Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Инфекционная патология женских половых органов является наиболее актуальной
проблемой акушерства, гинекологии и перинатологии, так как именно с ней
связаны воспалительные заболевания гениталий, привычное невынашивание
беременности, бесплодие, хронические тазовые боли, внутриутробная инфекция
плода и новорожденного [20].
Неадекватная оценка тяжести течения инфекционного процесса и неправильно
разработанная стратегия терапии приводят к развитию аутоиммунной патологии и
хронизации воспалительных заболеваний.
Воспаление придатков матки на протяжении многих лет занимает первое место в
структуре гинекологических заболеваний и, несмотря на совершенствование
методов лечения сальпингоофоритов, тенденции к сокращению числа случаев
подобного заболевания не прослеживается. Подобная ситуация обусловлена главным
образом резким увеличением распространенности инфекций, передающихся половым
путем (ИППП). Специфические инфекции являются основной причиной бесплодия и
одним из ведущих факторов невынашивания беременности. Этиологическая структура
воспалительных заболеваний половых органов женщины крайне разнообразна. Спектр
возбудителей включает в себя десятки видов всех классов микроорганизмов —
бактерии, вирусы, простейшие и грибы [14, 19, 20, 52].
Показатели заболеваемости ИППП, полученные на основании данных официальной
статистики, не являются достоверными. Современная медицина должна шире
использовать стандартизацию диагностических и лечебных методик, которые
определяют качество и объем медицинской помощи. В настоящее время среди
клиницистов, сталкивающихся с генитальными инфекциями, получили широкое
распространение различные варианты эмпирической терапии. Особенно часто это
происходит при лечении воспалительных заболеваний придатков матки. При этом не
проводится этиологическая диагностика, а схему лечения врач выбирает, опираясь
только на свой собственный опыт.
Обязательно следует учитывать высокую частоту смешанных форм урогенитальных
инфекций, что заставляет использовать широкий спектр лабораторных методов
диагностики. Вместе с тем вызывает сомнение необходимость выполнения
нескольких дорогостоящих диагностических тестов, когда речь идет о любой
инфекции с локализацией в половых органах женщины [19, 20].
Еще одна проблема — выбор метода контроля за эффективностью лечения,
определение критериев бактериологической, вирусологической излеченности женщин
[30].
В последние годы, наряду с повышением общей частоты сальпингоофоритов,
возросло число их «стертых» (латентных) форм, в клинике которых преобладают
слизисто-гнойные или творожистые бели, умеренные боли, локализованные в нижних
отделах живота, скудные ациклические маточные кровотечения, повышение
температуры тела до субфебрильных цифр. Причем каждый из указанных симптомов
может иметь самостоятельное значение или сочетаться лишь с одним признаком
воспаления. В подобных ситуациях, как правило, не возникает необходимости в
стационарном лечении, однако латентные формы сальпингоофоритов не менее
опасны, чем гнойные процессы, потому что из-за неадекватной терапии эти формы
легко переходят в рецидивирующее течение, сопровождающееся нарушениями
анатомии в малом тазу (формирование плотных сращений, гидросальпинкса) и
развитием хронической тазовой боли [6, 20, 30].
Осложненные формы гнойно-септических заболеваний в гинекологии — тяжелая
патология. Несмотря на небольшую долю в структуре воспалительных заболеваний
гениталий (около 5–7%), они приводят не только к потере специфических функций
женского организма, но и к инвалидизации больных. Наиболее частой причиной
развития абсцессов в области малого таза являются различные внутриматочные
вмешательства — аборты, диагностическое выскабливание, гистероскопия, а также
внутриматочные контрацептивы, роды. Второе место занимают осложнения,
возникшие в результате предыдущих операций, — 33% [6].
В настоящее время существует множество различных антибактериальных
препаратов, используемых при воспалительных заболеваниях половых органов у
женщин, однако их эффективность остается низкой, поэтому проблема поиска новых
препаратов и схем лечения остается весьма актуальной. Залогом успеха лечения
больных с воспалением придатков матки в амбулаторно-поликлинических условиях
следует признать появление новых форм пероральных химиопрепаратов с широким
спектром антимикробного действия относительно специфических возбудителей и
условно-патогенных микроорганизмов [3, 10, 11].
Лечение больного ИППП является главной составляющей так называемой
вторичной профилактики, потому что она направлена на предупреждение
распространения заболевания, тогда как первичная — на предупреждение развития
заболевания. Лечение ИППП проводится антибактериальными препаратами,
требования к которым очень высоки. Во-первых, неудачи в лечении
распространенных социально опасных заболеваний неприемлемы, во-вторых, лечение
должно быть эффективным независимо от того, где оно проводится (в центральном
или периферическом лечебном учреждении) [3, 12, 14, 20].
Всемирной организацией здравоохранения разработаны специальные требования,
которым должны отвечать препараты, используемые для лечения ИППП:
- эффективность не менее 95%;
- доступная цена;
- хорошая переносимость и малая токсичность;
- возможность однократного применения;
- пероральный прием;
- возможность назначения во время беременности;
- медленное развитие резистентности микроорганизмов к средствам терапии
[20, 30].
Из перечисленного наиболее важным является состояние чувствительности
микроорганизмов к традиционно применяемым методам лечения. Это особенно важно
при лечении специфических генитальных инфекций с внутриклеточной персистенцией
возбудителя.
Не вызывает сомнений то, что в мировой практике лечения воспалительных
заболеваний половых органов препаратами выбора являются фторхинолоны и
цефалоспорины III поколения. Последние используются преимущественно в
стационарах, в режиме парентерального введения при лечении тяжелых
гнойно-воспалительных заболеваниях гениталий. В последние годы появилось много
новых фторхинолонов, обладающих высокой активностью и широким спектром
антибактериального действия [2, 12, 14, 17, 30, 54].
Одним из таких препаратов является новый фторхинолон спарфлоксацин —
дифторхинолон, высокоэффективный в отношении хламидий, микоплазм, уреаплазм,
грамотрицательных и грамположительных кокков, в том числе резистентных к
другим фторхинолонам [1, 7, 9, 14, 18, 42, 43].
Известно, что микроорганизмы обладают высокой степенью приспосабливаемости
к изменениям окружающей среды, в том числе и к применяемым против них
лекарственным средствам. Появление антибиотикорезистентных штаммов
микроорганизмов стимулирует поиск новых препаратов с улучшенными
фармакокинетическими характеристиками [30, 52].
В 1976 г. в США появилось первое сообщение о выделении штамма гонококка,
резистентного к пенициллину. Эта устойчивость объясняется способностью
гонококков вырабатывать фермент b-лактамазу, который разрушает лактамное
кольцо пенициллина и инактивирует препарат [30, 33, 53].
На начальных этапах резистентность к микробам обусловлена выработкой
β-лактамазы на уровне клеточных плазмид. Это свойство гонококков вначале носит
временный характер и является обратимым, т. е. после окончания контакта
микроба с пенициллином синтез β-лактамазы прекращается. Однако при длительно
продолжающемся контакте лекарственного препарата с данным микробом появившееся
свойство постепенно закрепляется и на генетическом уровне. Следовательно,
развитие резистентности микроорганизмов зависит от «привычки» врачей назначать
определенные виды лекарственных препаратов. Поскольку определенные схемы
лечения культивируются в конкретных условиях (стране, городе и т. д.), то и
видовая резистентность микроорганизмов к различным антибиотикам имеет
региональное распределение [31, 44, 45].
Отсутствие знаний о чувствительности возбудителей урогенитальных инфекций
(прежде всего гонококков и хламидий) к применяемым антибиотикам чревато
неудачами в лечении и дальнейшим нарастанием числа резистентных штаммов и
распространению инфекции в целом.
О том, насколько быстро распространяются резистентные штаммы,
свидетельствуют следующие данные. В 1977 г. в США было зарегистрировано 190
пенициллиноустойчивых штаммов, а в 1982 г. — уже 40 тыс., т. е. 4% от числа
всех больных гонореей. В 1991 г. 13% всех выделенных в США штаммов отличались
устойчивостью к пенициллину. В отдельных регионах — Нью-Йорке, Флориде,
Калифорнии — эти показатели были еще выше. С 1993 г. в США стали
регистрироваться штаммы гонококков, у которых резистентность к пенициллину уже
была закреплена на генетическом уровне. Зафиксированы случаи резистентности
гонококков к тетрациклинам, цефалоспоринам, аминогликозидам, спектиномицину
[33, 40, 52, 56].
В России подобные исследования только начали проводиться. По данным
профессора Л. Страчунского (2002 г.), в Смоленской области 78% выделенных от
больных штаммов гонококков оказались нечувствительными к пенициллину и почти
все они (96%) — нечувствительными к тетрациклину. На практике это означает,
что резистентность гонококков в Смоленской области распространяется и на
другие препараты этих групп (ампициллину, ампиоксу, бициллинам, доксициклину),
которые нецелесообразно использовать для лечения гонореи. Очевидно, что
подобная тенденция имеет место и в других регионах России, хотя конкретные
цифры устойчивости могут варьировать.
На сегодняшний день доказана эффективность спарфлоксацина в лечении
инфекций дыхательных путей, инфекций кожи и мягких тканей. Продолжаются
клинические исследования относительно применения спарфлоксацина при
туберкулезе [40].
Оправданность использования спарфлоксацина для лечения таких урологических
заболеваний, как простатит, уретрит, пиелонефрит, цистит, подтверждена
многоцентровыми контролируемыми исследованиями, соответствующими требованиям
Кохрановского сообщества [5, 9, 16, 18, 26, 47, 51, 58].
При этом имеется небольшое количество сообщений о назначении спарфлоксацина
гинекологическим больным, касающихся преимущественно терапии микоплазменной и
уреаплазменной инфекций [13, 22, 48, 57].
Так, в работе Н. И. Скидан и соавторов (2003) у 26 больных спарфлоксацин
применяли для терапии «свежей» гонореи в течение 2 дней. В первый день лечения
назначали 400 мг препарата (2 таблетки по 200 мг) внутрь однократно, на
следующий день (через 24 ч после первой дозы) — 200 мг, всего 600 мг
спарфлоксацина на курс. Эффективность оценивали по данным бактериологического
исследования (микроскопия, посев). Излечение было достигнуто у всех пациентов
при бактериологическом контроле через 24 ч и 7–10 сут после окончания лечения
[18].
Кроме того, С. А. Усова и соавторы (2003) назначали спарфлоксацин 42
женщинам с различными формами урогенитального хламидиоза и давностью
заболевания от 2 мес до 3 лет. У 27 пациенток инфекционный процесс определялся
в нижних отделах урогенитального тракта (эндоцервицит, уретрит, цистоуретрит),
у 14 были диагностированы сальпингит и аднексит. Препарат применяли по
рекомендованной схеме: в первый день лечения — 400 мг однократно, в
последующие дни — по 200 мг также однократно (длительность курса — 14 дней).
Одновременно использовали иммуномодулирующие и противовоспалительные средства,
назначали местное лечение и (по показаниям) антимикотики. Контрольное
обследование на наличие хламидийной инфекции проводилось через 35 дней после
окончания курса терапии. Отрицательный результат отмечался у 41 больной
(эффективность лечения — 97,6 %). Клинический эффект был достигнут у всех
женщин [21].
Еще в одном исследовании спарфлоксацин применяли для лечения
урогенитального микоплазмоза и уреаплазмоза у 80 женщин в дозах 400 мг в
первый день лечения (в один прием) и затем по 200 мг/сут (курс лечения — 10
дней). Сорока больным назначали только спарфлоксацин и еще 40 — в сочетании с
иммунокорригирующей терапией. На 28-й день после окончания лечения в группе,
получавшей только спарфлоксацин, микоплазмы и уреаплазмы не обнаруживались у
31 женщины, в группе с включением иммунотерапии — у 37. Авторы оценивают
спарфлоксацин как высокоэффективный противомикробный препарат (Н. И. Чернова и
соавт., 2003).
Проводилось исследование, в ходе которого 119 больным обоего пола с
хламидийным уретритом или цервицитом назначали монотерапию спарфлоксацином или
азитромицином, а также оценивали эффективность комбинированного применения
этих препаратов. В каждой группе половина пациентов дополнительно получали
иммунокорригирующую терапию неовиром. Результаты лечения были проанализированы
у 108 больных. При применении спарфлоксацина по схеме: 400 мг в первые сутки,
200 мг/сут в последующие 9 дней — клиническое и бактериологическое излечение
наблюдалось у 36 из 40 (90%) больных. При назначении макролида азитромицина по
1,0 г/сут в 1, 7 и 13-й дни клиническое и бактериологическое выздоровление
отмечалось у 32 из 37 (86%) пациентов. При комбинированной терапии двумя
антимикробными препаратами в тех же дозах клиническое выздоровление было
зарегистрировано у 30 из 31 больного, а бактериологическое — у 29 (93,4 %).
Авторы подчеркивают повышение эффективности лечения (в том числе отдаленных
результатов) при включении в схему терапии иммуномодулятора (А. А. Есенин и
соавт., 2003).
В сообщении C. B. Батыршиной (2003) приведены данные о применении
спарфлоксацина в амбулаторной практике у 64 больных урогенитальным хламидиозом
(29 мужчин и 35 женщин). При этом у 47 пациентов наблюдалась смешанная
инфекция: одновременно с хламидиями в различных случаях выделялись гонококки,
уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы, аэробные кокки (стафилококки,
стрептококки, энтерококки) или грибы рода кандида. Помимо базисной терапии
спарфлоксацином, все больные получали иммунокорригирующую и
противовоспалительную терапию, по показаниям назначались антимикотики. При
применении спарфлоксацина (400 мг в первый день, затем по 200 мг/сут) в
течение 3 нед бактериологическое излечение было достигнуто у 42 из 46
пациентов (91,3%). При 2-недельной терапии этим препаратом частота
бактериологического излечения составляла 77,8% (14 из 18 пациентов) [1].
Появились данные об успешной терапии спарфлоксацином (включая оценку
эффекта через 1–3 мес после окончания лечения) впервые выявленных
урогенитального хламидиоза (курс лечения — 20 дней), микоплазменной и
уреаплазменной инфекции (курс лечения — 10 дней). Длительность терапии
спарфлоксацином определялась на основании биологических особенностей
возбудителей, продолжительности цикла развития хламидий и средней
продолжительности лечения микоплазмозов при применении других
антибактериальных препаратов. Все авторы отмечают хорошую или очень хорошую
переносимость спарфлоксацина, независимо от схемы и длительности курса
лечения, а также удобный для применения режима дозирования. В одном из
исследований, посвященных этому препарату, которое включало 42 пациента,
диспепсические явления были отмечены у одного, кожные реакции в виде
фотосенсибилизации — у 5 человек. Развитие этих побочных явлений не
потребовало отмены спарфлоксацина. В другом исследовании (n = 64) преходящие
артралгии отмечались у 2 больных, кожные реакции в виде фотосенсибилизации — у
3; отмены препарата не потребовалось ни в одном случае [8, 15, 16, 55].
Оценивая клиническую эффективность спарфлоксацина при генитальных
инфекциях, необходимо подчеркнуть его высокую активность в отношении не только
возбудителя гонореи, но и хламидий, микоплазм и уреаплазм. Хорошая клиническая
эффективность препарата, несомненно, связана и с его высоким внутриклеточным
проникновением [2, 7, 8, 14, 34, 39, 43, 49, 56].
Спарфлоксацин, относящийся к фторхинолонам, обладает повышенной активностью
в отношении не только грамотрицательных микроорганизмов, но и микобактерий,
хламидий и стрептококков. Механизм антимикробного действия спарфлоксацина
связан с ингибированием бактериальной ДНК-гиразы, деспирализующей участки
хромосомных молекул ДНК. Низкая токсичность для клеток макроорганизма
объясняется отсутствием в них гираз. Спарфлоксацин является бактерицидным
противомикробным препаратом широкого спектра действия (прежде всего в
отношении грамотрицательной флоры, в этом плане он близок к аминогликозидам).
На грамположительные микроорганизмы оказывает бактерицидное действие только в
период деления, на грамотрицательные организмы — и в период покоя, поскольку
влияет не только на ДНК-гиразу, но и вызывает лизис клеточной стенки [17, 27,
50].
В результате бактерицидного действия спарфлоксацина не происходит
параллельной выработки устойчивости к другим антибиотикам, не принадлежащим к
группе ингибиторов гиразы, что делает его высокоэффективным в отношении
бактерий, которые устойчивы, например, к аминогликозидам, пенициллинам,
цефалоспоринам, тетрациклинам и многим другим антибиотикам [19, 46]. Спектр
антимикробного действия спарфлоксацина очень широкий и включает более 40 видов
микроорганизмов [28, 29, 32, 40].
Неадекватная антибиотикотерапия генитальных инфекций и высокая частота
формирования резистентных штаммов микроорганизмов приводят к тому, что терапия
часто оказывается неэффективной, а заболевание принимает латентное течение
[37, 55, 56, 58]. Для спарфлоксацина характерно крайне медленное развитие
резистентности, поскольку практически не остается персистирующих
микроорганизмов и у бактериальных клеток нет ферментов, инактивирующих его. С
момента создания препарата не было отмечено перекрестной резистентности к
другим противомикробным средствам [41, 43, 57].
Крайне важно подчеркнуть, что спарфлоксацин относится к фторхинолонам с
наиболее длительным периодом полувыведения. Особенно значимой данная
особенность спарфлоксацина нпредставляется с двух позиций. Во-первых, для
лечения воспалительных заболеваний половых органов торпидного или подострого
течения достаточно монохимиотерапии. Во-вторых, длительный период
полувыведения (Т1/2 = 16–30 ч) позволяет использовать спарфлоксацин
с кратностью приема 1 раз в сутки. Кроме того, спарфлоксацин обладает
постантибиотическим эффектом, т. е. микроорганизмы не размножаются в течение
0,5– 4 ч после исчезновения активного вещества из плазмы. Именно эти
особенности спарфлоксацина повышают его эффективность, даже после неудачной
терапии другими антибиотиками. Следует отметить удобство использования
спарфлоксацина и переносимость, что в сочетании с низкой частотой побочных
реакций обеспечивает высокую комплаентность применения препарата для лечения
воспалительных заболеваний половых органов у женщин [34].
В современных условиях, когда возрастает значимость
амбулаторно-поликлинического лечения, полностью оправдан поиск новых методов
лечения пациентов с воспалительными заболеваниями гениталий. При этом основная
цель — достичь такой же эффективности, которую обеспечивает стационар. Однако
не следует подменять стационарное лечение амбулаторным. Напротив, нужно
отказаться от необоснованного направления пациентов на лечение в стационар в
пользу амбулаторной практики. Для этого прежде всего целесообразно выделить
группы пациентов с воспалительными заболеваниями придатков матки, лечение
которых может проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях без снижения
его эффективности.
К перспективам изучения использования спарфлоксацина в гинекологии в первую
очередь следует отнести оценку сравнительной эффективности как с другими
фторхинолонами, так и с прочими антибиотиками, проведение контролируемых
исследований для различных нозологий и групп больных.
На сегодняшний день имеется широкий выбор антимикробных химиопрепаратов,
отличающихся как стоимостью, так и спектром действия. Фторхинолоны III
поколения открыли новый путь терапии воспалительных заболеваний половых
органов.
Спарфлоксацин — новый фторхинолон III поколения, обладающий высокой
активностью в отношении грамположительных кокков, включая полирезистентные
пневмококки, грамотрицательные бактерии и специфические возбудители
генитальных инфекций. Благодаря оптимальной фармакокинетике его можно
принимать 1 раз в сутки. Препарат хорошо переносится больными,
высокоэффективен при лечении инфекций органов малого таза, дыхательных путей,
инфекций кожи, мягких тканей.
Применение в гинекологии спарфлоксацина — лекарственного средства,
сочетающего высокую эффективность относительно грамотрицательной флоры и ИППП,
в дозах, оптимальных для амбулаторной практики, с высокими показателями
комплаентности и низкой частотой побочных эффектов несомненно позволит снизить
затраты и повысить качество лечения.