Иммунотерапия рецидивирующих респираторных заболеваний

По материалам А.В. Караулова, С.И. Сокуренко, Н.С.Бицоевой, И. В. Сидоренко, Э.В. Климова, Г.В. Бармотина, Н.Г. Лютов

Проблема качественной профилактики рецидивирующих респираторных заболеваний (РРЗ) становится актуальной проблемой отечественного здравоохранения. Согласно официальной статистики РРЗ составляют треть из числа всех обращений больных к врачу общей практики. Значительный социально-экономический ущерб, наносимый обществу ежегодным ростом РРЗ, побуждает к поиску новых методических подходов и лекарственных средств, способных препятствовать дальнейшему усилению этой негативной тенденции.

В этой связи оправдано применение иммунотерапевтических препаратов, оказывающих профилактическое, действие, повышающих эффективность антибактериальных и противовирусных средств, имеющих хорошую переносимость и удобную форму применения. Этим требованиям в полной мере отвечает препарат ИРС19, представляющий собой аэрозоль для интраназального применения, содержащий антигенные детерминанты 19 штаммов бактерий, являющихся наиболее частыми возбудителями инфекций дыхательных путей.

Препарат оказывает специфическое и неспецифическое действие на иммунитет. Неспецифическое влияние заключается в повышении фагоцитарной активности макрофагов, увеличении содержания эндогенного лизоцима и интерферона. Специфическое - проявляется в стимуляции секреторного IgA. Несомненным достоинством является практическое отсутствие системного действия, которое бывает достаточно непродолжительным [2]. Вместе с тем, многолетняя практика работы с больными, у которых диагностированы поражения дыхательных путей, изучение патогенетических механизмов РРЗ свидетельствуют о том, что в основе рецидивирования лежат вторичные иммунодефицитные состояния и традиционное лечение даже с использованием методов активной местной иммунизации не всегда предотвращает развитие рецидивов [3,7]. Многолетние исследования позволили дополнить стимуляцию местного иммунитета введением иммуномодулятора, способного повышать генетическую стабильность лимфоцитов и гранулоцитов, нарушенную при неспецифических заболеваниях легких действие. Имунофан (ИМ) относится к этой группе препаратов и его клиническая эффективность доказана при хроническом бронхите и бронхиальной астме [7]. ИМ представляет собой модифицированный фрагмент биологически активного участка молекулы гормона тимопоэтина и в отличие от гормонов тимуса, оказывает иммунорегулирующее действие на клетки периферической иммунной системы вне зависимости от продукции простагландинов. Активация пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов под действием ИМ, вероятно, осуществляется альтернативным способом, посредством включения продукции других факторов, контролирующих рост и развитие клеток. Простагландин-независимый характер действия ИМ создает определенные преимущества по сравнению с применением тимических гормонов, что позволяет избежать выраженных осложнений со стороны очага воспаления и обеспечивает эффективную сочетанную терапию противовоспалительными препаратами нестероидного ряда. ИМ реализует свое действие на клетки иммунной системы через различные механизмы. С одной стороны, препарат стимулирует образование ИЛ-2 иммунокомпетентными клетками, а с другой - повышает чувствительность лимфоидных клеток к этому лимфокину, что реализуется посредством увеличения плотности соответствующих рецепторов. ИМ обладает способностью оказывать регулирующее влияние на продукцию медиаторов иммунитета, иммуноглобулинов, в том числе, при недостаточности IgА или гиперпродукции IgЕ, обеспечивает восстановление пролиферативной активности лимфоцитов у иммунокомпроментированных лиц, и стимулирует синтез антителопродуцирующих клеток.

Было обследовано 140 больных РРЗ, сформированные в группы по 35 человек, сопоставимых по возрасту, полу, длительности заболевания, частоте рецидивирования респираторных заболеваний (более 5-ти раз в год): 1-я группа дополнительно к традиционной терапии получала ИМ, 2-я группа - ИРС -19, 3-я группа - ИМ + ИРС - 19, 4-я - контрольная.

Схема применения: ИМ - 0,005% раствор 1,0 вм 1 раз в сутки, с интервалом через день, 10 инъекций на курс лечения; ИРС -19 по 1 ингаляции в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14 дней.

При оценке клинического результата ориентировались на количество эпизодов РРЗ в течение года, продолжительность острого периода болезни, потребность в дополнительном использовании антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Иммунологический контроль осуществлялся тестами 1-го и 2-го уровней. Контролем служили показатели 35 здоровых доноров. Качество жизни изучалось методом опроса при катамнестическом наблюдении за больными.

Суммарная клиническая эффективность терапии препаратами ИМ, ИРС19 и их комбинацией представлена на рисунках 1-3.

Установлено, что частота инфекционных эпизодов у больных, получавших ИМ, сократилась с 6,9 ± 0,5 до 3,5 ± 0,3 (р<0,01), ИРС -19 - с 7,3 ±0,7 до 3,8±0,3 (р<0,01), ИМ + ИРС -19 - с 7,5±0,7 до 2,6±0,1 (р<0,0001). В контрольной группе количество обострении сохранилось на прежнем уровне.

Суммарная потребность в антибактериальных и противовоспалительных препаратах уменьшилась в группе ИМ с 67,5%ｱ11,3% до 44,2ｱ8,1% (р<0,05), в группе ИРС19 с 72,9%ｱ15,5% до 52,0ｱ10,6% (р<0,05), в группе ИМ + ИРС19 с 74,6%ｱ13,7% до 35,3%ｱ6,4% (р<0,001). В контрольной группе пртребность в терапии осталась на прежнем уровне. Достоверные межгрупповые различия (р<0,05) получены у больных, получавших ИРС19 и комбинацию ИМ+ИРС19.

Изучение исходных значений иммунологических параметров у больных РРЗ позволило выявить достоверное по сравнению со здоровыми донорами снижение содержания CD3+ и CD4+ лимфоцитов, а также IgG и IgA при сохраненном уровне В-лимфоцитов. Применение ИРС19 обеспечивало повышение уровня IgA до нормы, что позволяет отнести препарат к топическим иммунотерапевтическим средствам.

Назначение комбинации ИМ + ИРС19 приводило к восстановлению всех исследуемых показателей - CD3+, CD4+ лимфоцитов, IgG, IgA, что, очевидно, и обуславливало хороший клинический эффект при наблюдении за больными.

Изучение качества жизни выявило его повышение в группе ИМ с 2,6ｱ0,2 до 4,3ｱ0,7 балла (р<0,01), в группе ИРС19 с 2,3ｱ0,2 до 4,1ｱ0,5 балла (р<0,01), в группе ИМ +ИРС19 с 2,4ｱ0,3 до 4,7ｱ0,7 балла (р<0,001). В контрольной группе достоверно значимого изменения интегрального балльного показателя не отмечено.

Наряду с высокими клинико-иммунологическими результатами, данные препараты отличаются хорошей переносимостью. Совершенно очевидно, что любая терапия РРЗ должна быть комплексной, вследствие значительных патологических изменений в слизистой дыхательных путей и местной лимфоидной системе. Но клиницисты хорошо знают, что РРЗ часто протекают на фоне других хронических заболеваний, психоэмоциональных расстройств, бесконтрольной медикаментозной терапии, - словом, при таких состояниях организма, которые требуют немедленного восстановления всех систем гомеостаза, и, прежде всего, системы иммунитета. Двадцать лет назад, когда мы впервые начали обосновывать необходимость иммунореабилитации при заболеваниях органов дыхания, мы предполагали, что она должна включать комбинированное применение препаратов различного механизма действия, в том числе вакцин и иммуномодуляторов, антибактериальных и иммуновосстанавливающих средств. Такая стратегия сразу привела к впечатляющим результатам [4-6], что явилось основой для успешного внедрении этого принципа в лечении других заболевания внутренних органов [1,3].

1. Земсков А.М., Караулов А.В.,Земсков В.М. Комбинированная иммунокор-рекция.М.-Наука,1994,260.

2. Караулов А.В.,Сокуренко С.И.,Бармотин Г.В. Принципы иммунотерапии и иммунореабилитации рецидивирующих респираторных заболева-ний.Лечащий врач,2000,1,44-45.

3. Караулов А.В. Иммунологическая реабилитация при заболеваниях внутренних органов.-Дисс.докт.,М, 1987.

4. Караулов А.В, Марциновский В.Ю., Хваталин И.В. и др. Некоторые аспекты иммуномодулирующей терапии больных затяжных пневмоний в периоде реконвалесценции. Тер.архив,1986,4,113-117.

5. Клиническая иммунология. Учебник для медицинских ВУЗов. Под редакцией А.В.Караулова. М.1999, 603

6. Сильвестров В.П.,Караулов А.В. Принципы иммуномодулирующей терапии заболеваний органов дыхания. Тер.архив,1982,3-9.

7. Сокуренко С.И..Караулов А.В. Иммунотерапия хронических обструктивных заболеваний легких. Успехи клинической иммунологии и аллергологии, М., 91-124.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.