Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Иммунопрофилактика и иммунотерапия острых респираторных
инфекций у детей
А. Л. Заплатников, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва
Острые респираторные инфекции (ОРИ) — это группа острых
инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания, развивающихся в
результате аэрогенного инфицирования различными возбудителями (респираторными
вирусами, бактериями, атипичными микроорганизмами). ОРИ занимают одну из
основных позиций в структуре общей заболеваемости населения России. При этом
наиболее часто ОРИ отмечаются в педиатрической практике: более чем в 2,5–4 раза
чаще, чем у взрослых. Установлено также, что у детей ОРИ значительно преобладают
не только среди инфекционных заболеваний (почти 90%), но и в структуре впервые
зарегистрированной патологии в целом (более 60%). При этом наиболее часто ОРИ
отмечаются у детей, посещающих дошкольные организованные коллективы. Следует
особо подчеркнуть, что у детей раннего возраста, кроме более высокого уровня
заболеваемости, значительно чаще встречаются тяжелые формы ОРИ и имеется высокий
риск развития серьезных осложнений. Кроме того, нельзя не отметить и
существенные материальные потери, наносимые ОРИ. Так, только в период ежегодных
эпидемий гриппа ущерб, наносимый экономике России в результате респираторных
инфекций, составляет более 50 млрд рублей. Таким образом, повсеместное
распространение, высокий уровень заболеваемости, серьезность прогноза (особенно
у детей раннего возраста), а также существенная социально-экономическая
составляющая ОРИ определяют необходимость разработки и внедрения в практику
действенных методов профилактики и лечения данных заболеваний [4, 7, 9, 12].
Вакцинопрофилактика ОРИ
В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что наиболее эффективным
методом профилактики инфекционных заболеваний является активная специфическая
иммунизация [8, 12]. Однако возможности вакцинопрофилактики респираторных
инфекций существенно ограничены. Это обусловлено широким этиологическим спектром
ОРИ (более 150 возбудителей), в то время как эффективные и безопасные вакцины
разработаны лишь против нескольких респираторных патогенов, таких как вирус
гриппа, гемофильная палочка (тип В) и пневмококк. Но, несмотря на столь
ограниченный арсенал средств активной иммунизации против ОРИ, профилактический
потенциал имеющихся вакцин должен быть использован максимально. Так
противогриппозная вакцинация, широко проводимая в последние годы, позволила
существенно уменьшить заболеваемость данной инфекцией среди привитых. При этом
вводимая с 2006 г. обязательная противогриппозная иммунизация дошкольников и
учеников 1–4 классов не только позволит снизить частоту гриппа среди
вакцинированных, но и значительно ограничит распространение данной инфекции в
организованных детских коллективах в целом [6].
Современные гриппозные вакцины являются тривакцинами, так как содержат штаммы
(или их антигены) трех актуальных вирусов гриппа — А(Н1N1), A(H3N2) и В [8, 11,
12]. В России для иммунизации против гриппа у детей разрешены как живые, так и
инактивированные вакцины. При этом живые вакцины используются только после
достижения детьми 3-летнего возраста. Данный тип вакцин вводится интраназально —
по 0,25 мл в каждый носовой ход, двукратно с интервалом 3–4 нед.
Гриппозные вакцины, зарегистрированные в РФ и разрешенные
для применения в педиатрической практике [1, 10]
Среди инактивированных гриппозных вакцин различают цельновирионные,
расщепленные и субъединичные. Цельновирионные вакцины содержат весь набор
антигенов актуальных штаммов вируса гриппа. Иммуногенность цельновирионных
вакцин высока, но из-за липидов вирусной оболочки, содержащихся в их составе,
данные препараты более реактогенны. Цельновирионные гриппозные вакцины имеют
существенные возрастные ограничения — их использование разрешено у детей старше
7 лет. Вакцины данного типа у детей вводятся только интраназально. При этом
следует строго соблюдать рекомендованный режим дозирования — двукратное с
интервалом 3–4 недели по 0,25 мл в каждый носовой ход. Следует отметить, что в
последние годы цельновирионные гриппозные вакцины у детей используются редко.
Расщепленные гриппозные вакцины (сплит-вакцины) содержат поверхностные
(гемагглютинин, нейраминидаза) и внутренние антигены, благодаря чему препараты
характеризуются высокой иммуногенностью. При этом высокая степень очистки от
реактогенных липидов определяет их хорошую переносимость. К расщепленным
вакцинам относятся ваксигрип, бегривак, флюарикс. Большинство сплит-вакцин
разрешены для использования у детей, начиная с 6-месячного возраста.
Субъединичные гриппозные вакцины содержат только поверхностные антигены
(гемагглютинин, нейраминидаза), что определяет хорошую иммуногенность и
переносимость. К субъединичным вакцинам относятся гриппол, инфлювак, агриппал.
Данные препараты, так же как и сплит-вакцины, разрешены для использования у
детей с 6-месячного возраста. Следует отметить, что вакцинацию против гриппа
необходимо проводить, строго придерживаясь международных рекомендаций по режиму
дозирования. Так, иммунизация у детей первых 9 лет жизни, ранее не привитых и не
болевших гриппом, должна проводиться двукратно с интервалом в 4 нед. При этом
детям в возрасте от 6 мес до 3 лет 11 мес рекомендовано вводить по 0,25 мл
вакцины, а начиная с 4-летнего возраста — по 0,5 мл.
Большие надежды связаны и с ожидаемым в недалеком будущем включением в
календарь прививок обязательной иммунизации против гемофильной палочки типа В и
вакцинации групп риска против пневмококковой инфекции. При этом доказана высокая
профилактическая эффективность этих вакцин не только в отношении неосложненных
респираторных форм данных инфекций, но и в отношении их инвазивных вариантов
(деструктивная пневмония, гнойный менингит, бактериемия, гнойный артрит и др.)
[7–9, 12]. В России зарегистрированы и разрешены для использования с 3-месячного
возраста такие конъюгированные вакцины против гемофильной инфекции, как акт-ХИБ
и хиберикс. Их целесообразно применять одновременно с АКДС (коклюшно-дифтерийно-столбнячная
адсорбированная вакцина) и полиовакциной, начиная иммунизацию в 3-месячном
возрасте. При этом показано введение трех доз вакцины с интервалом в 45 дней
(вместе с АКДС и прививкой против полиомиелита). В тех случаях, когда прививки
начинают во втором полугодии жизни, законченной иммунизацией считается введение
двух доз (с интервалом в 45 дней). У детей в возрасте 1–5 лет для развития
эффективного иммунитета достаточно введения одной дозы вакцины. Плановая
вакцинация против гемофильной палочки типа В у детей старше 5 лет не проводится,
так как к этому возрасту большинство пациентов уже имеют напряженный иммунитет к
гемофильной палочке за счет естественной иммунизации. К сожалению,
зарегистрированные в России пневмококковые вакцины (пневмо 23) являются
полисахаридными и поэтому могут с достаточной степенью эффективности применяться
лишь у детей старше 24 мес. При этом их использование у детей групп риска
(нефротический синдром, сахарный диабет, гемато-онкологические заболевания,
хронические заболевания органов дыхания и др.) характеризуется действенной
профилактической эффективностью и высоким профилем безопасности [8].
Неспецифическая иммунопрофилактика и иммунотерапия ОРИ
Максимальное снижение заболеваемости ОРИ может быть достигнуто при сочетанном
использовании вакцинации и средств неспецифической иммунопрофилактики (иммуномодуляторы).
Для лечения и профилактики ОРИ в последние годы наиболее часто применяются такие
иммуномодуляторы, как интерфероны, индукторы эндогенного интерферона и
иммуномодуляторы бактериального происхождения. Кроме того, в комплексную систему
неспецифической профилактики ОРИ входят фитоадаптогены с легким
иммуномодулирующим эффектом (производные эхинации пурпурной, заманихи, корня
солодки и т. д.) и поливитаминно-микроэлементные комплексы. Все реже в настоящее
время используются препараты тимуса, а от введения с профилактической целью
иммуноглобулинов (гамма-иммуноглобулинов) в последние годы отказались вообще.
Интерфероны. В течение нескольких десятилетий для лечения и
профилактики респираторных инфекций у детей с успехом используются препараты
интерферона, обладающие универсальным противовирусным эффектом. В результате
воздействия интерферонов в клетках организма синтезируются ферменты, которые
тормозят образование вирусных белков и разрушают вирусные рибонуклеиновые
кислоты. Интерфероны также стимулируют экспрессию антигенов I и II классов
главного комплекса гистосовместимости, что изменяет топографию клеточной
мембраны, препятствует прикреплению вирусов к клеточной оболочке и нарушает их
проникновение внутрь клеток. Кроме того, активизируя цитотоксическую активность
Т-лимфоцитов, интерфероны стимулируют лизис клеток, инфицированных вирусами.
Таким образом, интерфероны препятствуют вирусному инфицированию, а также
подавляют репродукцию вирусов на стадии синтеза специфических белков [2, 7, 9].
Среди препаратов интерферона выделяют интерфероны природные (интерферон
человеческий лейкоцитарный) и рекомбинатные (виферон, гриппферон и др.). При
этом в последние годы для лечения и профилактики ОРИ все реже стали применять
интерферон человеческий лейкоцитарный сухой и лейкинферон. В настоящее время
предпочтение отдается рекомбинатным интерферонам (виферон, гриппферон). При этом
наибольший опыт в педиатрической практике накоплен при использовании виферона —
рекомбинатного интерферона α-2, обладающего также антиоксидантным эффектом за
счет входящих в его состав витаминов С и Е. Наибольший терапевтический эффект от
использования препаратов интерферона при лечении ОРИ достигается в тех случаях,
когда этиология имеет вирусную или вирусно-бактериальную природу, а лечение
начинается с первых часов заболевания [2, 7]. При этом включение данных
препаратов в комплексную терапию ОРИ позволяет не только существенно уменьшить
выраженность воспалительных процессов и продолжительность заболевания, но и
снижает в целом риск развития осложнений.
Индукторы эндогенного интерферона. К химиотерапевтическим
индукторам эндогенного интерферона относятся производные тилорона (амиксин),
арбидол и циклоферон. Кроме того, эффектом усиления образования интерферона
обладает анаферон — иммуномодулятор, содержащий сверхмалые дозы аффинно
очищенных антител к гамма-интерферону человека. Имеются убедительные данные о
профилактической и терапевтической эффективности данных лекарственных средств
[2, 7, 9]. Следует отметить, что практически все представленные препараты не
только индуцируют синтез эндогенного интерферона, но и обладают
иммуномодулирующим эффектом (стимулируют фагоцитоз и клеточный иммунитет). При
этом арбидол и амиксин оказывают также прямое ингибирующее действие на
респираторные вирусы. При выборе конкретного препарата необходимо обращать
внимание не только на его фармакологическую активность, но и на возрастные
ограничения. Так анаферон разрешен к применению, начиная с 6-месячного возраста,
арбидол может быть использован у детей старше 2 лет, в то время как амиксин и
циклоферон имеют более жесткие возрастные ограничения [1, 10]. Циклоферон при
этом разрешен у детей старше 4 лет, а амиксин (тилорон) — только у детей старше
7 лет. Особо следует подчеркнуть, что максимальная терапевтическая эффективность
препаратов данного класса достигается в тех случаях, когда лечение начинается с
первых часов заболевания.
Иммуномодуляторы бактериального происхождения в последние годы все шире
используются для профилактики ОРИ, особенно у часто и длительно болеющих детей
[3, 5, 7]. Терапевтическая эффективность и безопасность применяющихся у детей
иммуномодуляторов бактериального происхождения подтверждена рядом контролируемых
исследований. При этом различают следующие препараты: высокоочищенные
бактериолизаты, мембранные фракции и рибосомально-протеогликановые комплексы. В
свою очередь, среди высокоочищенных бактериолизатов выделяют препараты
системного (бронхо-мунал, бронхо-ваксом) и топического действия (ирс 19, имудон).
К препаратам, содержащим мембранные фракции бактериальной стенки, относится
биостим, а также ликопид, в состав которого входит мурамилдипептид —
синтетический аналог иммуноактивной части клеточной мембраны бактерий.
Рибосомально-протеогликановые комплексы (рибомунил) содержат рибосомы
определенных респираторных патогенов и мембранные факторы. В целом механизм
действия всех иммуномодуляторов бактериального происхождения связан с их
стимулирующим действием на фагоциты, повышением продукции интерферона и
активацией естественных киллеров. Кроме того, ряд препаратов (бактериолизаты и
рибосомально-протеогликановые комплексы) обладают легким вакцинирующим эффектом
против тех возбудителей, антигены которых входят в их состав. При этом очень
важно подчеркнуть, что благодаря этому поддерживается протекторная активность
местного иммунитета (препараты потенцируют специфический иммунитет на
слизистых). Учитывая тот факт, что в состав данных иммуномодуляторов входят
антигены наиболее распространенных бактериальных возбудителей респираторных
инфекций (пиогенный стрептококк, пневмококк, гемофильная палочка и т. д.),
становится понятной их высокая профилактическая эффективность. Помимо этого,
иммуномодуляторы бактериального происхождения обладают и терапевтическим
эффектом, что позволяет назначать их короткими курсами во время ОРИ или при
обострении хронических заболеваний ЛОР-органов. При этом отмечено, что данные
препараты при одновременном использовании с антибиотиками потенцируют их
антибактериальную активность. Установлено также, что иммуномодуляторы
бактериального происхождения повышают иммуногенность вакцин, поэтому в последние
годы, особенно у часто болеющих детей, плановую иммунизацию рекомендуют
проводить на фоне приема данных препаратов [3, 7, 9].
В комплекс профилактических и терапевтических мероприятий при ОРИ может
входить и назначение иммуномодуляторов растительного происхождения. Наиболее
широко в последние годы в педиатрической практике стали использовать производные
эхинацеи пурпурной (иммунал и др.). Эффективность препаратов эхинацеи пурпурной
связывают с активацией неспецифического иммунитета. Иммунал назначают как для
лечения неосложненных ОРИ (в течение 1 нед), так и для их профилактики (не более
8 нед). Иммунал (капли) назначают детям от 1 года до 4 лет — по 1 мл 3 раза в
день, детям от 6 лет до 12 лет — по 1,5 мл 3 раза в день. При использовании
иммунала в таблетках следует соблюдать следующий режим дозирования — детям от 4
до 6 лет — по 1 таблетке 1–2 раза в сутки, детям 6–1 2 лет — по 1 таблетке 1–3
раза в день [1, 10].
В последние годы иммуномодуляторы тимического происхождения, как природные (тималин,
тактивин, тимоптин, тимактид, тимостимулин, вилозен), так и синтетические (тимоген)
для профилактики и лечения ОРИ используются все реже. Это связано с тем, что
корректное использование данных лекарственных средств требует предварительного
иммунологического обследования и выявления убедительных данных о нарушении
клеточного иммунитета. Иммуноглобулины, ранее широко используемые для
профилактики и лечения ОРИ у детей, в настоящее время также применяются только
по специальным показаниям. Назначение при данных состояниях иммуноглобулинов
может быть оправдано лишь в тех случаях, когда заболевание приобретает тяжелое и
осложненное течение, либо развивается на фоне выраженного иммунодефицитного
состояния (агаммаглобулинемия, комбинированные иммунодефициты, общая
вариабельная иммунная недостаточность, приобретенные гипогаммаглобулинемии на
фоне нефротического синдрома, энтеропатий, хронического лимфолейкоза и др.).
Предпочтение при этом должно отдаваться препаратам иммуноглобулина, которые
предназначены для внутривенного введения (интраглобин, пентаглобин и др.).
Таким образом, в настоящее время в арсенале врачей-педиатров имеются
высокоэффективные средства специфической и неспецифической иммунопрофилактики,
рациональное использование которых позволяет не только существенно снизить
заболеваемость ОРИ у детей, но и сократить риск развития тяжелых и осложненных
форм заболевания.
Литература
- Государственный реестр лекарственных средств. М.: МЗиСР РФ
(интернет-версия www.drugreg.ru, обновление 12.09.2006).
- Ершов Ф. И. Антивирусные препараты. М.: Медицина. 1998. 187 с.
- Заплатников А. Л. Иммунокорректоры бактериального происхождения в
профилактике и лечении респираторных инфекций у детей// Российский
педиатрический журнал. 2002. № 1. С. 45–48.
- Коровина Н. А., Заплатников А. Л. Острые респираторные вирусные инфекции в
амбулаторной практике врача-педиатра. М., 2005. 61 с.
- Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Чебуркин А. В., Захарова И. Н. Часто и
длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации:
руководство для врачей. М.: Контимед, 2001. 68 с.
- «О внесении изменений в приложение № 1 к приказу Минздрава России от
27.06.01 № 229 «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре
профилактических прививок по эпидемическим показаниям». Приказ МЗиСР № 27 от
17.01.06.
- Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика//
Научно-практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный Фонд
охраны здоровья матери и ребенка, 2002. 69 с.
- Иммунопрофилактика-2003: справочник/ под ред. В. К. Таточенко и Н. А.
Озерецковского. М.: Серебряные нити, 2003. 192 с.
- Учайкин В. Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. М.: Гэотар
Медицина, 1998. 700 с.
- Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств
(формулярная система): Выпуск 5. М., 2004.
- Prevention and control of influenza. Recommendations of the ACIP, //
Morbid. Mortal. Wkly Rep. — 2004; 53: 6.
- Red Book: 2000. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd:
American Academy of Pediatrics, 2000. 855.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач