Инновация в области применения трехпросветного пищеводного зонд-обтуратора Сенгстакена–Блэкмора

Медетбеков К.Ш. хирург ЦРБ Карасайского р-на Алматинской области

Введение

Варикозное расширение вен пищевода развивается вследствие внутри- или внепеченочного блока портальной системы. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка является самым частым и опасным для жизни больного осложнением портальной гипертензии и развивается у 80% пациентов. Для 22–84% больных первый эпизод кровотечения является смертельным, у 50–70% пациентов в течение нескольких дней возникает рецидив, двухлетняя выживаемость после первого кровотечения не превышает 40%. Временная или окончательная остановка кровотечения из флебэктазии пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией является одной из основных задач консервативного лечения. В настоящее время у пациентов с острым кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода общепринятым лечебным мероприятием является установка зонда-обтуратора, являющегося по сути первоочередным методом лечения данной категории больных. Использование зонда-обтуратора в составе комплексной терапии позволяет в сроки от 6 ч до 4 сут у 50–90% больных добиться временного гемостаза, хотя рецидивы кровотечения в дальнейшем развиваются у 20 40% больных.

Рис.1 Схема трехпросветного пищеводного зонд-обтуратора Сенгстакена–Блэкмора

1. Трубка зонда трехканальная
2. Баллон желудочный
3. Баллон пищеводный
4. Контрольный баллон раздува баллона желудочного
5. Контрольный баллон раздува баллона пищеводного
6. Желудочный зонд

Характеристика трехпросветного пищеводного зонд-обтуратора Сенгстакена–Блэкмора (Рис.1):

Зонд Блэкмора представляет собой трехпросветную трубку длиной 1000мм. На конце этой трубки находится круглый баллон, чуть выше располагается цилиндрический баллон. Два канала зонда Блэкмора служат для раздувания баллонов, третий просвет служит для аспирации желудочного содержимого и контроля эффективности гемостаза.

Показания

Показанием для применения пищеводного зонда-обтуратора Сенгстакена–Блэкмора является кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка, особенно в экстренной ситуации, при неэффективности или невозможности применения других методов остановки кровотечения.
Впервые зонд-баллон был применен в 1893 г. Urcelay, а затем в 1930 г. его видоизменил Westphal. Позже, в 1950 г., Sengstaken и Blakemore предложили, а затем впервые в клинической практике применили пищеводный зонд с двумя баллонами и тремя просветами. Из всех мероприятий, применяемых для временной остановки кровотечения, наиболее эффективным является использование пищеводного зонда с пневмобаллонами, с помощью которого удается сдавливать кровоточащие варикозные вены в области кардии и в нижнем отделе пищевода. Один просвет предназначен для аспирации желудочного содержимого, а два других – для раздувания желудочного и пищеводного баллонов

Рис.2 Фото трехпросветного пищеводного зонд-обтуратора Сенгстакена–Блэкмора

Методика применения зонда

Дистальный конец зонда и резиновые баллоны смазывают вазелиновым маслом и зонд проводят до носоглотки. В случае повышенного носоглоточного рефлекса и неустойчивой психики больного непосредственно перед проведением зонда производят анестезию слизистой оболочки носоглотки. После этого больной набирает в рот немного воды (на один глоток) и одновременно с проглатыванием быстрыми движениями зонд проталкивают. Обычно после приема одного или двух глотков воды удается без труда провести зонд в полость желудка. Через трубку желтого цвета, вмонтированную в стенке зонда, шприцем Жане в желудочный баллон нагнетают 50–70 см3 воздуха, при этом ассистент помогает зажимом перекрывать трубку и оставляет зажим на трубке для сохранения давления в баллоне. Затем зонд подтягивают до ощущения упора в области кардия желудка и фиксируют его к верхней губе лейкопластырем.

После раздувания желудочного баллона и фиксации зонда приступают к раздуванию пищеводного баллона с помощью ассистента. Нагнетание воздуха в баллон следует всегда начинать с 30–40 см3 и через каждые 3–5 мин добавлять по 10–15 см3. Таким образом, общий объем нагнетаемого воздуха в пищеводный баллон доводят до 80–150 см3 в зависимости от состояния пищевода, его дилатации и переносимости компрессии баллона на средостение.

Нагнетая в пищеводный баллон воздух дробными порциями с промежутком 3–5 мин, создают условия для постепенного приспособления средостения к смещению его раздутым баллоном. После установления пищеводного зонда с раздутыми баллонами шприцем Жане аспирируют желудочное содержимое, а затем промывают полость желудка чистой воды. Если из зонда кровь не поступает и гемодинамические показатели остаются стабильными, значит, кровоточащие вены сдавлены и кровотечение остановлено. В этом случае зонд извлекают через 24–72 ч в зависимости от переносимости его больным, формы портальной гипертензии, массивности и продолжительности кровотечения.

За время пребывания зонда в пищеводе периодически, через каждые 5–6 ч, воздух из пищеводного баллона выпускают и проводят строгий контроль за характером желудочного содержимого. Если признаков рецидива кровотечения нет, то с повторным нагнетанием воздуха в пищеводный баллон можно не спешить. У больных циррозом печени, у которых в ходе исследования выявлены низкие показатели свертывающей системы крови, несмотря на отсутствие признаков продолжающегося кровотечения, целесообразнее держать зонд с раздутыми баллонами до 2 суток и более. Кормят больного только через зонд дробными порциями 3–5 раз в сутки по 150–200 мл жидкой пищи, богатой витаминами, углеводами, белками. За время нахождения зонда в пищеводе назначают наркотические препараты вместе с антигистаминными средствами. Перед удалением зонда баллоны опорожняют шприцем. Со спущенными баллонами зонд продолжает оставаться в пищеводе еще 1–2 ч для контроля за кровотечением, а затем больному дают сделать полный глоток вазелинового масла, после чего зонд извлекают.

Осложнения при применении зонда.

При применении зонда могут возникнуть следующие осложнения:

• гиперсаливация;
• затруднение дыхания;
• тошнота, позывы на рвоту;
• боль в горле;
• боли за грудиной;
• затруднение при откашливании мокроты;
• аспирационная пневмония;
• пролежни;
• перфорация.

Инновационный дизайн (Рис.3): на концы трубок для нагнетания воздуха в баллоны установлены клапаны от урокатетера Фолея, (можно от интубационной трубки) и подсоединен к анероидному тонометру с грушей Ристера для нагнетания воздуха.

Методика применения зонда инновационного дизайна. Техника введения в желудок инновационного трехпросветного пищеводного зонд-обтуратора Сенгстакена–Блэкмора такое же. как описана выше, а различие во введении воздуха в баллоны. При этом, врач проводимы эту манипуляцию может справиться один, без ассистента. Анероидный тонометр с грушей Ристера для нагнетания воздуха вначале подсоединяют к трубке желтого цвета с клапаном и нагнетают воздух в желудочный баллон грушей Ристера. Давление в желудочном баллоне должно быть в пределах 80-100 мм.рт.ст. Тонометр с грушей Ристера отсоединяют от клапана трубки желудочного баллона, при этом клапан не выпускает воздух из баллона, давление сохраняется на определенном уровне . Затем зонд подтягивают до ощущения упора в области кардии желудка и фиксируют его к верхней губе лейкопластырем.

Анероидный тонометр с грушей Ристера для нагнетания воздуха подсоединяют к трубке красного цвета с клапаном и нагнетают воздух в пищеводный баллон грушей Ристера, создавая давление в пределах 60-80 мм.рт.ст. ориентируясь при этом на реакцию пациента и остановку кровотечения, прекращения поступления крови по желудочному зонду, после промывания желудка холодной проточной водой. Анероидный тонометр с грушей Ристера для нагнетания воздуха постоянно должен быть подсоединен к трубке красного цвета с клапаном для контроля давления в пищеводном баллоне. Вместо груши Ристера можно применит одноразовый 20 мл. шприц, установив клапан в конец трубки.

Рис.3 Схема инновационного трехпросветного пищеводного зонд-обтуратора Сенгстакена–Блэкмора

1. Трубка зонда трехканальная
2. Баллон желудочный
3. Баллон пищеводный
4. Контрольный баллон раздува баллона желудочного
5. Контрольный баллон раздува баллона пищеводного
6. Желудочный зонд
7. Клапан
8. Канюля
9. Тонометр
10. Груша Ристера


Заключение

Преимущество инновационного дизайна:

1. Воздух нагнетается в баллоны с помощью груши Ристера ориентируясь на давление тонометра.
2. Можно постоянно контролировать и регулировать давление в баллонах.
3. .Ориентируемся не на объем воздуха введенные в баллоны, а на давление в баллонах.
4. Манипуляция при нагнетании воздуха в баллоны проводится без ассистента.
5. Удобства техники выполнения манипуляции.
6. Экономия времени, быстрота проведения манипуляции.
7. Предупреждение неудобства из-за боли за грудиной, осложнений, таких как образования пролежни, перфораций.
8. В баллоны воздух можно нагнетать с помощью обыкновенного одноразового шприца, без ассистента.

Литература:

1. Оноприев В. И. «Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка». Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 1/2005

2. Подачин П.В. «Трехпросветный пищеводный зонд-обтуратор Сенгстакена–Блэкмора». Инфекции в хирургии, 4/2008

3. Скрипниченко Д.Ф. «Неотложная хирургия брюшной полости» 1974г.

4. Ибадильдин А.С. «Хирургические болезни» Алматы 2010г.