Профилактика инсульта и системной тромбоэмболии

В рамках Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» состоялся научный симпозиум «Новые возможности профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий», где обсуждались возможности новой антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий.

В последние годы во всем мире отмечается катастрофический рост количества сосудистых заболеваний, приводящих к смерти пациента. В России инсульт как причина смерти занимает второе место после инфаркта миокарда. По данным пятилетнего Национального регистра инсульта, проводимого Национальной Ассоциацией по борьбе с инсультом в 45 регионах Российской Федерации (Гусев Е.И., Скворцова В.И. и др.), заболеваемость инсультом в России в 2001-2003 гг. составляла 3,36 на 1000 населения в год, то есть, более 480 тыс. случаев в год. Среди пациентов трудоспособного возраста (от 25 до 64 лет) из каждой сотни заболевших 30 человек погибают в течение первого месяца, а к концу первого года – каждый второй. Данные Национального регистра инсульта показали, что каждый третий пациент, перенесший инсульт, нуждается в посторонней помощи по уходу, а каждый пятый не может самостоятельно ходить. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. Лишь один из пяти выживших после инсульта пациентов восстанавливает свое здоровье и возвращается к нормальной жизни.

В 2011 году в структуре смертности населения Самарской области традиционно преобладали болезни системы кровообращения (53,0%). Смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний обусловлена развитием предотвратимых осложнений артериальной гипертонии и атеросклероза – инфаркта миокарда и мозгового инсульта. В Самарской области не менее 40% взрослого населения страдает артериальной гипертонией, при этом значительная часть людей не знает о своей болезни, или не считает нужным обращаться к врачу. Не менее 30% взрослого населения области имеет повышенный уровень холестерина в крови. С диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) на территории Самарской области в 2010 году умерло 3265 человек. Основной причиной смерти является ишемический инсульт, составивший в 2010 году 45,3% в структуре причин смерти от ОНМК. По состоянию на 01.01.2011 г. в региональном сосудистом центре и первичных сосудистых отделениях для лечения больных с сосудистыми заболеваниями в муниципальных учреждениях здравоохранения было обследовано 9860 человек с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения».

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным из устойчивых нарушений сердечного ритма, которым страдают 1 – 2% населения Земли, то есть в России, как минимум, 1,5 миллиона пациентов. По сравнению с людьми без ФП они имеют в 5 раз более высокий риск развития инсульта, и примерно треть из них перенесет инсульт в будущем. Нерегулярное сердцебиение у пациентов с ФП приводит к повышению риска образования тромбов в полости предсердий. Сформировавшийся тромб способен попадать с током крови в головной мозг и приводить к инсульту.
До сих пор для профилактики инсульта у пациентов с ФП было рекомендовано лечение антикоагулянтами или ацетилсалициловой кислотой. Однако существующие антикоагулянты (антагонисты витамина К, АВК) эффективны при условии строгого соблюдения правил приема. Назначение ацетилсалициловой кислоты пациентам с ФП для профилактики инсульта обосновано только при наличии противопоказаний к применению антикоагулянтов и при низком риске инсульта.

Ограничения существующих методов профилактики привели к разработке альтернативных лекарственных препаратов, которые смогут обеспечить благоприятное соотношение пользы, риска и удобство применения. В ходе международного двойного слепого клинического исследования III фазы ROCKET AF были получены данные о клиническом преимуществе инновационного перорального антикоагулянта ривароксабана перед традиционной терапией. Было доказано, что ривароксабан характеризуется быстрым началом действия, высокой биодоступностью и устойчивым, предсказуемым дозозависимым антикоагулянтным эффектом, не требует мониторинга параметров коагуляции и ограничений в диете, проявляет минимальное взаимодействие с лекарственными препаратами.

Ривароксабан уже используется в России с 2010 года по показанию «профилактика тромбоэмболий после больших ортопедических операций на нижних конечностях». Новые данные послужили основанием для регистрации ривароксабана в дозировке 15 и 20 мг как средства профилактики инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения. Препарат доступен пациентам и медицинским специалистам в России с июля 2012 года и включен в перечень ЖВНЛП РФ на 2012 год.

В своем выступлении Виталий Андреевич Сулимов, д.м.н., профессор, председатель секции нарушений ритма сердца ВНОК, заведующий кафедрой факультетской терапии №1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова, директор клиники факультетской терапии им. В. Н. Виноградова ММА им. И.М.Сеченова, отметил, что чем старше становится население страны, тем больше пациентов с ФП стоит ожидать. Антикоагулянтная терапия является эффективным способом профилактики инсульта у таких больных. Новые пероральные антикоагулянты способны снизить общую смертность от ишемического инсульта и показатели инвалидизации.

Геннадий Ефимович Гендлин, профессор кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук, лауреат премии Правительства Российской Федерации сказал: «Идеальным антикоагулянтом для длительного применения должен стать препарат, применяемый внутрь, с предсказуемой фармакокинетикой, широким терапевтическим окном, предоставляющий возможность его применения в фиксированной дозировке, не требующий мониторинга свертывания крови при длительном применении, не взаимодействующий с другими препаратами и продуктами питания. Таким препаратом является ривароксабан, действующий только на один фактор свертывающей системы. Высокая селективность этого антикоагулянта позволяет ожидать от него возможности применения в стандартной дозировке, простоты контроля, предсказуемости и эффективного безопасного результата, что подтверждается во многих проведенных и проводимых в настоящее время масштабных исследованиях препарата».

Неинфекционные болезни, среди которых лидируют сердечно-сосудистые заболевания, – основные причины нетрудоспособности и смерти во всем мире и в нашей стране. Тенденции к увеличению заболеваемости инсультом среди людей, не достигших 40 лет, неутешительны – по прогнозам специалистов, в ближайшие годы этот уровень может достичь 12-15% от общего числа больных с инсультом. К огромному сожалению, тяжелые последствия развившегося инсульта сказываются не только на самом пациенте, но и на членах его семьи, исключая их из активной социальной жизни в связи с необходимостью постоянного ухода за больным. В Российской Федерации в настоящее время идет формирование новой модели здравоохранения, где профилактика выходит на первое место. Имея в распоряжении простые, эффективные и безопасные методы первичной и вторичной профилактики инсульта, становится возможным снижение общей смертности больных и показателей инвалидизации и, как следствие, улучшение прогноза для пациентов.