Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Особенности лечения больных эректильной дисфункцией
В. В. Борисов, доктор медицинских наук, профессор
Ю. А. Демерза
Поликлиника № 2 МЛСО, ММА им. И. М. Сеченова, Москва
По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) здоровье это —
физическое, психическое и социальное благополучие. В 1994 г. ВОЗ провозгласила:
«У индивидуума есть фундаментальные права, включая право на сексуальное здоровье
и способность иметь и регулировать половую жизнь и репродуктивную функцию в
соответствии с собственной и социальной этикой...» Термин «импотенция» был
заменен на «эректильную дисфункцию», которая более точно определяет природу
сексуальных расстройств и предполагает сохраняющуюся неспособность достижения
и/или поддержания эрекции, достаточной для удовлетворительной сексуальной
активности. Проблема эректильной дисфункции является частью проблемы здоровья
общества и имеет важное социальное значение.
Проблема эректильной дисфункции является частью проблемы здоровья общества и
имеет важное социальное значение. Половые расстройства во многом определяют
качество жизни не только в молодом и зрелом, но и в пожилом и старческом
возрасте. Сохранная половая функция является одной из важнейших составляющих
качества жизни. По данным наиболее подробного, обстоятельного и авторитетного
Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин в США, частота
развития эректильной дисфункции у мужчин 60–70 лет составляет 57–67%
(минимальная — 17%, умеренная — 24–28%, полная — 16–22%). Исследования отдела
хирургии сосудов и ангиосексологии ММА им. И. М. Сеченова выявили выраженную
эректильную дисфункцию у 30% обратившихся мужчин старше 50 лет, а ее тяжелая
форма была зарегистрирована в 25% наблюдений после 60 лет.
Впервые возникшие и повторяющиеся «сексуальные неудачи» заставляют мужчину
ощутить себя неполноценным, ненастоящим мужчиной, связывать трагедию со
стрессами и возрастом, порой пребывать в состоянии своеобразного шока.
Эректильная дисфункция тесно связана с возникающей депрессией и способна
вызывать замкнутость, личностный стресс, серьезно нарушая семейные отношения.
Отсутствие эффекта от «пробного» самолечения вынуждает отчаявшегося мужчину
наконец пойти к врачу. Диапазон специалистов, к которым первично обращаются по
поводу эректильной дисфункции, в нашей стране весьма широк. По данным
урологической клиники МГМСУ, это уролог (50%), терапевт (21%), андролог (18%),
консультант-терапевт по сексуальным вопросам (16%), психиатр-сексопатолог (11%)
и др. По этиологии различают органическую эректильную дисфункцию, в основе
которой лежат сосудистые, нейрогенные, гормональные и «кавернозные» поражения;
психогенную, когда при отсутствии органических причин имеет место центральное
угнетение механизмов эрекции, и смешанную при сочетании органических и
психогенных изменений. Как ни парадоксально, порой прогрессирующая эректильная
дисфункция беспокоит пациента гораздо сильнее, чем высокая вероятность
возникновения повторного инфаркта миокарда или инсульта.
Органические причины, как правило, наблюдаются более чем в 70–90% случаев,
психогенные составляют менее 10%, но наиболее часто имеет место сочетание тех и
других причин. Факторами риска возникновения эректильной дисфункции считают
пожилой возраст, особенности образа жизни, хронические заболевания, перенесенные
операции и травмы, лекарственные и другие воздействия. Она развивается на фоне
многочисленных заболеваний, среди них психические расстройства, в том числе
соматогенные и реактивные, неврологические, эндокринные, сосудистые заболевания,
хронические интоксикации, лучевые воздействия, особенно в области таза, прием
лекарственных средств и, наконец, смешанные причины.
В пожилом и старческом возрасте могут оказаться значимыми все факторы риска,
но чаще всего это возрастные системные и неврологические заболевания, а также
эндокринные расстройства, такие, как проявление мужского климакса. По
накопленным отечественной наукой данным, сопутствующие заболевания имеют место у
84% больных, 56% больных являются заядлыми курильщиками. Факторы риска развития
эректильной дисфункции и ишемической болезни сердца во многом общие. Это
артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемии, ожирение, гиподинамия,
депрессии, курение. Соматические заболевания, особенно у пожилых людей,
бесспорно, требуют лекарственной терапии, не секрет, что количество
использующихся при этом медикаментов бывает весьма значительным. Однако
фармакологические воздействия на организм также могут быть факторами риска
эректильной дисфункции.
В пожилом и старческом возрасте при лечении эректильной дисфункции особое
внимание следует обращать на оценку состояния сердечно-сосудистой системы.
Необходимо также дать ответ на вопрос: способен ли пациент без угрозы для
здоровья и жизни перенести активизацию сексуальной жизни и каковы возможные пути
коррекции выявленных сердечно-сосудистых нарушений? Идеальная терапия должна
быть простой, неинвазивной, безболезненной, высокоэффективной, характеризоваться
редкими и незначительно выраженными побочными эффектами. Cегодня применение
эффективной медикаментозной терапии способно нормализовать сексуальную жизнь у
подавляющего большинства пациентов. Точка зрения, согласно которой эректильная
дисфункция с трудом диагностируется и лечится, а для успешной терапии необходимо
прибегать к услугам узкого специалиста, является ошибочной. По данным Д. Ю.
Пушкаря (2004), 76% опрошенных мужчин согласны, что эректильные дисфункции
излечимы и при необходимости готовы принимать лекарства всю оставшуюся жизнь.
Большинство пациентов (79%) прием медикаментов, улучшающих нарушенную эрекцию
непосредственно перед половым актом для его нормализации, воспринимают как
лечение.
В течение последних 7 лет в мире наиболее распространенным и эффективным
средством лечения больных эректильной дисфункцией стали ингибиторы
фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) (виагра, сиалис, левитра). По мнению Д. Ю. Пушкаря и
П. И. Раснера (2004), медикаментозная терапия эректильной дисфункции
ингибиторами ФДЭ-5 похожа на отношение к α-адреноблокаторам при гиперплазии
простаты. Несколько препаратов обладают аналогичным механизмом действия,
одинаковыми показаниями и противопоказаниями и относительно небольшими
индивидуальными особенностями.
Вместе с тем появились другие средства, эффективные при эректильной
дисфункции. К ним, в частности, относится препарат импаза (Материя Медика,
Россия). По мнению Е. Б. Мазо и соавторов (2004), этот препарат, который
безопасен на фоне терапии нитратами у больных ишемической болезнью сердца, может
стать альтернативой ингибиторам ФДЭ-5. В своей работе мы поставили сугубо
практическую задачу — изучение в ходе предварительного исследования результатов
эмпирической монотерапии импазой у больных с эректильной дисфункцией в условиях
обычной поликлиники. Критерием включения было наличие эректильной дисфункции на
основании жалоб и анамнеза больного. В группу вошли 6 пациентов в возрасте 31–45
лет, 9 — в возрасте 46–50 лет, 6 — в возрасте 51–55 лет, 4 — 56–60 лет и 14 — в
возрасте 61–70 лет, старше 70 лет было 5 пациентов. Всего охвачено 44 человека.
Мы применяли анкету МИЭФ до и после терапии. В исследование не включали
пациентов с нарушениями кавернозной ткани и неврологическими заболеваниями.
Возрастной состав этой группы больных (52% из них старше 56 лет) напрямую
коррелирует с частотой обращений к урологу по поводу эректильной дисфункции.
Импазу принимали в течение 1 мес сублингвально по 1 таблетке в день + 1 таблетка
за 1 ч до coitus 27 больных (1-я группа); 17 пациентов (2-я группа) принимали
препарат по 2 таблетки в день независимо от половых контактов. Каких-либо
побочных эффектов за время лечения не наблюдалось.
Улучшение эректильной функции наблюдали у 25 из 27 (93%) больных 1-й группы и
15 (88%) из 17 пациентов 2-й группы. Прирост индекса эректильной функции по
анкете МИЭФ от 1 до 5 баллов отметили 14 мужчин из 1-й группы и 10 — из 2-й.
Удовлетворенность половым актом возросла у 63% больных 1-й группы
(преимущественно пациенты с расстройствами средней тяжести) и у 82% больных 2-й
группы (преимущественно пациенты с начальными изменениями). Увеличение индекса
составило 1–4 балла. Улучшение оргазма наблюдали как в 1-й, так и во 2-й группах
в 14 и в 8 случаях соответственно. Этот показатель также составил 1–3 балла.
Улучшение наблюдалось в 1-й группе при легких и среднетяжелых изменениях, во 2-й
— только при легких. Повышение удовлетворенности coitus отметили 22 из 27
пациентов 1-й группы и 15 из 17 — во 2-й, оно также чаще носило умеренный
характер и было более выраженным при нарушениях средней тяжести с исходной
величиной индекса 6–10 баллов.
Повышение libido произошло у 48,1% пациентов 1-й группы и у 70,6% — во 2-й,
при этом индекс вырос на 1–2 балла. Общая удовлетворенность половым актом
возросла у 74% больных 1-й и у 93,9% пациентов 2-й группы. В одинаковой степени
это касалось всех степеней исходных расстройств. Мы не выявили какой-либо
корреляции эффективности в зависимости от возраста пациентов и тяжести
эректильной дисфункции ни в 1-й, ни во 2-й группах. Суммарный эффект препарата
при его приеме по 2 таблетки в день вне зависимости от coitus был несколько
выше.
Общая удовлетворенность половым актом была отмечена у 20 (74%) из 27 больных
1-й группы и у 16 (94,1%) из 17 — во 2-й. Максимальный эффект увеличения
индексов МИЭФ не зависел от возраста и представлен в таблице.

Максимальный эффект от применения препарата импаза
Наше исследование показало, что импаза была более эффективна при эректильной
дисфункции легкой и средней тяжести. Увеличение индекса МИЭФ, отражающее
компоненты сексуальных функций мужчины, носило умеренный характер. Отсутствие
существенной разницы в положительном эффекте препарата при разном режиме его
применения (в зависимости и вне зависимости от coitus) позволили рассматривать
лечение импазой не только в качестве воздействия исключительно на механизмы
эрекции, но и как возможную меру по улучшению функции сексуальной сферы мужчины
вообще. Значительными преимуществами препарата являются отсутствие побочных
эффектов и возможность его неограниченного применения у пациентов с ишемической
болезнью сердца, постоянно принимающих нитраты. Однако точно и достоверно
проанализировать механизмы действия импазы довольно сложно, поскольку влияние
препарата на сексуальные функции многогранно, а его трактовка сопряжена с
определенными сложностями.
Исследования информационной сущности современной медицины (В. Г. Зилов и
соавт., 2001) показали, что причиной различных нарушений в организме, лежащих в
основе болезни, не обязательно являются структурные изменения. «Информационный
беспорядок» как основа болезни может возникать в результате «тонких» и не всегда
сразу заметных отклонений от нормы, которые могут в силу разных причин
усиливаться и/или стабилизироваться механизмами адаптации и положительной
обратной связи. При этом бывает трудно однозначно оценить, что именно руководит
болезненным процессом, поскольку все системы взаимосвязаны, однако одним из них
контролирующие и регулирующие функции присущи в большей степени, чем другим.
Теория функциональных саморегулирующихся систем, основы которой заложены П. К.
Анохиным и его школой, позволяет создать сеть взаимодействий, включающих
молекулы, клетки, органы и системы с горизонтальным и вертикальным способами
передачи информации между разными уровнями (от молекулы к клетке, от клетки к
органу и организму в целом и т. д.). Болезнь нельзя рассматривать лишь как
«ошибку бытия», а следует считать одним из путей существования организма.
Сексуальную функцию и ее возможные нарушения с этих позиций следует оценивать
следующим образом.
Половое влечение (libido) обусловливает ряд действий, завершение которых
сопровождается половым удовлетворением и в ряде случаев по методу обратной связи
тормозит на определенное время повторение действий. Факторами непосредственного
влияния на эту функциональную саморегулирующуюся систему организма являются
гормональные, нейрогенные, местные, а также психологические влияния.
Положительным влиянием на эрекцию обладают элементы парасимпатической системы
(холинергические структуры), а также нитрергические волокна, способствующие
выделению окиси азота эндотелиальными клетками. Отрицательное влияние на эрекцию
и стимулирование детумесценции вызывают a-адренергические структуры
симпатической системы и эндотелин, вырабатываемый эндотелиальными клетками.
Стимуляторами эрекции также считают вазоактивный интестинальный пептид,
кальцитониноподобный пептид, простагландин Е1, а стимуляторами детумесценции —
адреналин, норадреналин, гуанетидин, дофамин. В настоящее время ведущим в
реализации эрекции признается нитрергический механизм.
Окись азота синтезируется эндотелиальными клетками и нервными окончаниями
нитрергических волокон из L-аргинина под влиянием NO-синтазы. В центральной
нервной системе это происходит вследствие эротической стимуляции через
дофаминергические структуры гипоталамуса, и центральное возбуждение
нитрергических нейронов, по-видимому, инициирует эрекцию. Выработка окиси азота
под влиянием периферического действия NO-синтазы эндотелиальных клеток,
возможно, благоприятствует поддержанию эрекции. В гладкомышечной ткани путем
активизации гуанилатциклазы окись азота способствует образованию циклического
гуанозинмонофосфата, выходу кальция из клеток, их расслаблению, что при
достаточном притоке артериальной крови и действующем веноокклюзионном механизме
обеспечивает устойчивую эрекцию. Разрушение циклического гуанозинмонофосфата под
влиянием фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) обусловливает детумесценцию.
Известно положительное терапевтическое действие гонадотропинов и андрогенов
на половую сферу мужчины при их выявленной недостаточности. Возможным позитивным
медикаментозным влиянием на эти процессы является применение L-аргинина, который
в сочетании с йохимбином может улучшать эрекцию в 80% случаев у больных с легкой
и среднетяжелой эректильной дисфункцией. Следующим положительным влиянием
является активизация NO-синтазы под воздействием импазы. Наиболее эффективным
для обеспечения эрекции сегодня по праву считается применение ингибиторов ФДЭ-5,
и, наконец, при дефиците притока артериальной крови для обеспечения эрекции
могут с успехом могут быть использованы α1-адреноблокаторы и
симпатолитики.
Создатели препарата и клиницисты (Е. Б. Мазо и соавт., 2004) объясняют
действие импазы повышением активности эндогенной NO-синтазы и усилением
выработки окиси азота в кавернозной ткани полового члена. По мнению А. Б.
Полетаева и С. Г. Морозова (2002), этот эффект может быть опосредован системой
естественных антител, принимающих участие в иммунонейроэндокринной регуляции
гомеостаза. Естественные антитела способны «экранировать» эндотелиальную
NO-синтазу от влияния ее эндогенных ингибиторов (липопротеиды низкой плотности,
продукты гликозилирования, фактор некроза опухоли, асимметричный диметиларгинин
и др.). Предлагаемая теория активации NO-синтазы под влиянием вводимых извне
антител в сверхмалых дозах, с нашей точки зрения, требует дальнейшей разработки
и изучения. Трудно оценить непосредственное влияние сверхмалых доз антител,
поступающих во внеклеточный сектор, на NO-синтазу — фермент, который расположен
и работает внутри нервной и эндотелиальной клеткок. Синтезируемая в качестве
медиатора окись азота в свободном виде существует и оказывает свое влияние на
протяжении долей секунды, а нитрергические рецепторы в организме достаточно
универсальны, распространены и не ограничены лишь кавернозной тканью полового
члена.
С этих позиций при оценке лечебного эффекта импазы, по нашему мнению, не
следует замыкаться на прямом воздействии сверхмалых доз антител к естественной
NO-синтазе: для прямого воздействия антитела должны проникнуть в клетку, на что
необходимо время и способность к взаимодействию с учетом влияний защитных
структур и механизмов, активизации незадействованного фермента. Известна
гипотеза о воздействии гомеопатических средств с определенным целенаправленным
эффектом, но в сверхмалой дозировке для нивелирования именно этого эффекта в
организме. Лекарственное средство в ничтожной дозе может выполнять роль
своеобразного камертона, настраивающего на ликвидацию этого функционального
патологического изменения (срыв защитных механизмов, опосредованные
неблагоприятными факторами нарушения работы ферментов и т. п.) организм в целом,
функциональную систему, определенный орган, его клетки и т. д. Этими
рассуждениями мы хотели бы обратить внимание на возможности преодоления сложных
аспектов в оценке механизма действия импазы путем дальнейших всесторонних
исследований. Сложность точного научного объяснения реального положительного
эффекта импазы ни в коей мере не должна ограничивать применение этого средства в
лечебных целях с учетом отсутствия у него каких бы то ни было побочных эффектов.
По данным А. Б. Жукова и А. Р. Зубарева (2003), именно эти положительные
свойства позволяют комбинировать импазу с виагрой при недостаточном эффекте,
индекс МИЭФ при этом увеличивается на 33% (при монотерапии всего на 11%), импазу
с противоастеническим препаратом энерион, позволяющим у лиц с психогенными
наслоениями увеличить индекс МИЭФ на 49,3% (при монотерапии — на 21%).
Благотворное нитрергическое действие импазы, более выраженное у относительно
молодых мужчин при отсутствии тяжелых возрастных сосудистых изменений органов
малого таза, иллюстрируют данные относительно ее эффективности в лечении
эректильных дисфункций в 84,2% случаев у мужчин до 35 лет и в 61,9% случаев
наблюдения у пациентов старше 55 лет. Это подтверждают и данные об эффективности
импазы у 75% больных с психогенными расстройствами, в 57,1% случаев — при
нейрогенных нарушениях, в 62,1% — при артериогенной и в 33,3% — при
веноокклюзионной эректильной дисфункции. Так, роль импазы, использующейся в
качестве препарата, улучшающего функцию сексуальной сферы мужчин, иллюстрирует
эффект препарата от курсового приема. Если лечение в течение 1 мес способно
улучшить сексуальную функцию мужчины в 33,2% случаев, то прием препарата в
течение полугода увеличивает этот показатель до 73,2%.
Конечно, накопленные статистические данные далеки от результатов лечения
ингибиторами ФДЭ-5, длительность применения которых насчитывает сегодня более 7
лет. Наиболее ярко это можно проиллюстрировать на примере результатов
систематического приема виагры. Так, удовлетворительная эффективность лечения в
течение года была отмечена у 98,1%, в течение 3 лет — у 95,1% пациентов, а
улучшение способности вступать в сексуальный контакт соответственно в 99,6%
наблюдений через 1 и 3 года. Значение широких клинических исследований
иллюстрируют данные опроса, в котором приняли участие 100 врачей общей практики.
Медики наблюдали пациентов, лечившихся виагрой и перешедших затем к применению
других ингибиторов ФДЭ-5. 64% врачей заявили, что пациенты остались
неудовлетворены эффектом сиалиса и вернулись к приему виагры. 58% врачей
отметили, что аналогичная ситуация возникла у их пациентов при попытке перейти
на прием левитры. Для подобной оценки препарата больным было достаточно 2 мес.
На вопрос, что же стоит за возвратом к приему виагры, 86% больных главной
причиной назвали накопленный большой опыт применения, изученность, или, иными
словами, «авторитет» этого препарата.
Полученные данные позволяют отметить эффективное влияние монотерапии импазой
на эректильную функцию и комплекс сексуальных расстройств, что обусловлено
повышением активности синтеза оксида азота. Также можно полагать, что данный
препарат, не конкурируя с ингибиторами ФДЭ-5, при совместном применении повысит
их эффективность в случаях, трудных для терапии резистентных форм эректильной
дисфункции.
Если попытаться сформулировать, какой же сегодня должна быть медикаментозная
терапия эректильной дисфункции, то, с нашей точки зрения, она должна
характеризоваться разумным индивидуальным патогенетическим сочетанием
гонадотропина, андрогенов, L-аргинина, вазоактивных препаратов (йохимбин, α1-адреноблокаторы,
симпатолитики), ингибиторов ФДЭ-5, импазы. Терапевтическая «ниша» каждого из
препаратов должна уточняться на основе дальнейших всесторонних клинических
исследований.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач