Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Влияние гипотензивной терапии на половую функцию мужчин
Н. В. Иванов
СПбМАПО, Санкт-Петербург
Широкое распространение артериальной гипертензии (АГ) и отчетливая тенденция
к развитию этого заболевания у лиц более молодого возраста послужили поводом к
изучению качества жизни и состояния половой функции у данной категории больных.
В то же время арсенал антигипертензивных средств, широко используемых в
повседневной практике врачами различных специальностей, необычайно разнообразен.
Однако при выборе конкретного препарата врачи нередко ориентируются на
собственный опыт, а также побочные эффекты и противопоказания к его назначению.
При этом в меньшей степени учитывается влияние антигипертензивных средств на
показатели липидного и углеводного метаболизма, а также их воздействие на
функциональное состояние различных систем организма, в том числе системы
гипофиз-гонады. Развитие у лиц молодого возраста таких побочных эффектов, как
снижение потенции, приводит не только к прекращению приема антигипертензивного
препарата, но и к формированию стойкого негативного отношения больного к
лечению. В связи с этим исследование влияния основных групп антигипертензивных
препаратов, а именно блокаторов β-адренорецепторов (ББ), ингибиторов АПФ и
блокаторов кальциевых каналов (БКК), на гонадостат больных АГ представляется
важным.
Для решения поставленных задач были обследованы 125 мужчин с АГ в возрасте от
38 до 55 лет. Все пациенты на момент обследования и ранее (не менее чем в
течение 2 мес) не получали гипотензивной терапии и имели АГ, по классификации
ВНОАК-ВНОК, соответствующую I–II степени заболевания. Уровень систолического
артериального давления (АД) у больных до включения в исследование колебался от
140 до 180 мм рт. ст., диастолического АД — от 90 до 110 мм рт. ст.
Все мужчины проходили общеклиническое, эндокринологическое, кардиологическое
и андрологическое обследования.
Проводилось антропометрическое обследование: измерение роста, веса и расчет
индекса массы тела (ИМТ), измеряемого в кг/м2.
Состояние углеводного обмена оценивали по результатам стандартного
глюкозотолерантного теста при пероральной нагрузке глюкозой из расчета 1,75 г/кг
массы тела, но не более 75 г. Уровень гликемии определялся в капиллярной крови
глюкозо-оксидазным методом.
Пациентам с АГ проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Больным,
у которых выявлялись ишемические изменения (29 человек), назначалась терапия ББ
— метопролол по 50 мг 2 раза в сутки. Всем остальным мужчинам с АГ назначалась
терапия БКК (нифедипин ретард 40 мг/сут) или ингибиторами АПФ (эналаприл 20 мг/сут).
Эта группа пациентов была разделена на две подгруппы — в зависимости от наличия
отягощенной наследственности по АГ (АГ у родителей, диагностированная в возрасте
до 60 лет с уровнем АД > 160/90 мм рт. ст., или хроническое использование ими
гипотензивных препаратов). В нашем исследовании 27 человек имели отягощенную
наследственность по АГ, у 35 человек наследственность была не отягощена, у 24
пациентов установить ее наличие было невозможно, и эти пациенты исключались из
исследования.
Забор крови для обследования гормонального статуса (определение уровней
свободного тестостерона (Тсв), дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭАс),
эстрадиола, кортизола, пролактина, лютеинизирующего гормона,
фолликулостимулирующего гормона) проводился между 8.30 и 9.30 утра после
10-часового голодания. Образцы крови центрифугировались, и полученная сыворотка
замораживалась при температуре –20°С. Определение уровней гормонов в крови
производилось с помощью стандартизированных ВОЗ реагентов радиоиммунологическим
и иммуноферментным методами на коммерческих наборах фирм Алкор Био (Россия) и
DSL (США) до назначения лечения и на 30-й день терапии (+ 3 дня).
Для оценки влияния гипотензивной терапии на половую функцию мужчин с АГ
использовалась шкала международного индекса эректильной функции (МИЭФ-15) [19].
Из исследования были исключены больные с признаками застойной сердечной
недостаточности, сахарным диабетом, нарушением толерантности к глюкозе, а также
имеющие заболевания желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, признаки
хронической почечной недостаточности, а также те пациенты, изменение веса
которых за период наблюдения составило более 1,5 кг. В исследование не были
включены пациенты с выраженным ожирением (с индексом массы тела > 35 кг/м2).
Контрольную группу составили 15 здоровых мужчин того же возраста, без вредных
привычек с неотягощенной наследственностью по АГ и сахарному диабету.
Полученные в ходе исследования данные обрабатывались с помощью пакета
прикладных программ Statistica (StatSoft, США). Сравниваемые группы имели
нормальное распределение, что оценивалось с помощью теста Шапиро–Уилка.
Статистическую значимость различий оценивали по t-тесту Стьюдента для
независимых выборок. Уровень значимости p < 0,05 считался достоверным. Данные
представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M ± SD).
В ходе исследования было выявлено статистически значимое повышение уровней Тсв
и ДГЭАс в подгруппе пациентов, получающих терапию БКК и ингибиторами
АПФ, по сравнению с результатами, зарегистрированными до лечения, причем эти
изменения были наиболее выраженными в группе пациентов без отягощенной
наследственности по АГ. Через месяц терапии уровень инсулина в крови оказался
ниже, и динамика его снижения была более выраженной в подгруппе больных с
неотягощенной наследственностью. Напротив, в подгруппе пациентов, получающих
терапию ББ, наблюдалось достоверное снижение в крови уровней андрогенов. До
лечения уровень Тсв составлял 0,27 ± 0,12 нмоль/л, а на 30-й день терапии — 0,22
± 0,09 нмоль/л; ДГЭАс до лечения — 4,14 ± 1,76 мкмоль/л, на 30-й день
терапии — 2,98 ± 0,84 мкмоль/л. При этом уровень инсулина в крови возрастал с
223 ± 19 пмоль/л до лечения до 251 ± 11 пмоль/л на 30-й день терапии. Уровень
гликемии через 30 дней терапии не менялся во всех группах.
У обследованных пациентов не выявлялось статистически значимых изменений
уровней кортизола, эстрадиола, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего
гормона, пролактина как в сравнении с группой контроля, так и под влиянием
гипотензивной терапии в группе лечения.
В ходе исследования было показано снижение качества эрекции, качества
оргазма, уровня либидо, удовлетворенности половым актом и общей
удовлетворенности у пациентов с АГ в сравнении с группой контроля. В то же время
выраженные изменения качества эрекции были показаны у мужчин с ишемическими
изменениями ЭКГ, выявленными при холтеровском мониторировании. По шкале МИЭФ-15
эта группа пациентов имела более низкие показатели качества оргазма,
удовлетворенности половым актом и общей удовлетворенности в сравнении с
мужчинами с изолированной АГ, но различия уровня либидо не достигали
статистической значимости.
Терапия БКК и ингибиторами АПФ не оказала влияния на половую функцию мужчин с
АГ на 30-й день терапии. Выявленное незначительное повышения уровня либидо в
подгруппе пациентов, получающих данную терапию, не было статистически значимым.
Однако у пациентов отмечались возрастающая удовлетворенность половым актом и
повышение общей удовлетворенности качеством половой жизни.
Гипотензивная терапия ББ приводила к снижению уровня либидо,
удовлетворенности половым актом и общей удовлетворенности на 30-й день лечения.
Изменения качества эрекции и оргазма не носили статистически значимых различий.
Суммарный балл по шкале МИЭФ-15 на 30-й день терапии был ниже в подгруппе
пациентов с АГ и ИБС, получающих терапию ББ, в сравнении с показателями до
начала лечения.
Наше исследование продемонстрировало положительное влияние БКК и ингибиторов
АПФ на углеводный обмен у мужчин с АГ: снижение уровня инсулина без изменения
показателей гликемии. Полученные данные подтверждают результаты более ранних
исследований, которые свидетельствуют об увеличении скорости метаболического
клиренса глюкозы крови и снижении инсулинорезистентности у пациентов с АГ,
получавших гипотензивную терапию БКК и ингибиторами АПФ [2, 6, 8]. Можно
предположить, что механизм возникновения этого эффекта связан с прямым влиянием
ингибиторов АПФ и БКК на кровоток и потребление инсулина и глюкозы в скелетной
мускулатуре (по-видимому, за счет монооксидазного пути утилизации глюкозы
мышечной тканью). Метаболический эффект БКК усиливается из-за их возможности
влиять на утилизацию глюкозы на клеточном уровне посредством снижения содержания
цитозольного кальция [2, 6, 8].
Терапия ББ (метопрололом) на 30-й день терапии привела к повышению уровня
инсулина, что, возможно, обусловлено снижением кровотока в скелетной мускулатуре
и, соответственно, подавлением утилизации глюкозы и инсулина. При этом терапия
метопрололом не привела к изменению уровня гликемии. По данным литературы, этот
отрицательный метаболический эффект уменьшается по мере возрастания
селективности ББ, снижения лечебной дозы препарата и при наличии внутренней
симпатомиметической активности [1, 8].
В ходе исследования было показано снижение уровней Тсв и ДГЭАс
в группе пациентов, получавших ББ. Предположительно, супрессия продукции
андрогенов под влиянием данной терапии обусловливалась ингибирующим влиянием
возрастающего уровня инсулина на чувствительность клеток Лейдига к
лютеинизирующему гормону и избирательным подавлением активности фермента
17,20-лиазы zona reticularis коры надпочечников [2, 5, 11, 14, 15, 21].
Согласно литературным данным, наличие внутренней симпатомиметической
активности позволяет снизить отрицательное влияние ББ на функциональное
состояние системы гипофиз-гонады и половую функцию мужчин с АГ [5, 11].
Терапия БКК и ингибиторами АПФ сопровождалась обратным эффектом —
возрастанием уровней основных надпочечниковых и тестикулярных андрогенов, что,
возможно, обусловлено уменьшением уровня инсулина и снижением его супрессивного
влияния на систему гипофиз-гонады и кору надпочечников под влиянием препаратов
данных групп. Известно, что представители ингибиторов АПФ обладают различной
аффинностью к тканевому пулу АПФ. Исходя из литературных данных, ингибиторы АПФ,
по-видимому, не влияют на половую функцию мужчин, но снижая уровень
инсулинорезистентности, вероятно, могут оказывать положительный эффект на синтез
андрогенов у мужчин с АГ, вне зависимости от степени их аффинности [5].
У мужчин с отягощенной наследственностью по АГ были выявлены более низкие
показатели уровней андрогенов и высокий уровень инсулина в плазме крови в
сравнении с пациентами, не имеющими наследственной отягощенности. Динамика
изменений Тсв и ДГЭАс под влиянием терапии БКК и
ингибиторов АПФ была менее выраженной. Данный эффект различные авторы связывают
с генетически детерминированным нарушением надпочечникового и тестикулярного
стероидогенеза, сопровождающегося, по-видимому, повышенной и стойкой
чувствительностью к гиперинсулинемии как фермента 17,20-лиазы коры
надпочечников, так и клеток Лейдига с развитием выраженного андрогенного
дефицита у пациентов с наследственной предрасположенностью к АГ. Генетическая
предрасположенность к развитию АГ на фоне параллельных изменений в продукции
андрогенов показана и в других исследованиях [3, 9], в которых было выявлено,
что у мужчин с наследственной предрасположенностью к гипертонической болезни
уровень Т снижен. Генетическая связь между АГ и метаболизмом половых стероидов
подтверждается и экспериментальными данными: дефицит гена рецептора А
натрийуретического пептида у самцов мышей характеризуется более высоким уровнем
АД и низким уровнем тестостерона плазмы [16]. Выявленный высокий уровень
инсулинемии может приводить, по-видимому, к выраженному и стойкому подавлению
стероидогенеза у мужчин с семейной предрасположенностью к АГ. Данный
патогенетический механизм реализуется через надпочечниковую продукцию ДГЭАc.
Роль гиперинсулинемии в тестикулярном синтезе тестостерона, вероятно, вторична
по отношению к ведущей роли наследственных факторов.
Снижение качества эрекции, либидо и, как следствие, удовлетворенности половым
актом у мужчин с АГ обусловливалось как общим патогенетическим сосудистым
механизмом развития АГ и эректильной дисфункции (нарушением NO-зависимой
дилатации резистивных сосудов, в том числе и кавернозных тел), так и проявлением
вторичных эндокринных изменений, сопутствующих течению АГ (андрогенный дефицит)
[4, 7, 17, 20]. Выраженные изменения качества эрекции у пациентов с ИБС являются
результатом общего атеросклеротического поражения коронарных сосудов и артериол
малого таза [4, 7, 20].
Отрицательное влияние ББ на половую функцию мужчин с АГ показано и в других
исследованиях [1, 18]. В то же время снижение либидо и эректильная дисфункция
наиболее часто диагностируются у пациентов, получающих терапию неселективными
препаратами [5]. Механизм негативного влияния на качество эрекции неселективных
ББ — угнетение симпатической иннервации, сопровождающееся нарушением
вазодилатации кавернозных тел [1, 18]. Препараты этой группы по мере возрастания
селективности оказывают меньшее воздействие на эректильную функцию, но сохраняют
отрицательное влияние на либидо [4]. Данный эффект, по-видимому, обусловлен
негативным метаболическим профилем ББ: снижением продукции надпочечниковых и
тестикулярных андрогенов [5]. Липофильные ББ, проникая через
гематоэнцефалический барьер, усиливают тенденцию к развитию седации и депрессии,
что, в свою очередь, приводит к снижению либидо [5]. Современные
суперселективные ББ лишены подобных побочных эффектов [5, 7, 10].
БКК и ингибиторы АПФ не оказывают прямого влияния на качество эрекции у
мужчин с АГ [4, 7, 10]. Кроме того, дигидропиридиновые представители БКК
обладают положительным метаболическим эффектом, что связано со снижением уровня
инсулина, инсулинорезистентности и увеличением продукции основных
надпочечниковых и тестикулярных андрогенов [5]. Подобным эффектом, но в меньшей
степени, обладают также ингибиторы АПФ [5, 7, 10]. Возможно, повышением
продукции тестостерона и ДГЭАс обусловлено возрастание уровня либидо,
показателей удовлетворенности половым актом и общей удовлетворенности у
пациентов, получающих БКК и ингибиторы АПФ. Последние, снижая выработку
брадикинина и пролонгируя период полувыведения монооксида азота, предотвращают
прогрессирование эректильной дисфункции [10]. Отрицательное влияние на половую
функцию у БКК показано только для верапамила короткого действия, что связано со
снижением продукции тестикулярных андрогенов вследствие развивающейся
гиперпролактинемии [12, 13].
Из всего вышеизложенного можно сделать следующие выводы.
- Терапия нифедипином и эналаприлом приводит к снижению уровня инсулина и
повышению продукции надпочечниковых и тестикулярных андрогенов у мужчин с АГ.
- Терапия метопрололом сопровождается повышением уровня инсулина и снижением
продукции надпочечниковых и тестикулярных андрогенов у мужчин с АГ.
- Изменения уровня андрогенов и инсулина в крови у мужчин с АГ под влиянием
гипотензивной терапии БКК и ингибиторами АПФ менее выражены у лиц с
наследственной отягощенностью по АГ в сравнении с мужчинами без таковой.
- Мужчины с АГ имеют более низкие показатели качества эрекции, оргазма,
уровня либидо, удовлетворенности половым актом в сравнении с группой здоровых
мужчин.
- Мужчины с АГ и ИБС имеют более низкие показатели качества эрекции,
оргазма, удовлетворенности половым актом и общей удовлетворенности в сравнении
с мужчинами, страдающими изолированной АГ.
- Терапия нифедипином и эналаприлом у мужчин с АГ не оказывает влияния на
половую функцию.
- Терапия метопрололом у мужчин с АГ и ИБС на 30-й день лечения снижает
уровень либидо и уровень удовлетворенности половым актом, но не оказывает
влияния на качество эрекции.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач