Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Сералин (сертралин) в терапии депрессивных состояний
Б. А. Ташматов, доктор медицинских наук, профессор
Н. С. Булычева, доцент
1-й Ташкентский государственный медицинский институт, Ташкент
Распространенность депрессивных расстройств, вариабельность их структуры,
сочетание с другими невротическими или психотическими нарушениями, связь с
личностными установками, соматическими и социальными факторами порождают большое
количество клинических форм депрессий и, следовательно, требуют использования
разнообразных терапевтических средств.
Аффективные расстройства возникают на протяжении жизни у каждого пятого
человека. Риск заболеть депрессией достигает уровня 20%, первично
диагностируется 1% случаев ежегодно, у 55% лиц депрессия рецидивирует, а у
12–15% становится хронической. Более 60% больных депрессией не попадают в поле
зрения психиатров, так как в структуре заболеваемости преобладают атипичные
клинические формы.
Получают лечение лишь 10–15% больных депрессией, и только 0,1% пациентов
поступает в психиатрические стационары. По оценкам ВОЗ, большая депрессия в
настоящее время занимает 4-е место среди основных причин снижения
продолжительности жизни — с учетом снижения трудоспособности.
К адекватной тимоаналептической терапии остаются резистентными 30–40% больных
депрессией. При этом резистентность к первому препарату достигает 40–60%.
Современные требования к антидепрессанту, наряду с достаточно эффективным
тимоаналептическим действием, включают в себя хорошую переносимость и
благоприятный профиль побочных эффектов, а также отсутствие «поведенческой
токсичности».
В связи с этим постоянно ведутся поиски препаратов, в которых бы оптимально
сочетались как высокая тимоаналептическая эффективность, так и достаточная
степень безопасности.
Наиболее широко употребляются в мировой психиатрической и общемедицинской
практике антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата
серотонина (СИОЗС). Их лечебное действие связано с ингибированием обратного
захвата серотонина как в ЦНС, так и в периферической нервной системе. На
следующем этапе нарушается блокирующая функция серотониновых IA-рецепторов,
расположенных в соматодендритной части нейронов области шва среднего мозга. При
этом смягчаются, возникающие на 1-м этапе побочные эффекты препарата, и
появляются признаки терапевтического антидепрессивного воздействия.
Серотониновые нейроны растормаживают (дезингибируются), и серотонин начинает
быстро высвобождаться из аксонов, ведущих к разным структурам головного мозга.
Препараты СИОЗС не обладают выраженной «поведенческой токсичностью»,
антихолинергическими побочными эффектами, неблагоприятным гепато-, кардиотропным
действием и тератогенностью. Они удобны в применении, так как имеют
пролонгированное до суток действие, могут применяться без титрования доз, не
вызывают зависимости и синдрома отмены.
К данной группе препаратов относится сертралин (золофт, сералин). Однако он
имеет свои специфические особенности, предопределяющие его востребованность в
клинической практике.
Во-первых, это препарат сбалансированного типа, который не вызывает
обострения тревожности и эмоциональной напряженности, что позволяет расширить
сферу его применения.
Во-вторых, его можно отнести к СИОЗС II поколения, так как в его структуре
изменена геометрии антидепрессанта на молекулярной уровне, в результате чего
удалось добиться более «точного» взаимодействия с рецептором. Так, при сравнении
S- и R-энантиомеров оказалось, что S-энантиомер активного вещества является в 30
раз более сильным ингибитором обратного захвата серотонина, чем его оптический
антипод.
В-третьих, сертралин представляет собой один из немногих антидепрессантов,
разрешенных к употреблению в детской практике, что, по-видимому, может
свидетельствовать об уровне его безопасности.
В-четвертых, данный препарат хорошо зарекомендовал себя при терапии депрессий
с коморбидными психическими нарушениями, что расширяет диапазон его
использования как в психиатрии, так и в общемедицинской практике: хронический
болевой синдром, булемия, ожирение, алкоголизм, обсессивно-компульсивные
расстройства, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, панические
расстройства и др.
Побочные действия препарата связаны с гиперстимуляцией серотониновой системы:
желудочно-кишечные расстройства, снижение аппетита, головокружение, тошнота,
диарея, гиперрефлексия.
Сертралин гидрохлорид — это препарат бициклической структуры, производное
нафтиламина. Он является мощным селективным ингибитором реаптейка серотонина, не
вызывает блокады мускариновых, серотониновых, адренергических и ГАМКергических
рецепторов. Препарат практически не обладает холинолитическим, кардиотоксическим
и седативным свойствами. Основу профиля его действия составляет отчетливый
тимолептический эффект со слабым стимулирующим компонентом. Купируя депрессивную
симптоматику, препарат также с успехом влияет на показатели иммунной,
нейромедиаторной и гормональной систем.
Клинической оценке применения сертралина для купирования депрессий у больных
посвящен ряд работ современных авторов [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9].
Наше исследование преследовало следующие цели: подтвердить антидепрессивную
активность препарата сералин; определить эффективность препарата в зависимости
от сложности, глубины структуры депрессивных расстройств; уточнить спектр
психотропной активности препарата, выявить имеющиеся побочные явления.
В исследовании приняли участие 40 пациентов (14 мужчин, 26 женщин), в
клинической картине которых выявлены депрессивные состояния в рамках единичного
или рекуррентного депрессивного эпизода (F-33,1; F-33,2), биполярного
аффективного расстройства (F-31,3; F-31,4), циклотимии с коморбидными
тревожно-фобическими нарушениями расстройства личности (F-60,1; F-60,3).
Критериями отбора являлись: ведущее психическое расстройство — депрессивный
синдром; относительная мономорфность расстройства.
Критерии исключения: детский и старческий возраст; тяжелая
соматоневрологическая патология; выраженность шизофренического дефекта;
злоупотребление психоактивными веществами.
Возраст больных — от 20 до 61 года. Давность заболевания — от 1 нед до 18
лет. Психическое состояние пациентов на момент начала терапии определялось
депрессивной симптоматикой различной глубины и структуры.
У больных диагностировались следующие синдромы: типичная классическая
депрессия; тревожная депрессия; апатическая депрессия; обсессивно-фобический
синдром; депрессивно-бредовый синдром.
Коморбидные тревожно-фобические расстройства были представлены паническими
атаками у 21 больного, проявлениями по типу генерализованной тревоги — у 14,
обсессивно-компульсивными нарушениями — у 5 пациентов. Длительность лечения
составила 6 нед. Начальную суточную дозу определяли индивидуально (50 или 100
мг/сут). Максимальная доза — до 150 мг/сут. Препарат назначался перорально в
первой половине дня, вместе с едой; по возможности избегали комбинаций с другими
антидепрессантами. Однако особенности психического состояния больных диктовали
необходимость назначения препаратов седативного или снотворного действия.
Поэтому нами применялись клоназепам, феназепам и небольшие дозы нейролептиков:
сонапакса, хлорпротексена. В процессе наблюдения 5 больных выбыли из
исследования по разным причинам: 2 из них выписались из стационара по семейным
обстоятельствам на фоне некоторого улучшения состояния; в 2 клинических случаях
отмечался переход в другую фазу (инверсия аффекта).
Ощущение тошноты, легкую диарею, усиление изжоги, снижение аппетита отмечал 1
пациент.
Терапевтический эффект сералина определяли по степени редукции суммарного
балла шкалы Гамильтона (HDRS) для оценки депрессивной симптоматики в разные
сроки лечения. Суммарный балл фиксировали в ходе пяти визитов: Н0 — при
включении в исследование; Н1 — через 1 нед после начала приема препарата; Н2 —
через 2 недели; Н3 — через 4 недели; Н6 — по истечении 6 нед после начала приема
сералина.
Критерием эффективности терапии являлась 50%-ная редукция симптоматики по
HDRS. Дополнительную оценку эффективности терапевтических мероприятий проводили
на основе шкалы общего клинического впечатления CGI. Все больные ежедневно
обследовались врачом. Динамика состояния отражалась в расширенных дневниках по
оценочным шкалам и результатам параклинических исследований.
При анализе результатов исследования обращает на себя внимание динамичность и
относительная гармоничность редукции депрессивной симптоматики, отсутствие
периода гиперстимуляции, усиления тревоги, ажитации, активизации суицидальных
тенденций. Это особенно важно для больных депрессией с обсессивно-фобическими
расстройствами в виде панических атак, так как исходный уровень тревоги у них в
начале терапии значительно превышал уровень тревоги у других пациентов. На 1-м
этапе лечения снижается актуализация тревожных опасений, формируется более
спокойное отношение к фобиям, блекнут ипохондрические проявления, к концу 2-й
недели у больных уменьшается проявление тревоги и соматизации, гармонично
снижается уровень тревоги и улучшается настроение.
Обсессивно-фобическая симптоматика перестает доминировать в сознании,
смягчаются проявления избегающего поведения, обсессии и фобии перестают быть
мучительно тягостными, снижается их значимость. На 4-й неделе терапии у больных
появляются планы на будущее, просыпается интерес к познавательной и трудовой
деятельности, они легче двигаются, общаются и постепенно возвращаются к
привычному образу жизни. У больных формируется положительное отношение к
препарату и понимание необходимости длительной поддерживающей терапии.
Динамика в виде диссоциированного варианта редукции симптоматики наблюдалась
в тех клинических случаях, когда в структуре депрессивного синдрома
преобладающим аффектом являлась тоска или апатия, а коморбидная симптоматика
была представлена генерализованным тревожным состоянием или «депрессивным
отчуждением» психических функций (апатией, ангедонией, абсессией в виде наплывов
мучительных рассуждений, без выраженного соматовегетативного компонента,
адинамией и т. д.). На 1-м этапе исследования уменьшились тревога и актуальность
болезненных переживаний, а на 2-м — улучшилось настроение и появилась жизненная
активность.
На момент завершения исследования результаты терапии показали, что у 22
пациентов имело место «выраженное улучшение» (по шкале CGI), у 11 — «умеренное
улучшение», у 4 больных — «незначительное улучшение», у 2 — «неопределенный
антидепрессивный эффект» (кратковременное улучшение, без стабилизации состояния)
и у 1 — без перемен.
Выраженная тимолептическая активность препарата подтверждена динамикой
показателей шкалы депрессий HDRS: выраженный терапевтический эффект (снижение
показателей более чем на 50% ) зарегистрирован на переходе от 3-й к 4-й неделе
исследования. К моменту завершения терапии отмечены снижение среднего балла по
шкале HDRS на 34% от исходного.
У всех больных стимулирующее действие проявилось на 4-й неделе терапии.
В ходе проведенного исследования у 5 пациентов были выявлены побочные
явления. У 1 больного на 3-и сутки возникли тревога, возбужденное состояние,
что, по-видимому, связано с еще недостаточно сформировавшимся анксиолитическим
действием препарата. В трех клинических случаях наблюдались преходящие явления
тошноты. У 1 пациента отмечалась кратковременная задержка мочеиспускания,
которая разрешилась без отмены препарата и уменьшения доз. Описанные в
литературе побочные явления (L. Ziplinski и соавт., 1989; H. Gommans, 1990) в
нашем исследовании не зарегистрированы.
Анализируя клинические наблюдения, можно сделать следующие выводы.
- Препарат сералин (сертралин) обладает выраженным тимолептическим
действием.
- Профиль терапевтической активности антидепрессанта сералина складывается
из гармоничного, последовательно формирующегося анксиолитического,
тимолептического и стимулирующего эффектов.
- Сералин может служить препаратом выбора при терапии депрессий с
преобладанием тревожного аффекта, особенно с коморбидными
обсессивно-фобическими расстройствами.
- Своеобразие терапевтического профиля препарата дает возможность избежать
повышения суицидального риска на ранних этапах лечения депрессий.
- Препарат сералин обладает хорошей переносимостью, побочные явления
незначительны, быстро купируются и не мешают проведению терапии.
- Антидепрессант сералин (сертралин) характеризуется сбалансированным
терапевтическим действием с последовательно наступающим анксиолитическим,
тимолептическим и слабым стимулирующим эффектами.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач