутрипищеводного уровня рН и снижая (нейтрализуя) активность пепсина. Однако это определение действия антацидов носит скорее исторический характер, т. к. современные представители этой группы обладают цитопротективным действием. Стимулируя синтез простагландинов, они повышают секрецию бикарбонатов, увеличивают выработку защитной слизи; связывают эпителиальный фактор роста и фиксируют его в области эрозивно-язвенных дефектов, стимулируя тем самым пролиферацию клеток, развитие сосудистой сети и регенерацию тканей. Таким образом, антациды не только связывают НСl, но и обладают выраженным протективным действием, что заметно отличает их от "чистых" блокаторов секреции и характеризует как препараты с комбинированным действием, влияющим на разные патогенетические механизмы эрозивно-язвенных повреждений слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта.

В ряду кислотозависимых заболеваний ЖКТ в последние годы на первые позиции вышла ГЭРБ. Ее морфологическую сущность составляют изменения пищевода, обусловленные забросом и длительной экспозицией в нем желудочного, а в случае резецированного желудка - дуоденально-панкреатического содержимого. В развитии ГЭРБ важную роль играют снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, нарушение перистальтики и механизмов очищения пищевода от НСl (в случаях резецированного желудка - от желчных кислот и лизолецитина), уменьшение резистентности слизистой оболочки пищевода к ацидо-пептическому повреждению. Из этих данных следует, что НСl далеко не всегда является единственным повреждающим агентом.

Желчные кислоты и лизолецитин, которые забрасываются из двенадцатиперстной кишки у больных, перенесших резекцию желудка, и пациентов со сниженной кислотопродуцирующей функцией не могут быть блокированы или нейтрализованы, они могут быть только адсорбированы, что выводит антациды в лечении этой многочисленной группы больных на первые позиции. У части пациентов блокаторы секреции не могут быть использованы из-за наличия сопутствующих заболеваний (глаукомы, аденомы предстательной железы) или по возрастным аспектам (у детей и молодых людей на первый план выдвигаются иные, чем в "стандартных" ситуациях, основные патогенетические механизмы). Таким образом, существует большое число больных, у которых в качестве базового препарата должны быть использованы антацидные средства.

В современной классификации антациды делят на две группы в зависимости от их способности к всасыванию в ЖКТ. К всасывающимся антацидам относятся:

• натрия гидрокарбонат (NaHC03, coда);
• магния оксид (магнезия жженая);
• магния карбонат основной (смесь Mg(OH)2, 4MgC03, H20);
• кальция карбонат (СаС03);
• смесь Бурже (натрий сернокислый + натрий фосфорнокислый + натрия бикарбонат);
• смесь Ренни (кальция карбонат + магния карбонат);
• смесь Тамс (кальция карбонат + магния карбонат).

Всасывающиеся антациды нейтрализуют НСl, но их действие весьма непродолжительно. Абсорбируясь, они могут существенно влиять на обмен электролитов; некоторые характеризуются феноменом "рикошета", т.е. стимулируют желудочную секрецию (второй этап их действия или последействие). Их применение всегда является симптоматическим, эти антациды используются для купирования тех или иных симптомов желудочной диспепсии, их прием носит разовый характер.

Невсасывающиеся антациды подразделяют на три подгруппы:

• алюминиевую соль фосфорной кислоты (наиболее яркий представитель Фосфалюгель);
• самую многочисленную группу - алюминиево-магневые антациды (наиболее яркий и известный представитель Маалокс);
• алюминиево-магниевые препараты с добавлением алгината (Топалкан).

Антациды этой группы обладают большей буферной (нейтрализующей) емкостью, продолжительность их действия достигает 2,5-3 часов. Очень важным свойством этих препаратов является протективное действие, связанное со стимуляцией синтеза простагландинов. В последние годы установлено, что они обладают способностью связывать и фиксировать в местах повреждения слизистой оболочки эпителиальный фактор роста. Вследствие этого невсасывающиеся антациды не только способствуют восстановлению факторов защиты, но и стимулируют регенерацию эпителия, что заметно расширяет показания к их использованию.

Наиболее удобной классификацией ГЭРБ с учетом выделения неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ), которая наблюдается у 60 % всех больных "рефлюксной" болезнью, является эндоскопическая классификация Savaгу-Miller. Согласно этой классификации, выделяют:

• 0 степень - нормальная слизистая оболочка без патологических изменений или катаральные изменения слизистой оболочки;
• I степень единичные эрозивные или экссудативные изменения овальной или линейной формы, занимающие только одну продольную складку;
• II степень - сливающиеся или несливающиеся множественные нециркулярные эрозии или экссудативные изменения, занимающие более одной продольной складки;
• III степень - циркулярные эрозивные или экссудативные изменения;
• IV степень хронические язвы, стриктуры или укорочение пищевода, изолированные или связанные с изменениями I, II, III степени;
• V степень - островковое, пальцевидное или периферическое расположение эпителия при пищеводе Барретта, изолированное или связанное с изменениями I-IV степени.

Согласно клинической классификации ГЭРБ (2002), выделяют:

• НЭРБ (60%) течение непрогрессирующее, неосложненное;
• эрозивный эзофагит (37%) - с исходом в язву пищевода, осложняющуюся кровотечением, или в стриктуру пищевода;
• пищевод Барретта (3%) - с исходом в аденокарциному.

Данная классификация важна тем, что четко нацеливает на выбор лечения, его интенсивность и определяет способ наблюдения.

Если рассматривать место антацидов в лечении ГЭРБ, то еще в 1990 г. они были предложены в качестве монотерапии для лечения ранних стадий болезни. Особенно им следует отдавать предпочтение у больных пожилого и старческого возраста. По мере изучения ГЭРБ установлено, что лица молодого возраста также достаточно часто страдают ГЭРБ, в патогенезе которой у них основное значение имеет вегетативная несостоятельность, а в морфологическом плане преобладает эрозивный вариант болезни.

Особое место антациды должны занять в педиатрической практике, т. к. "детская" патология развивается в растущем организме с "незавершенным" гормональным статусом, неустойчивой желудочной секрецией и моторикой, а также несовершенной системой регуляции кровообращения.

С учетом изложенного выше важно рассмотреть место, достоинства и недостатки антацидов в лечении разных стадий ГЭРБ, т. к. не только их свойства, но и экономические аспекты применения имеют большое значение.

Проведен анализ результатов лечения двух групп больных ГЭРБ. В первую входили 206 пациентов, в т. ч, 80 с НЭРБ и 126 с эрозивными формами ГЭРБ. Семьдесят шесть больных были в возрасте до 60 лет, 130 - старше 60 лет (средний возраст - 56±4,2 года). Вторую группу составили 40 больных ГЭРБ в возрасте от 15 до 25 лет. Из их числа у 20 пациентов выявляли НЭРБ (либо катаральный эзофагит, либо отсутствие эндоскопических изменений терминального отдела пищевода) и у 20 - эрозивную форму ГЭРБ. У больных этих групп оценивалась эффективность монотерапии Маалоксом в двух лекарственных формах (суспензия или таблетки).

Основные клинические симптомы у больных первой группы проявлялись в виде изжоги (100 %), срыгивания воздуха и пищи (86 %), периодической боли в предсердечной области, иногда переходящей в жжение (68 %), дисфагии (14 %), чувства "кома" в горле (12 %), снижения аппетита (21 %), чувства тяжести в эпигастрии (56 %). Кроме оценки влияния Маалокса на клинические проявления у пациентов с рефлюкс-эзофагитом (эрозивный вариант) проводилось контрольное эндоскопическое исследование через 2,4 и 6 недель лечения. Двадцати четырем больным проводили 24-часовое мониторирование внутрипищеводного и внутрижелудочного уровней рН.

Маалокс применяли в виде монотерапии по 2 таблетки 4 раза в сутки (через час после еды и на ночь), а также в виде суспензии по пакетику (15 мл) 4 раза в сутки в том же режиме. У больных НЭРБ максимально быстро купировалась изжога (через 3-9 дней, как правило, в первые 5 дней), причем интенсивность изжоги значительно уменьшалась уже в начале приема препарата. Несколько дольше (до двух недель) сохранялись боль и дискомфорт (тяжесть) в эпигастрии. Эти симптомы обычно регистрировались у пациентов с эрозивными формами ГЭРБ. Эпителизация эрозий за 2 недели лечения произошла у 50 %, за 4 недели у 87,5 %, за 6 недель - у 100 % больных. Катаральные изменения слизистой оболочки (отек, гиперемия) исчезли практически после 2 недель лечения. Отмечено также, что у больных, имеющих более короткий анамнез, купирование клинической симптоматики и эпителизация эрозий наступают быстрее.

У всех больных второй группы (возраст - 15-25 лет) при проведении вегетативных проб установлена "вегетативная" несостоятельность, обусловившая патологические желудочнопищеводные рефлюксы, либо имевшая только клинические проявления, либо ставшая причиной эрозивной формы ГЭРБ. При отборе больных (по данным анамнеза) они не должны были использовать для купирования изжоги (основного и зачастую единственного симптома болезни) блокаторы желудочной секреции.

Больные получали Маалокс по таблетке 4 раза в сутки или в виде суспензии по пакетику 4 раза в сутки через 1-1,5 часа после еды и на ночь. Если в течение недели эффекта не было, дозу препарата увеличивали вдвое. У больных НЭРБ купирование изжоги было зарегистрировано на 3-5-й день, у пациентов с эрозивной формой ГЭРБ - на 8-10-й день. При контрольном эндоскопическом исследовании (у больных эрозивной формой ГЭРБ оно проводилось через 8 недель) эпителизация эрозий наблюдалась у 100 % больных. У семерых пациентов с эрозивной ГЭРБ доза Маалокса через неделю лечения была увеличена в два раза, хотя уменьшение интенсивности изжоги у них наступало практически с самого начала лечения. Переносимость препарата была хорошей, побочных эффектов отмечено не было.

Пациентов с НЭРБ через месяц лечения (при стойком купировании симптоматики) переводили на поддерживающую терапию "по требованию". Рецидив изжоги отмечен у 43 % больных, но меньшей интенсивности и продолжительности. В целом в течение месяца в качестве поддерживающей терапии больные использовали 10-20 таблеток Маалокса, сохраняя при этом высокое качество жизни, достигнутое в результате курсового лечения.

При сравнении кислотопродуцирующей функции желудка у молодых больных и пациентов старше 60 лет отмечено, что у последних обычно наблюдалась нормо- и гипоацидность, в результате чего у них быстрее исчезали клинические проявления ГЭРБ и наступала эпителизация эрозий.

Интересны данные Старостина Б.Д., Кательницкого И.И. и соавт., проводивших сравнительное исследование по лечению Маалоксом и блокаторами Н2-рецепторов гистамина пациентов с преимущественно эрозивной формой ГЭРБ. Как оказалось, через 4 недели лечения в группе больных, получавших Маалокс, клинические симптомы были купированы в 92 % случаях, а в группе больных, получавших Н2-блокаторы, - в 82 %. Эпителизация в эти сроки достигнута у 85 и 80 % больных соответственно. Авторы объясняют различия в результатах лечения гетерогенностью ГЭРБ и тем обстоятельством, что Маалокс обладает не только антацидными, но и протективными свойствами.

Таким образом, анализ применения Маалокса в двух возрастных группах для лечения эрозивных форм ГЭРБ и НЭРБ продемонстрировал его высокую терапевтическую эффективность. Пациентам пожилого и старческого возраста Маалокс может быть рекомендован в качестве монотерапии с учетом имеющейся у них нормои гипоацидности. Больным ГЭРБ в возрасте от 15 до 25 лет, у которых основным патогенетическим механизмом дисфункции пищеводно-желудочного жома и удлинения периода освобождения пищевода от рефлюктата является вегетативная нестабильность, Маалокс может назначаться как в виде монотерапии, так и в качестве поддерживающего лечения. Клиническая и эндоскопическая (эпителизация эрозий) эффективность при лечении Маалоксом не уступает таковой при использовании блокаторов Н2-рецепторов гистамина. Издержек лечения (в виде побочных явлений) при этом отмечается значительно меньше, а стоимость лечения существенно ниже.

Литература

1. Минушкин О.Н. и др. Маалокс в клинической практике. М., 1996.

2. Минушкин О.Н. и др. Современные аспекты антацидной терапии. М., 1998.

3. Минушкин О.Н. Место современных антацидных препаратов в лечении кислотозависимых заболеваний // Лечащий врач. 2001. № 5-6. С. 8-10.

4. Минушкин О.Н. и др. Альмагель-Нео в современной терапии кислотозависимых заболеваний. XI Конгресс "Человек и лекарство". 2004. С. 154.

5. Минушкин О.Н. Антацидные препараты в практике гастроэнтеролога // РМЖ. 2004. № 1. С. 43-47.

6. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний // Consilium medicum. Приложение. 2003. № 7. С. 8-10.

7. Шептулин А.А. Современные принципы фармакотерапии язвенной болезни // Клиническая медицина. 1996. № 8. С. 7-8.

8. Рысс Е.С., Звартау Э.Э. Фармакотерапия язвенной болезни. М., 1998.

9. Ивашкин В.Т. и др. Место антацидов в современной терапии язвенной болезни // РМЖ. Приложение. 2002. Т. 4. № 2. С. 42-46.

10. Охлобыстин А.В. Современные возможности применения антацидных препаратов // РМЖ. Приложение. 2002. Т. 4. № 2. С. 51-54.

11. Васильев Ю.В. Антацидные препараты в современной терапии заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Consilium medicum. Приложение. 2003. № 7. С. 3-7.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru