Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Одной из сложных проблем урологии на современном этапе является
внутрибольничное инфицирование и развитие инфекционно-воспалительных
осложнений в послеоперационном периоде. Трудность лечения госпитальной
инфекции связана с селекцией и распространением в хирургических стационарах
резистентных к большинству антибактериальных препаратов штаммов возбудителей,
а также с возникновением вторичного иммунодефицитного состояния больных в
послеоперационном периоде, на фоне которого эффективность антибактериальной
терапии оказывается снижена. Применение природных и синтетических антибиотиков
подавляет защитные иммунные реакции, усиливая имеющуюся иммуносупрессию,
оказывает неблагоприятное влияние на физиологические процессы в тканях, ведет
к развитию дисбактериоза, создавая тем самым условия для эндогенного
инфицирования мочевых путей условно-патогенной флорой [1].
Несмотря на применение современных методов профилактики, совершенствование
методов стерилизации инструментария и соблюдение санитарно-гигиенических
требований, трансуретральные эндоскопические операции, в том числе
трансуретральная резекция аденомы предстательной железы, сопровождаются
инфекционно-воспалительными осложнениями (ИВО). Частота возникновения ИВО
после трансуретральной резекции аденомы предстательной железы достаточно
высока и достигает 29,8% [2–4]. Поэтому профилактика ИВО является актуальной
проблемой, которая до сих пор до конца не решена.
Указанные ИВО наиболее часто встречаются в виде пиелонефрита, уретрита,
фуникулита, эпидидимоорхита, простатита, цистита. Причина возникновения таких
осложнений чаще всего связана с обострением хронического инфекционного
процесса на фоне дренирования мочевого пузыря уретральным катетером или
цистостомическим дренажом [4–6]. Основными возбудителями инфекций являются
грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (прежде всего
Escherichia (E.) coli), а также Enterococcus spp., Staphylococcus (S.) spp.,
S. epidermidis, S. aureus, Citrobacter spp., Streptococcus spp., Enterobacter
spp. Немаловажную роль в генезе послеоперационных ИВО играет
внутрибольничная инфекция Pseudomonas (Ps.) aeruginosa, E. сoli, Proteus
spp. [7–9]. Она обладает высокой резистентностью к воздействию
большинства антибактериальных препаратов. Процесс, вызванный внутрибольничной
инфекцией, имеет наиболее тяжелое течение и нередко сопровождается развитием
гнойно-деструктивных изменений органов мошонки [4, 10].
Развитие ИВО трансуретральных электрохирургических вмешательств на простате
определяется множеством факторов. К этим факторам относятся: наличие
хронического пиелонефрита, простатита, цистита, наличие цистостомического
дренажа, катетеризации мочевого пузыря в предоперационном периоде,
неадекватное проведение предоперационной противовоспалительной и
иммунокорригирующей терапии, методика трансуретральной резекции аденомы
предстательной железы, наличие сопутствующих заболеваний, особенно сахарного
диабета, состояние иммунитета и др. [4, 9, 11].
Хирургическое вмешательство, как правило, приводит к индуцированию
иммунодефицитных состояний в организме, проявлением которых чаще всего
является формирование гнойных осложнений.
В связи с хирургической травмой в зоне раны происходит активация клеток
воспаления, таких как макрофаги, нейтрофилы, эндотелиальные клетки и
фибробласты. Эти клетки вырабатывают провоспалительные цитокины: интерлейкин-8
(ИЛ-8), фактор некроза опухолей (ФНО)-α, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, под действием
которых повышается температура тела, частота пульса, развивается лейкоцитоз.
Это состояние называется синдромом системного воспалительного ответа.
Одновременно вырабатываются цитокины, вызывающие компенсаторный
противовоспалительный ответ. Иммунная система контролируется равновесием
выработки про- и противовоспалительных цитокинов. Выявлено, что при остром
синдроме компенсаторного противовоспалительного ответа повышается риск
развития инфекционных осложнений. Стратегия профилактики и лечения
гнойно-септических заболеваний должна учитывать существующий в организме
баланс про- и противовоспалительных реакций [12, 13].
Страдают аденомой предстательной железы чаще мужчины пожилого и старческого
возраста, имеющие отягощенный сопутствующими заболеваниями соматический
статус, со снижением иммунологической реактивности. Процесс старения
проявляется прогрессивным снижением функциональной активности реакций
врожденного и приобретенного иммунитета, что является главной причиной
развития ИВО. Хирургическая операция приводит к дальнейшему снижению всех
реакций иммунной системы: фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета. В
первую очередь происходит уменьшение общего числа фагоцитирующих клеток,
снижение их способности захватывать, переваривать и убивать микробные клетки
[14].
Главной целью антимикробной профилактики в урологии является профилактика
инфекции, связанной с вмешательством, а не инфекции, уже имеющейся у пациента.
В урологической практике проводят профилактику развития как
симптоматической инфекции мочевыводящих путей (ИМП) (острый пиелонефрит,
простатит, эпидидимит, уросепсис), так и тяжелой раневой инфекции.
Риск инфицирования во время операции зависит от состояния пациента, вида
хирургического вмешательства и окружающих факторов.
При антибактериальной профилактике ИВО урологических вмешательств, в том
числе трансуретральных операций на предстательной железе, необходимо
придерживаться двух принципов профилактики [15].
- Первичная профилактика должна включать предотвращение продвижения
инфекции из источника вне мочевых путей (инструмент, катетер, ирригационная
жидкость, периуретральная флора).
- Вторичная профилактика заключается в снижении риска инфицирования в
пределах мочевых путей (очаги инфекции в простате, «биофильмы» на камнях,
катетерах).
Перед трансуретральными операциями обязательна антибактериальная
профилактика, даже при отсутствии ИМП перед операцией. Инфицирование возможно
как во время операции (из вскрывающихся инфицированных ацинусов простаты,
нестерильного ирригационного раствора, инструментария, кожи пациента), так и
после вмешательства — установка уретрального катетера приводит к восходящему
инфицированию мочевых путей [15, 16].
Первоначально назначают антибиотик широкого спектра действия, но как только
становятся известны данные бактериологических анализов, его заменяют на
антибиотик узкого спектра действия, основываясь на данных чувствительности
микроорганизмов [15–18].
При первоначальном выборе антибиотика при поступлении больного в стационар
необходимо помнить, что основными возбудителями внебольничной мочевой инфекции
являются грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaseae,
и в частности — E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, а
также грамположительные микроорганизмы — Enterococcus faecalis, S. aureus,
S. saprophyticus, S. epidermidis. У больных с внебольничными штаммами
микроорганизмов, как правило, отмечается хорошая чувствительность ко многим
антибиотикам, если пациент не лечился антимикробными препаратами в течение
длительного времени амбулаторно [15–19].
Время назначения антибактериальной профилактики и длительность
периоперационной профилактики имеют большое значение.
Необходимо применять антибиотик до начала хирургического вмешательства, для
профилактики раневой инфекции. В начале операции необходим высокий уровень
антибиотика в крови. Если антибиотик назначается больному более чем за 1 ч до
операции, отмечается увеличение частоты послеоперационной инфекции. Не
рекомендуется применять один и тот же антибиотик для лечения и профилактики,
необходимо использовать антибиотики, создающие высокую концентрацию в моче,
периодически менять препараты для антибактериальной профилактики в клинике,
для уменьшения селекции резистентных штаммов микроорганизмов [7, 15].
Многие антибактериальные лекарственные средства могут применяться при
периоперационной профилактике, среди них цефалоспорины 2-го поколения,
фторхинолоны, защищенные β-лактамы. К лекарственным средствам резерва
относятся аминогликозиды, цефалоспорины 3-го и 4-го поколений,
ингибиторзащищенные β-лактамы, карбапенемы и ванкомицин. Эти препараты должны
назначаться с целью профилактики крайне редко и осторожно, только если есть
уверенность в контаминации места операции полирезистентными госпитальными
штаммами [15, 19].
При назначении антимикробных препаратов определяющее значение имеет
резистентность микроорганизмов к антибиотикам. При анализе чувствительности
основных возбудителей госпитальной ИМП в урологических стационарах отмечается
следующее.
Pseudomonas aeruginosa наиболее чувствительна к цефтазидиму,
карбапенемам (меропенем, имипенем), нетилмицину, менее чувствительна к
амикацину и цефепиму.
E. coli: высокая чувствительность к цефтазидиму и левофлоксацину,
далее к цефотаксиму, цефоперазону, цефуроксиму, ципрофлоксацину, норфлоксацину,
гентамицину, фосфомицину.
Enterococcus faecalis наиболее чувствителен к ванкомицину,
фуразидину, нетилмицину, гентамицину, доксициклину.
Enterobacter spp.: высокая чувствительность к имипенему, меропенему,
цефтазидиму, цефепиму, амикацину, левофлоксацину, менее — к гентамицину,
цефотаксиму.
Streptococcus spp. чувствителен к ванкомицину, цефотаксиму,
фуразидину, гентамицину, ципрофлоксацину, норфлоксацину.
Staphylococcus epidermidis чувствителен к ванкомицину, цефотаксиму,
гентамицину, нетилмицину, цефалексину, оксациллину, доксициклину, фуразидину.
Таким образом, наиболее значимыми для лечения ИМП в настоящее время
являются: карбапенемы — меропенем, тиенам; ванкомицин (для грамположительных);
цефалоспорины — цефтазидим (фортум), цефепим (максипим), цефотаксим (клафоран);
аминогликозиды — нетилмицин, амикацин, гентамицин; фторхинолоны —
левофлоксацин (таваник), ципрофлоксацин, норфлоксацин (нолицин); для лечения
грамположительных — фуразидин (фурагин) [18–21].
Из этих препаратов к группе резерва обычно относят карбапенемы, ванкомицин,
цефтазидим, цефепим, аминогликозиды, фторхинолоны, сульперазон, метронидазол.
Необходимо помнить о внутритканевой фармакокинетике, т. е. убедиться, что
достигнута терапевтическая концентрация выбранного антибиотика в тканях [20].
При отсутствии эффекта в течение 72 ч от начала терапии нужно
пересматривать антимикробную терапию. При неэффективности выбранного
антибиотика необходимо заменить его на альтернативный препарат, относящийся к
другому классу антибиотиков (фторхинолоны на β-лактамы, β-лактамы на
аминогликозиды и т. д.), или комбинации фторхинолонов с аминогликозидами, либо
β-лактамные антибиотики с аминогликозидами [17, 21–23].
Проблема лечения ИМП заключается в частоте заболеваний и персистенции
микроорганизмов в мочевых путях, на дренажах, катетерах, камнях.
Антибактериальное лечение ИМП на фоне обструктивных уропатий не только
неэффективно, но способствует селекции и размножению резистентных штаммов
микроорганизмов. Эффективное лечение антимикробными препаратами возможно
только после дренирования мочевых путей и устранения обструкции оперативным
путем. Временное дренирование обструктивной уропатии катетерами и дренажами,
являющееся лечебной процедурой, также открывает входные ворота инфекции,
появляется новый очаг инфекции для организма, который проявляется в виде
асимптоматической бактериурии. При отсутствии клинических проявлений инфекции
асимптоматическая бактериурия не требует лечения. При подготовке пациента к
операции с бактериурией необходима антибактериальная подготовка за 1–2 дня до
операции; иногда достаточно антибактериальной профилактики за 1 ч до операции
[7, 18, 22].
Применяемый антибиотик должен покрыть спектр наиболее часто встречающихся
возбудителей инфекции. Все препараты назначают в разовой дозе за полчаса при
внутривенном введении или за 1 ч при внутримышечном введении — для достижения
максимальной концентрации в тканях во время операции. Одной дозы антибиотика в
большинстве случаев достаточно. Следующая доза антибиотиков необходима в
случае контаминации раны во время операции — в течение 48 ч, но уже в качестве
терапии, а не профилактической меры. Необходимо использовать ступенчатую
терапию — перевод на пероральный способ приема с внутривенного для препаратов,
имеющих две лекарственные формы, в частности левофлоксацин, офлоксацин,
ципрофлоксацин, амоксиклав, некоторые цефалоспорины, что дает им
фармакоэкономические преимущества [20, 22].
Антибактериальная профилактика никогда не компенсирует плохую оперативную
технику, она является лишь одним из компонентов в управлении профилактикой
инфекции. Необходимо строго соблюдать другие важные условия, способствующие
профилактике госпитальной инфекции [7, 15, 20, 21]:
- короткий срок пребывания в больнице;
- короткий предоперационный период;
- тщательный уход за катетерами и дренажами (нельзя их промывать); при
обструкции — смена катетера на стерильный;
- использование закрытой дренажной системы;
- строгое соблюдение санитарно-гигиенических требований.
Интраоперационный риск развития ИВО при трансуретральных эндоскопических
операциях на предстательной железе связан со вскрытием инфицированных ацинусов
простаты во время резекции, с инфицированным ирригационным раствором.
Рекомендуемые антибиотики: фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины,
цефалоспорины 2-го поколения, фосфомицин. Альтернативой служат ко-тримоксазол
и аминогликозиды [15, 22, 23].
Около 50% возбудителей в негоспитальной ИМП кишечной группы резистентны к
амоксициллину и 30% — к триметоприму. Ограничивает применение антибиотиков при
эмпирической терапии ИМП наличие не более 20% резистентных штаммов
микроорганизмов в регионе или стационаре. Энтерококки сейчас занимают
лидирующее место среди возбудителей ИМП после колиформ. Они наиболее часто
встречаются у пожилых и катетеризированных пациентов и имеют природную
внутреннюю резистентность ко многим цефалоспоринам и аминогликозидам [20–24].
Рекомендации по периоперационной антибактериальной профилактике в урологии
(Рекомендации Европейской урологической ассоциации, 2000–2003 гг.) приведены в
таблице 1 [25]. В таблице 2 представлены общие рекомендации, разработанные в
отношении лечения внебольничной ИМП и применяющиеся в случае развития
госпитальной ИМП [15].
Общепринятой мерой профилактики ИВО до настоящего времени остается
антибиотикотерапия, которая вносит определенный вклад в подавление реакций
фагоцитоза и презентации антигена, что может приводить к развитию транзиторной
иммуносупрессии.
В настоящее время широкое применение находят вспомогательные, эфферентные
методы профилактики ИВО, такие как озонотерапия, непрямое электрохимическое
окисление крови. Наряду с антибиотикопрофилактикой, широкий спектр клинической
эффективности этих методов дает возможность использовать их для воздействия на
основные патогенетические звенья послеоперационных ИВО.
Озонотерапия положительно влияет на функциональную активность иммунной
системы, а также способствует снижению активности воспаления. Показано, что
озон потенцирует действие других лекарственных препаратов: под его
воздействием мембраны клеток становятся более рыхлыми, что облегчает доступ
лекарства в клетки. При сочетанном применении озона и антибиотиков доза
последних может быть снижена в 2 раза [16, 17].
Метод непрямого электрохимического окисления крови детально разработан и
широко используется во многих сферах медицины. При применении с этой целью
гипохлорита натрия в качестве высокоактивного электрохимического детоксикатора
широкого спектра действия был выявлен ряд свойств этого препарата:
дезагрегационное, антикоагулянтное, антигипоксическое, иммуностимулирующее,
бактерицидное и др. Все вышеперечисленное позволяет использовать этот метод с
целью профилактики ИВО трансуретральных эндоскопических операций.
Антибиотикопрофилактика, несомненно, снижает риск возникновения ИВО, но
далеко не всегда позволяет их избежать, а в ряде случаев оказывается
неэффективной [18]. Необходимо подчеркнуть, что проблема профилактики ИВО
требует комплексного, всестороннего подхода. Применение антибактериальных
препаратов является лишь частью общих профилактических мероприятий.
Продолжается интенсивный поиск оптимальных методов предупреждения ИВО.
Литература
- Набер К. Оптимальная терапия инфекций мочевыводящих путей// Клиническая
микробиология и антимикробная химиотерапия. 1999. № 1 (1). С. 23–30.
- Гресь А. А. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при
хирургическом лечении больных ДГПЖ с сопутствующим хроническим
простатитом//Медицинские Новости. 1999. № 10. С. 61–63.
- Шакир Ф. Непрямое электрохимическое окисление крови в профилактике и
лечении острого эпидидимита: дис. ... канд. мед. наук. М., 2004.
- Лопаткин Н. А., Мартов А. Г., Гущин Б. Л. Инфекционно-воспалительные
осложнения после эндоурологических операций. В кн.: Всероссийское научное
общество урологов. Пленум: материалы. Киров, 2000. С. 253–263.
- Даренков А. Ф., Симонов В. Я., Кузьмин Г. Е., Кошкаров И. И.
Трансуретральная электрорезекция при хроническом простатите и ее
осложнениях//Урология и нефрология. 1989. № 1. С. 18–23.
- Knopf H. J., Weib P., Schafer W., Funke P. J. Nosocomial infections
after transurethral prostatectomy//Eur. Urol. 1999; 36: 207–212.
- Перепанова Т. С. Комплексное лечение и профилактика госпитальной
инфекции мочевых путей: дис. ... д-ра мед. наук. 1996.
- Деревянко И. И., Котлярова Г. А., Кондратьева Е. М. и др. Этиологическая
структура возбудителей воспалительных неспецифических урологических
заболеваний и динамика их резистентности к широко применяемым
антибиотикам//Урология и нефрология. 1997. № 3. С. 13–18.
- Кошкаров И. И. Трансуретральная резекция при хроническом простатите и
его осложнениях: дис. ... канд. мед. наук. М., 1989.
- Руководство по урологии/ под ред. Н. А. Лопаткина. М.: Медицина; 1998.
Т. 3. С. 479–484.
- Colo A., Lucet J. C., Rufat P., Botto H., Benoit G., Jardin A. Incidence
and risk factors of bacteriuria after transurethral resection of the
prostate//Eur. Urol. 2001; 39 (3): 272–276.
- Ono S., Ichikura T., Mochizuki H. The pathogenesis of the systemic
inflammatory response syndrome and compensatory anti-inflammatory response
syndrome following surgical stress//Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2003; 104
(7): 499–505.
- Останин А. А., Леплина О. Ю., Шевела Е. Я., Кожевников B. C., Черных Е.
Р. Иммунологические маркеры основных синдромов системного воспаления у
больных с хирургической инфекцией//Russian journal of immunology. 2000. № 5
(3). С. 289–300.
- Hakim F. T., Flomerfelt F. A., Boyiadzis M., Gress R. E. Aging, immunity
and cancer//Curr. Opin. Immunol. 2004; 16(2): 151–156.
- Перепанова Т. С. Основные принципы антибактериальной терапии и
профилактики госпитальной инфекции: метод. указания. М., 2005.
- Масленников О. В., Конторщикова К. Н. Руководство по озонотерапии. Н.
Новгород: Вектор ТиС, 2005.
- Кошелева И. В., Иванов О. Л. Озонотерапия в комплексном лечении экземы.
Озон и методы эфферентной терапии в медицине. Н. Новгород, 2000. С. 109–110.
- Гришина Т. И. Нарушение иммунитета в хирургической практике//
Медицинская газета. 26.04.2006. № 30. С. 8–9.
- Венцел Р. П. Внутрибольничные инфекции: пер. с англ. М.: Медицина, 1990.
- Яковлев В. П., Яковлев С. В. Рациональная антимикробная фармакотерапия:
руководство для практикующих врачей. М.: Литтерра, 2003.
- Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная химиотерапия:
руководство для врачей. М.: Боргес, 2002. 436 с.
- Страчунский Л. С., Белоусова Ю. Б., Козлова С. Н. Практическое
руководство по антиинфекционной химиотерапии. М.: Боргес, 2002.
- Белобородова Н. В., Богданов М. Б., Черненькая Т. В. Алгоритмы
антибиотикотерапии: руководство для врачей. М., 1999.
- Merle V., Germain J. M., Bugel H., Nouvellon M., Lemeland J. F.,
Czernichow P., Grise P. Nosocomial urinary tract infections in urologic
patients: assesment of a prospective surveillance program including 10 000
patients//Eur. Urol. 2002; 41: 483–489.
- Naber K. G., Bergman B., Bishop M. C., Bjerklund Johansen T. E., Botto
H., Lobel B., Jimenez Cruz F., Selvaggi F. P. Guidelines on Urinary and Male
Genital Tract Infections//European Association of Urology, 2000–2003.