Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Мигрень — распространенное в популяции хроническое заболевание, значительно
ухудшающее качество жизни пациентов и их семей. Экономические затраты,
связанные с мигренью, складываются из стоимости лекарств и медицинской помощи
(прямые затраты), а также дней нетрудоспособности и снижения
производительности труда (непрямые затраты) [8], и в частности в США
составляют около 13 млрд долларов в год. Экономические затраты, связанные с
временной нетрудоспособностью и лечением мигрени, сравнимы с затратами при
сердечно-сосудистых заболеваниях [6]. Современные принципы терапии мигрени
предусматривают эффективное купирование приступов (абортивная терапия) и у
меньшего числа пациентов — курсовое профилактическое лечение. За последние
годы наблюдается тенденция к расширению показаний к превентивной терапии
мигрени. Если в прошлом основным поводом для назначения профилактического
лечения была высокая частота цефалгических атак (два и более приступа в
месяц), то в настоящее время показаниями к проведению терапии, кроме того,
считаются: тяжелые приступы, вызывающие дезадаптацию пациента; неэффективность
абортивного лечения приступов; злоупотребление медикаментами для абортивного
лечения; тенденция к учащению приступов; предпочтение превентивной терапии
пациентом [24]. Показано, что успешное превентивное лечение мигрени уменьшает
частоту и тяжесть цефалгических приступов, способствует сокращению количества
потребляемых анальгетиков [5], предотвращает трансформацию эпизодической
головной боли в хроническую, предупреждает развитие структурных изменений в
центральной нервной системе [12], улучшает качество жизни пациентов [20].
После принятия решения о начале превентивной терапии мигрени перед врачом
встает вопрос о выборе препарата из обширного списка современных
профилактических средств. В курсовом лечении мигрени применяются:
β-адреноблокаторы (как неселективные, так и β1-селективные),
антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты серотонина (метисергид,
пизотифен), антиконвульсанты. В последние годы в профилактическом лечении
мигрени все шире используются противоэпилептические препараты (ПЭП) [22].
Механизмы действия ПЭП при мигрени остаются неясными. Предполагается
влияние не только на нейротрансмиссию в ноцицептивной системе [10], но и на
нейропластичность, что дает основание отнести ПЭП к нейромодуляторам [14] или
нейростабилизаторам [8]. Мигрень и эпилепсия считаются коморбидными
заболеваниями, т. е. их сочетания встречаются чаще, чем каждое из заболеваний
в отдельности. Так, распространенность эпилепсии среди пациентов, страдающих
мигренью, составляет в среднем 5,9% , что существенно выше, чем в популяции в
целом (0,5%) [6]. Общность клинической картины мигрени и эпилепсии
(пароксизмальное течение) и терапевтический ответ на одни и те же
фармакологические препараты позволяют предположить наличие сходных
патогенетических механизмов [4, 10]. Среди антиконвульсантов наибольший
интерес в последнее время вызывает топирамат, сульфаматзамещенный моносахарид
отличной от других ПЭП химической структуры [21]. Сообщается об эффективности
топирамата при различных болевых синдромах [12, 13, 18]: мигрени, кластерной
головной боли, SUNCT-синдроме, фантомных болях. Эффективность топирамата в
профилактическом лечении мигрени подтверждена двумя мультицентровыми
рандомизированными, двойными слепыми, плацебо-контролируемыми исследованиями;
применение данного лекарственного средства в терапии мигрени разрешено в США,
Франции, Ирландии, Швейцарии, Бразилии, Тайване, Испании и Австралии [23].
Предполагается несколько механизмов действия топирамата при цефалгиях [10,
16]: он повышает ГАМКергическую нейротрансмиссию, блокирует натриевые и
кальциевые каналы, подавляет действие глютамата, является слабым ингибитором
карбоангидразы. В качестве монотерапии и в комбинированной терапии больных
мигренью топирамат уменьшает частоту цефалгических атак и интенсивность боли
[2, 15], количество «болевых» дней и принимаемых для купирования приступа
медикаментов [12, 23], снижает число приступов с тошнотой и рвотой [2],
улучшает качество жизни пациентов [11]. К числу несомненных достоинств
препарата относится быстрое (в течение первого месяца лечения) наступление
эффекта [7]. Дозы топирамата, применяемые в терапии мигрени, значительно ниже
противоэпилептических. Сообщается об эффективности препарата в дозе 100–200 мг
в сутки, в один или два приема [9, 23], при этом доза 200 мг не имеет
преимуществ в отношении эффективности, но дает большее число побочных
эффектов. Вместе с тем применяются и более низкие дозы — 50 и 75 мг [1, 17,
19]. Рекомендуется начинать терапию с низких доз с постепенным их повышением
[7]. Курс профилактического лечения может длиться от 2 до 6 мес [3, 22].
Целью настоящего исследования явилось подтверждение эффективности
топирамата (топамакса) в дозе 50 мг в день в профилактическом лечении мигрени.
Нами проводилось открытое проспективное исследование. Критериями включения
были возраст от 18 до 60 лет, диагноз мигрени, установленный в соответствии с
Классификацией Международного общества головной боли (2-я редакция, 2004),
отсутствие хронической соматической патологии, частота мигренозных приступов
два и более в месяц, письменное информированное согласие на участие в
исследовании. Критериями исключения являлись хроническая мигрень,
лекарственный абузус, наличие очаговой неврологической симптоматики, прием
других превентивных антимигренозных средств. Проводилось неврологическое
обследование пациентов с оценкой неврологического статуса и клинических
особенностей заболевания. Интенсивность боли оценивалась по 10-балльной
визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Использовались опросники MIDAS (Опросник
оценки нарушений жизнедеятельности при мигрени), шкала тревоги Спилбергера в
модификации Ханина, опросник депрессии Бека, модифицированный Гетеборгский
опросник качества жизни (GQI), мигрень-специфический опросник качества жизни
QVM (Qualite’de Vie et Migraine), опросник управления болью Вандербильта. Все
пациенты вели дневники головной боли. Были обследованы 15 пациентов (14
женщин, 1 мужчина) в возрасте 24–56 лет (средний возраст — 41,5 года). Средняя
длительность заболевания (M ± Std) 21,20 ± 9,58 года. 13 пациентов страдали
мигренью без ауры, 2 — мигренью с аурой. Для обследованных были характерны
высокая частота и продолжительность мигренозных атак. Частота приступов в
среднем составила 4,40 ± 2,53 раза в месяц. Средняя продолжительность приступа
— 57,07 ± 25,73 ч. Интенсивность боли также была высокой и в среднем
оценивалась пациентами как 8,60 ± 1,12 балла по ВАШ. Пациенты обследуемой
группы имели повышенный уровень тревоги, как актуальной (42,77 ± 8,21), так и
конституциональной (47,85 ± 9,75). Согласно опроснику Бека, уровень депрессии
составил 8,77 ± 6,41. В группе отмечалась высокая степень нарушения
повседневной активности (показатель MIDAS — 38,85 ± 41,37). Качество жизни
значительно страдало: количество баллов по опроснику QVM составило 52,77 ±
16,12, по опроснику GQI — 37,46 ± 11,52. У обследованных пациентов преобладали
пассивные копинг-стратегии: при оценке опросника управления болью Вандербильта
сумма баллов по активным копинг-стратегиям составила в среднем 10,75 ± 2,67,
по пассивным — 15,33 ± 7,00.
Пациенты принимали топирамат (топамакс) в качестве монотерапии в дозе 50
мг/сут, доза титровалась по схеме: 25 мг/сут в первую неделю, далее повышалась
до 50 мг/сут, также рекомендовалась постепенная отмена препарата. Курс приема
препарата в терапевтической дозе (50 мг/сут) составил 3 мес. Обследование
проводилось до назначения препарата и после окончания курса лечения.
Курс лечения полностью прошли 9 человек; 6 пациентов по разным причинам
выбыли из исследования.
Продолжительность приема топамакса составила 3,00 ± 0,71 мес. Частота
приступов в целом в группе после курса лечения уменьшилась в 2,1 раза: в
среднем до 2,02 ± 0,97 раза в месяц (различие достоверно: t = 2,69; p =
0,014). Пациенты, частота приступов у которых снизилась на 50% и более, вошли
в группу респондеров, которая составила 66,6%. Средняя длительность приступа
достоверно уменьшилась с 57,07 ± 25,73 до 30,30 ± 31,82 ч (t = 2,56; p =
0,03). Интенсивность боли по ВАШ снизилась с 8,60 ± 1,12 до 5,50 ± 2,34 балла
(различие достоверно: t = 4,40; p = 0,0002). Не выявлено статистически
достоверного изменения уровня актуальной (снизилась до 39,33 ± 5,83; t = 1,08;
p = 0,29) и конституциональной (после лечения — 46,89 ± 5,49; t = 0,27; р =
0,79) тревоги. Уровень депрессии после лечения незначительно уменьшился — до
5,11 ± 4,96 (t = 1,44; р = 0,17). Степень нарушения повседневной активности по
опроснику MIDAS снизилась с 38,85 ± 41,37 до 13,89 ±21,70, но различие
оказалось недостоверным (t = 1,65; p = 0,11). Уровень качества жизни по
неспецифическому опроснику GQI практически не изменился: 35,33 ± 15,40 (t =
0,37; p = 0,71). Уровень качества жизни по мигрень-специфическому опроснику
QVM повысился (39,56 ± 15,57), но различие оказалось достоверным только для
психологического (уменьшился до 11,56 ± 5,32; t = 2,11; p = 0,047) и
социального (8,11 ± 3,41; t = 2,08; p = 0,050) индексов. По опроснику
управления болью Вандербильта показатели изменились незначительно: сумма
баллов по активным копинг-стратегиям после лечения составила 11,22 ± 2,95, по
пассивным — 14,56 ± 5,50.
При корреляционном анализе не обнаружено зависимости эффективности
топамакса от возраста, стажа заболевания, частоты и длительности приступов,
интенсивности болевого синдрома. Не выявлено корреляции эффекта лечения с
исходными уровнями тревоги и депрессии, степенью нарушения повседневной
активности до лечения, характером копинг-стратегий пациента.
Побочных явлений, вызвавших отмену препарата, не наблюдалось; из побочных
эффектов отмечено снижение концентрации внимания (3 пациентки) и уменьшение
массы тела (1 пациентка).
О положительном результате профилактического лечения принято говорить в
случае уменьшения частоты мигренозных приступов и количества дней головной
боли на 50% и более по сравнению с исходным периодом у 50% пациентов [14]. В
результате исследования было установлено, что 3-месячный курс приема топамакса
достоверно снижает частоту мигренозных атак (в целом в группе в 2,1 раза), а
также уменьшает длительность приступа и интенсивность болевого синдрома.
Количество респондеров составило 66,6%, что говорит о высокой эффективности
превентивной терапии. После курса лечения топамаксом не изменились показатели
тревоги и депрессии; в то же время и эффективность препарата не зависела от их
уровней до начала лечения. Степень нарушения повседневной активности пациентов
снизилась практически в 3 раза, но данное снижение оказалось недостоверным,
вероятно из-за небольшого количества обследованных. Отсутствие значительных
изменений уровня качества жизни позволяет предположить, что срок наблюдения за
пациентами оказался недостаточным. Изучаемые копинг-стратегии по опроснику
Вандербильта также не подверглись изменению, вероятно потому, что этот
показатель индивидуален для каждого пациента и медленно изменяется во времени.
Препарат хорошо переносился пациентами, побочных эффектов, которые бы
потребовали отмены препарата, не наблюдалось. Следует прокомментировать
количество выбывших из исследования пациентов. По данным различных авторов
[11, 16, 19], из исследований по разным причинам (включая выраженность
побочных эффектов) выбывает до 10–40% обследуемых. Шесть пациентов, не
закончивших 3-месячный курс лечения, составили 40% от общего числа, что
допустимо для небольшой группы. Прерывание курса лечения не было связано с
непереносимостью препарата.
Таким образом, топамакс в дозе 50 мг в день оказался эффективным препаратом
для профилактического лечения мигрени. Он показан всем группам пациентов
независимо от клинических особенностей заболевания.
Литература
- Азимова Ю. Э., Табеева Г. Р. Профилактическая терапия мигрени топамаксом:
отдаленные результаты// Журнал неврологии и психиатрии. 2006. № 1. С. 24–26.
- Амелин А. В. Мигрень: от приступа до профилактики. СПб., 2005. С. 36–39.
- Дорофеева М. Ю., Белоусова Е. Д. Лечение головной боли напряжения и
мигрени// Лечащий Врач. 2004. № 6. 70–75.
- Немченко Ю. М., Сорокова Е. В., Белкин А. А. Сочетание мигрени и
эпилепсии// Журнал неврологии и психиатрии. 2005. № 12. С. 43–45.
- Подчуфарова Е. В. Мигрень: современные подходы к диагностике и лечению
(по материалам журнала "Neurology", 2003, Vol. 60, Suppl. 2)//
Неврологический журнал. 2004. № 4. С. 57–62.
- Филатова Е. Г., Климов М. В. Антиконвульсанты в профилактической терапии
мигрени// Журнал неврологии и психиатрии. 2003. № 10. С. 65–67.
- Brandes J. L. Practical use of topiramate for migraine prevention//
Headache. 2005. 45(s1): 66–73.
- Brown J. S., Papadopoulos G., Neumann P. J., Friedman M., Miller J. D.,
Menzin J. Cost-effectiveness of topiramate in migraine prevention: results
from a pharmacoeconomic model of topiramate treatment// Headache. 2005. 45.
1012–1022.
- Bussone G., Diener H. C., Pfeil J., Schwalen S. Topiramate 100mg/day in
migraine prevention: a pooled analysis of double-blind randomised controlled
trials// International Journal of Clinical Practice. 2005; 59(8): 961–968.
- Cutrer F. M. Antiepileptic drugs: how they work in headache// Headache.
2001; 41(s1): 3–11.
- Diamond M., Dahlf C., Papadopoulos G., Neto W. Topiramate improves
health-related quality of life when used to prevent migraine// Headache.
2005; 45: 1023–1030.
- Evans R. W., Loder E., Biondi D. M. When can successful migraine
prophylaxis be discontinued?// Headache. 2004; 44(10): 1040–1042.
- Harden R. N., Houle T. T., Remble T. A., Lin W., Wang K., Saltz S.
Topiramate for phantom limb pain: a time-series analysis// Pain Medicine.
2005; 6(5): 375–378.
- Loder E., Biondi D. General principles of migraine management: the
changing role of prevention// Headache. 2005; 45(s1): 33–47.
- Mathew N. T., Kailasam J., Meadors L. Prophylaxis of migraine,
transformed migraine, and cluster headache with topiramate// Headache. 2002;
42(8): 796–803.
- Mathew N. T. Antiepileptic drugs in migraine prevention// Headache.
2001; 41(8): 18–25.
- Peatfield R., Dodic D. W. Headaches. Oxford, 2003, 70-71.
- Rossi P., Cesarino F., Faroni J., Malpezzi M. G., Sandrini G., Nappi G.
SUNCT syndrome successfully treated with topiramate: case reports//
Cephalalgia. 2003; 23(10): 998–1000.
- Rothrock J. F., Parada V. A., Drincard R., Zweifler R. M., Key K. F.
Predictors of a negative response to topiramate therapy in patients with
chronic migraine// Headache. 2005; 45(7): 932–935.
- Santanello N. C., Davies G., Allen C., Kramer M., Lipton R. Determinants
of migraine-specific quality of life// Cephalalgia. 22(8): 680–685.
- Silberstein S. D., Goadsby P. J. Migraine: preventive treatment//
Cephalalgia. 2002; 22(7): 491–512.
- Silberstein S. D. Migraine: preventative treatment// Curr Med Res Opin.
2001; 17(1s): 87–93.
- Silberstein S. D. Topiramate in migraine prevention// Headache. 2005;
45(s1): 57–65.
- US Headache Consortium Guidelines, Neurology, 2000; 54.