Применение прокинетика домперидона у больных в раннем послеоперационном периоде

Е.В. Алексеева, к.м.н. В.П. Фоминых, д.б.н. Н.С. Тропская, д.б.н., проф. Т.С. Попова
Центральная клиническая больница с поликлиникой УД Президента РФ, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Проведено сравнение влияния домперидона и метоклопрамида на восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и тонкой кишки у 82 пациентов с послеоперационным парезом желудочно-кишечного тракта. В 1-й группе (n=50) с первых послеоперационных суток применяли метоклопрамид внутривенно 10 мг 3 раза в сутки. Во 2-й группе (n=32) с первых послеоперационных суток использовали домперидон (суспензию мотилиума) по 20 мл 4 раза в сутки. Результаты восстановления функциональной активности желудочно-кишечного тракта оценивали по данным периферической электрогастроэнтерографии, энтеральному балансу, комплексу лучевых методов диагностики. Вывод: применение домперидона у больных с послеоперационным парезом способствовало уменьшению сроков разрешения моторной дисфункции желудочно-кишечного тракта.
Ключевые слова: домперидон, метоклопрамид, парез желудочно-кишечного тракта, больные отделений интенсивной терапии, периферическая электрогастроэнтерография.


Use of the prokinetic domperidine in patients in the early postoperative period

E.V. Alekseeva, V.P. Fominykh, N.S. Tropskaya, T.S. Popova

The work focuses on the comparison of influence of domperidone and metoclopramide on rehabilitation of motor-evacuation function of stomach and small intestine in 82 patients with post-surgical flatulent distention. For group 1 (n=50) — metoclopramide was administered intravenously from the 1st postoperative day, 10 mg 3 times a day. For group 2 (n=32) — domperidone was used from the 1st postoperative day (motilium suspension), 20 ml 4 times a day. The results of gastrointestinal tract capacity rehabilitation were evaluated using the data of peripheral electrogastroenterography, enteral balance, a complex of radial diagnostics methods. Application of domperidone in patients with post-surgical flatulent distention resulted in quicker gastrointestinal tract motor resolution.
Key words: domperidone, metoclopramide, flatulent distention, intensive care unit patients, peripheral electrogastroenterography.

Введение

Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) характерно для большинства пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Часто отмечаются снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, дисфункция пилорического отдела желудка, склонность к гастроэзофагальному и дуоденогастральному рефлюксу, гастростаз [1, 18, 20]. По данным Американского общества по парентеральному и энтеральному питанию и Общества медицины критических состояний (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition и Society of Critical Care Medicine), опубликованным в 2009 г., нарушение функциональной активности ЖКТ встречается практически у 70% пациентов ОРИТ общего профиля [23]. Выраженность клинических проявлений гастроинтестинальной дисфункции зависит от основного, предшествующих и сопутствующих заболеваний, проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), применяемых медикаментов и тяжести состояния больного.

A. Reintam и соавт. [22] изучили распространенность и прогностическое значение различных симптомов у 1312 пациентов, находящихся в ОРИТ. У 41,3% из них отмечена патологическая перистальтика или ее полное отсутствие, рвота и регургитация — у 38,2%, гастростаз (увеличенный остаточный объем желудка) — у 22,7%, диарея — у 14,0%, дилатация кишки — у 10,6%. Желудочно-кишечное кровотечения наблюдались у 7,4% пациентов. Авторы указывают, что вероятность летального исхода в период лечения в ОРИТ составила 16,6% для пациентов с максимум одним и 25,7% с двумя и более из указанных состояний (р<0,001). Независимыми факторами риска развития двух и более вышеупомянутых признаков, по данным этого исследования,

явились: заболевание, требующее хирургического лечения, выполненная лапаротомия, полиорганная недостаточность (по SОFA [4]) и мужской пол. Нарушенная моторика желудочно-кишечного тракта у больных в ОРИТ является главным препятствием для раннего интрагастрального энтерального питания [11]. Гастростаз и замедленная эвакуация содержимого из желудка крайне затрудняют проведение нутритивной поддержки через назогастральный зонд [13].

Для стимуляции моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в качестве прокинетиков у пациентов ОРИТ экспертами разных международных медицинских ассоциаций (ESPEN, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition и Society of Critical Care Medicine) рекомендованы ме-токлопрамид и эритромицин. Однако остается определенная неудовлетворенность современными стандартами терапии. С одной стороны, метоклопрамид обладает недостаточным терапевтическим эффектом. Так, через 7 сут лишь у 25% больных сохранялся прокинетический эффект препарата [14, 19]. С другой стороны, он является антагонистом допаминовых рецепторов и в центральной нервной системе. Это ограничивает его применение у значительного ряда больных, в первую очередь у лиц пожилого возраста.

Возможно, что оптимальным прокинетиком у больных (в ОРИТ) с синдромом кишечной недостаточности I стадии (СКН I) (угнетение только моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта без нарушения всасывания [2]) является введение пероральной суспензии домперидона через назогастральный зонд. Во-первых, у большинства больных (при применении всего комплекса терапии) создаются условия для эвакуации суспензии домперидона из желудка в двенадцатиперстную кишку с последующим ее всасыванием [5]. Во-вторых, домперидон, в отличие от метоклопрамида, практически лишен центральных антидопаминовых эффектов, [21]. В-третьих, многочисленные положительные свойства этого прокинетика зарегистрированы при его применении в гастроэнтерологии и педиатрии [7, 15, 16, 21, 25]. В экспериментальных исследованиях доказано, что домперидон наряду с тримебутином является наиболее эффективным прокинетиком после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Вне зависимости от наличия или отсутствия эндотоксемии он ускоряет сроки восстановления электрической активности желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки с появлением мигрирующего миоэлектрического комплекса, способствует нормализации антродуоденальной координации и транзита содержимого по кишечнику [9].

Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка влияния домперидона и метоклопрамида на восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у больных с СКН I, находящихся в ОРИТ.

Материал и методы

Работа выполнена в отделении септической реанимации ЦКБ (Москва). Проанализированы результаты лечения 82 пациентов ОРИТ с СКН I и гипокинезией желудка (архивные материалы 2005— 2006 гг.) и данных проспективного исследования 2007—2009 гг. Сопоставлена динамика восстановления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ при использовании в составе комплексной терапии прокинетиков метоклопрамида и домперидона. Все пациенты находились в ближайшем послеоперационном периоде. В большинстве случаев оперативные вмешательства выполнены по поводу острых заболеваний органов брюшной полости. Из исследования исключались пациенты после диагностических лапаротомий.

Стадию СКН определяли по критериям И.В. Верзаковой, Л.Н. Какулиной (2000) и В.В. Моторина (1997) [2] на основании выраженности изменений органов брюшной полости (по результатам предоперационных и динамических рентгенологических и ультразвуковых исследований, данным протокола оперативного вмешательства). Всем пациентам проводили стандартное лечение, основанное на рекомендательных протоколах интенсивной терапии у больных в критических состояниях [17].

В зависимости от используемого прокинетика были выделены две группы больных.

Контрольная (1-я) группа — 50 пациентов старше 18 лет, у которых в качестве прокинетика использовали метоклопрамид (внутривенно 10 мг 3 раза в сутки). Из них данные 32 пациентов оценены по архивным документам 2005—2006 гг.; у 18 — аналогичная терапия осуществлена в 2007 г.;

Основная (2-я ) группа — 32 пациента старше 18 лет, поступившие в отделение в 2007—2009 гг., у которых в качестве прокинетика применяли домперидон (в назогастральный зонд или перорально по 20 мл 4 раза в сутки).

Группы были сравнимы по выраженности СКН I, не имели различий по возрасту, полу, общей тяжести состояния по шкале APACHE II, органной дисфункции по шкале SOFA (табл. 1), а также по основному заболеванию (табл. 2) .

Динамику восстановления функциональной активности ЖКТ оценивали по данным периферической электрогастроэнтерографии (у 18 пациентов 1-й группы и 14 — 2-й группы), «энтеральному балансу», данным комплекса лучевых методов диагностики.

Периферическая электрогастроэнтерография (ЭГЭГ) выполнена на аппарате ЭГЭГ-01К ("Исток-Система", г. Фрязино, Россия). В ходе исследования проводили регистрацию электрической активности желудка, двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки. Учитывались результаты ЭГЭГ, полученные в первые 6 ч после поступления больного в ОРИТ и через 25, 48, и 72 ч проводимой терапии; время одного обследования составляло 40 мин. Обработка данных ЭГЭГ проводилась с использованием программного обеспечения "Гастроскан-ГЭМ" ("Исток-Система"). Анализу подлежали следующие параметры: суммарная электрическая активность желудочно-кишечного тракта (мощность и амплитуда), абсолютная и относительная электрическая активность (мощность и амплитуда) и коэффициент ритмичности по каждому частотному отделу, соотношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему, отражающее координированность работы различных отделов ЖКТ. При анализе результатов ЭГЭГ значимым считали различие более чем на 30%.

«Энтеральный баланс» оценивали как разницу между введенным и выделенным по зонду объему жидкости за сутки. Для удобства сравнения групп положительный энтеральный баланс рассчитывался в пересчете на питательную смесь, содержащую 1 ккал/мл. С первых часов послеоперационного периода через назогастральный зонд проводилось постоянное дозированное (100 мл/ч) введение солевого электролитного раствора. Каждые 2 ч зонд открывали. Если остаточный объем желудочного содержимого был менее 50% введенного объема солевого раствора — переходили на дозированное капельное введение 5% раствора питательной смеси (0,5 ккал/ мл) с начальной скоростью не более 25 мл/ч, постепенно увеличивая скорость и концентрацию смеси (с 5 до 10%).

Контрольное рентгенологическое и/или ультразвуковое обследование выполняли по показаниям с целью своевременной диагностики осложнений.

Исследование проведено с соблюдением требований GCP. Статистическая обработка данных проведена с применением Statistica 6 [8]. Пороговый уровень статистической значимости при парном сравнении результатов: р=0,05; для множественных сравнений при р=0,01. Клиническая значимость определялась отдельно для каждого параметра.

Результаты и обсуждение

В первые часы после поступления больных в ОРИТ различий исследуемых параметров при ЭГЭГ (рис. 1—4, табл. 3) в группах не было. Через 25 ч терапии различия выявлялись лишь по значению абсолютной амплитуды электрической активности желудка, которая была бо льшей во 2-й группе, и абсолютной амплитуды электрической активности двенадцатиперстной кишки, которая была бо льшей в 1-й группе. Наибольшие различия между группами пациентов по исследуемым параметрам ЭГЭГ зарегистрированы через 48 ч терапии.

Таблица 1. Общая характеристика больных 1-й и 2-й группы

Примечание. * — Ме (25%; 75%).

Таблица 2. Распределение больных по основному заболеванию

Рис. 1. Электрогастрография. Динамика суммарной мощности ЖКТ (РS, мВт). а — у больного М. (1-я группа); б — у больного Н. (2-я группа).

Рис. 2. Электрогастроэнтерография. Динамика абсолютной мощности желудка (Рж, мВт). а — у больного М. (1-я группа); б — у больного Н. (2-я группа).

Во 2-й группе (домперидон) отмечалось нарастание суммарной электрической активности ЖКТ, абсолютной электрической активности (мощности и коэффициента ритмичности) желудка, всех параметров абсолютной электрической активности (мощности, амплитуды и коэффициента ритмичности) двенадцатиперстной кишки, а также суммарной электрической активности ЖКТ, абсолютной электрической активности (мощности) тощей кишки. Ближе к нормальным показателям была относительная электрическая мощность подвздошной кишки, к нормальным показателям приближался коэффициент отношения электрической активности (мощности) тощей и подвздошной кишки.

Через 72 ч лечения во 2-й группе (по сравнению с 1-й) были большими следующие значения электрической активности ЖКТ: коэффициент ритмичности желудка, все параметры абсолютной электрической активности (мощность, амплитуда и коэффициент ритмичности) двенадцатиперстной кишки, абсолютная электрическая мощность тощей кишки.

Рис. 3. Электрогастроэнтерография. Динамика абсолютной мощности двенадцатиперстной кишки (Р12п, мВт). а — у больного М. (1-я группа); б — у больного Н. (2-я группа).

Рис. 4. Электрогастроэнтерография. Динамика абсолютной мощности тощей кишки (Рт, мВт). а — у больного М. (1-я группа); б — у больного Н. (2-я группа).

Существенное отличие (по данным инструментальной диагностики) в группах отмечалось на 3-и и 5-е сутки проводимого лечения (табл. 4). В 1-й группе на 3-и сутки примерно в 50% случаев отмечено увеличение диаметра отдельных петель тонкой кишки свыше 3 см, во 2-й группе такого увеличения диаметра петель тонкой кишки не наблюдалось. Во 2-й группе также зарегистрировано в динамике меньшее значение толщины стенки тонкой кишки. На 5-е сутки терапии у 3 пациентов 1-й группы отмечалась рентгенологическая симптоматика частичной тонкокишечной непроходимости: существенное расширение отдельных петель тонкой кишки (до 4—5 см) с формированием тонкокишечных арок на фоне замедления продвижения контрастного вещества по ЖКТ. Во 2-й группе в эти сроки рентгенологических симптомов частичной тонкокишечной непроходимости не отмечено. К 7-м суткам лечения (по данным лучевой диагностики) различия между группами со стороны функциональной активности ЖКТ отсутствовали.

Таблица 4. Динамика показателей лучевой диагностики в 1-й и 2-й группах, Ме (25%; 75%)

Примечание. * — в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

В первые 6 сут «энтеральный баланс» во 2-й группе превосходил соответствующее значение в 1-й группе. Данные представлены в табл. 5.

В результате проведенного исследования лучшие результаты у пациентов с СКН I и гипокинезией желудка были получены при применении домперидона. Более выраженное действие этого препарата в дозе 20 мг 3—4 раза в сутки (по сравнению с внутривенным введением метоклопрамида 10 мг 3 раза в сутки) у больных с СКН I способствует уменьшению сроков разрешения моторной дисфункции ЖКТ. По данным литературы, есть предположение о возможно более эффективном использовании метоклопрамида в однократной дозе 20 мг. Однако высокий процент побочных эффектов (более 40% пациентов при использовании этого прокинетика в дозе 10 мг) препятствует подобному подходу. В противоположность этому обычная начальная дозировка домперидона составляет 20 мг 3—4 раза в сутки и (по показаниям) может быть быстро увеличена до 30 мг однократно. Максимальная рекомендуемая его суточная доза составляет 120 мг [20]. Выбор прокинетика приобретает наибольшее значение при невозможности у пациентов с СКН проведения назоинтестинального зондирования. Согласно данным литературы [6, 10, 12, 24], успешное эндоскопическое выполнение постпилорического зондирования возможно лишь в 86,3—98% случаев; основной причиной неудач становятся анатомические особенности двенадцатиперстной кишки.
 

Таблица 5. Динамика изменений «энтерального баланса» в 1-й и 2-й группах

Примечание. * — значения параметра отличаются между группами, р<0,05; ** — Ме (25%; 75%).

Таким образом, при применении в составе комплексной интенсивной терапии у пациентов с СКН I в качестве прокинетика домперидона уже в течение первых 48 ч терапии наблюдалось улучшение электрической (эквивалента моторно-эвакуаторной) активности тонкой кишки и желудка. Зарегистрировано нарастание большинства параметров, характеризующих электрическую активность каждого отдела (мощности, амплитуды, коэффициента ритмичности), а также значений, определяющих согласованность сокращений различных отделов ЖКТ. Полученные данные свидетельствуют о наличии оптимальной фармакологической стимуляции функциональной активности ЖКТ (критерии Ш.И. Каримова и Б.Д. Бабаджанова, 2006). Отчетливая положительная динамика электрической активности верхних отделов тонкой кишки на 2—3-и сутки (в соответствии с определенными ранее в экспериментальных и клинических исследованиях дифференциально-диагностическими критериями периферической электрогастроэнтерографии) свидетельствует о высокой вероятности благоприятного течения (разрешения) синдрома кишечной недостаточности в послеоперационном периоде. В настоящем исследовании получены результаты сравнительной прокинетической эффективности применения домперидона и метоклопрамида у больных ОРИТ с гипокинезией желудка или синдромом кишечной недостаточности I стадии, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний. Использование домперидона приводило к уменьшению сроков разрешения моторной дисфункции ЖКТ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А. и др. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях. Метод. рекомендации. М 2004; 18.

2. Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии (от теории к практике). М: МедЭксперт-Пресс 2005; 460.

3. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д. Диагностика и лечение острого перитонита. Нальчик 2006; 400.

4. Корячкин А.А., Страшнов В.А., Чуфаров В.Н. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии. Ст-Петербург 2004; 304.

5. Мартинчик А.Н., Маев И.В., Янушевич О.О. Общая нутрициоло-гия. М: МЕДпресс-информ 2005; 392.

6. Перитонит: Практическое руководство. Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова. М: Литтерра 2006; 208.

7. Ребров В.Г., Логинов А.Ф., Калинин А.В. Изменение электрической активности желудка и кишечника при воздействии мотилиума. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 1997;4:42— 45.

8. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М: Медиа Сфера 2006; 312.

9. Тропская Н.С. Механизмы послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и тонкой кишки и их фармакологическая коррекция: Автореф. дис. … д-ра биол. наук. М 2009; 42.

10. Ханевич М.Д., Селиванов Е.А., Староконь П.М. Перитонит — инфузионно-трансфузионная и детоксикационная терапия. М: МедЭкспертПресс 2004; 205.

11. Berger M.M., Mechanick J.I. Optimizing nutrition therapy in the ICU. Cur Opin Clin Nutr Metabol Care 2009;12:159—160.

12. Bouman G., van Achterberg T., Wanten G. A critical appraisal of indications for endoscopic placement of nasojejunal feeding tubes. Neth J Med 2008;66:2:67—70.

13. Chapman M., Fraser R., Vozzo R. et al. Antro-pyloro-duodenal motor responses to gastric and duodenal nutrient in critically ill patients. Gut 2005;54:10:1384—1390.

14. Deane A., Chapman M.J., Fraser R.J. et al. Wrld J Gastroenterol 2007;29:3909—3917.

15. Franzese A., Borrelli O., Corrado G. et al. Domperidone is more effective than cisapride in children with diabetic gastroparesis. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:5:951—957.

16. Hegar B., Alatas S., Advani N. et al. Domperidone versus cisapride in the treatment of infant regurgitation and increased acid gastro-oesophageal reflux: a pilot study. Acta Paediat 2009;98:4:750—755.

17. Kreymann K.G., Berger M.M., Deutz N.E.P. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutritional Intensive care. Clin Nutr 2006;25:210—223.

18. Landzinski J., Kiser T.H., Fish D.N. et al. Gastric motility function in critically ill patients tolerant vs intolerant to gastric nutrition. J Parenter Enteral Nutr 2008;32:1:45—50.

19. Nguyen N.Q., Chapman M., Fraser R.J. et al. Crit Care Med 2007;35:11:2561—2567.

20. Quigley E.M. Critical care dysmotility: abnormal foregut motor function in the ICU/ITU patient. Gut 2005;54:10:1351—1352.

21. Reddymasu S.C., Soykan I., McCallum R.W. Domperidone: Review of Pharmacology and Clinical Applications in Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2007;102:2036—2045.

22. Reintam A., Parm P., Kitus R. et al. Gastrointestinal symptoms in intensive care patients. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:318—324.

23. Stephen A. McClave, Robert G. Martindale, Vincent W. Vanek et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically IllPatient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). J Parenter Enteral Nutr 2009;33:277—316.

24. Stroud M., Duncan H., Nightingale J. Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients. Gut 2003;52(Suppl VII):v1—v12.

25. Waseem S., Moshiree B., Draganov P.V. Gastroparesis: Current diagnostic challenges and management considerations. Wrld J Gastroenterol 2009;15:25—37.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru