Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Основной задачей противовирусной терапии вирусного гепатита С (ВГС) на
различных стадиях является элиминация вируса, что позволяет предотвратить
хронизацию острого вирусного гепатита С, развитие цирроза печени при
хроническом гепатите С (ХГС), декомпенсацию цирроза и обеспечить профилактику
развития гепатоцеллюлярной карциномы и B-клеточной лимфомы. Критерием
достижения главной задачи противовирусной терапии служит формирование
устойчивого вирусологического ответа (УВО) — авиремии на протяжении 6 мес
после окончания лечения. УВО у большинства больных ХГС ассоциируется с
долгосрочным вирусологическим ответом: отсутствием ВГС в сыворотке крови на
протяжении многих лет после успешной противовирусной терапии. Имеются
сообщения о сохраняющейся авиремии в течение 11–13 лет после монотерапии ХГС
интерфероном (ИФН) a или комбинированной терапии ИФН α и рибавирином и в
течение 3–4 лет после комбинированной противовирусной терапии пегилированными
интерферонами (пегИФН) и рибавирином, использующимися для лечения хронической
ВГС-инфекции последние 5 лет. Долгосрочный вирусологический ответ
сопровождается нормализацией биохимических показателей, улучшением
гистологической картины в печени (уменьшением индекса гистологической
активности и снижением индекса фиброза), повышением качества жизни больных.
За последние годы противовирусная терапия ХГC претерпела существенные
изменения: от монотерапии ИФН α-2a или ИФН α-2b в 1989–1998 гг. до
комбинированной терапии ИФН α и рибавирином в 1998–2000 гг. С 2001 г. пегИФН
α-2a (пегасис) и ИФН α-2a (пегинтрон) заняли ведущие позиции в комбинированной
противовирусной терапии ХГC. Появление новых лекарственных форм и хорошее
понимание вирусной кинетики на ранних этапах противовирусной терапии позволило
значительно увеличить частоту достижения УВО: от 6–16% при использовании
монотерапии ИФН α в стандартном режиме до 41% при применении комбинированной
терапии ИФН α и рибавирином и 56–63% — при лечении пегасисом или пегинтроном в
комбинации с рибавирином. Частота УВО возрастает при учете факторов
неблагоприятного ответа на противовирусную терапию, высокой приверженности к
лечению и соблюдении правила 80/80/80 (больные, получившие 80% и более от
запланированной дозы пегИФН, 80% и более необходимой дозы рибавирина в течение
не менее 80% времени из необходимого для лечения больных с генотипом 1 или 2,
3 вируса): УВО повышается до 72% в группе больных, леченных пегинтроном и
ребетолом и до 75% в группе больных, получивших полную дозу пегасиса и
рибавирина.
Стратегия лечения больных ХГС определяется генотипом вируса, уровнем
вирусной нагрузки и стадией фиброза.
Большинство исследователей не рекомендуют противовирусную терапию пегИФН и
рибавирином более 6 мес при генотипах 2 или 3 ВГС, так как продление их
применения до 48 нед не повышает уровень УВО, который составляет в
исследованиях Manns и соавторов (2001), Fried и соавторов (2002), Hadziyannis
и соавторов (2004) 76–84% при лечении в течение 24 нед и 79–82% при курсе
терапии 48 нед. Кроме того, при лечении пегИФН α-2b достаточно назначать
фиксированную дозу рибавирина 800 мг/сут для достижения УВО у 84% больных, в
то время как при применении пегИФН α-2b необходимо дозировать рибавирин по
весу больного: от 800 до 1400 мг/сут. УВО при данном режиме лечения составляет
93% у больных ХГС с генотипом 2 и 79% — при генотипе 3 ВГС, что делает
обоснованным заключение о возможности эффективного лечения больных ХГC с
генотипом 2 и 3 ВГС. Различия в результатах лечения при генотипах 2 и 3
вирусов объясняют более частым сочетанием двух факторов — выраженного стеатоза
и высокой вирусной нагрузки у больных с генотипом 3, что определяет более
низкие показатели УВО за счет повышения частоты рецидивов в этой группе
больных. Обсуждается необходимость более длительного лечения — 48 нед у
больных ХГС с генотипом 3 вируса, высокой вирусной нагрузкой и продвинутой
стадией фиброза.
В то же время лечение больных ХГС с генотипом 1 представляет определенные
трудности: эффективность лечения в среднем составляет 50% и отчетливо
снижается при наличии высокой вирусной нагрузки, продвинутой стадии фиброза в
печени или наличии цирроза. В отличие от ХГС с генотипами 2 и 3 ВГС лечение
ХГС с генотипом 1 в течение 48 нед дает более высокие результаты (46–52%), чем
лечение сроком 24 нед (29–42%) при достижении раннего вирусологического ответа
(РВО) на 12-й неделе.
Преодолению низкого эффекта противовирусной терапии в трудных для лечения
группах больных способствует ряд факторов: обязательное использование
комбинации пегИФН и рибавирина в лечении первичных больных, применение
оптимальных доз препаратов (180 мкг/нед пегИФН α-2а в сочетании с рибавирином
1000–1200 мг/сут при массе тела до 75 кг и выше 75 кг или 1,5 мкг/кг/нед
пегИФН α-2b в комбинации с рибавирином более 10,6 мг/кг/сут для генотипов 2 и
3 и 13–15 мг/кг/сут для генотипа 1 ВГС) и длительности лечения в зависимости
от генотипа (48 нед для больных с генотипом 1 и 24 нед при генотипах 2–3 ВГС);
коррекция факторов неблагоприятного ответа на лечение (стеатоза, холестаза,
синдрома перегрузки железом) и нежелательных эффектов противовирусной терапии
(депрессии, гемолитической анемии при применении рибавирина, лейко- и
тромбоцитопении при лечении ИФН α; дисфункции щитовидной железы, развивающейся
у части больных при противовирусной терапии ХГC). Субоптимальные дозы
препаратов и непродолжительное лечение способствуют формированию
резистентности к противовирусной терапии у больных ХГC, что делает необходимым
проведение повторных курсов лечения. Так, показано, что при длительности
комбинированного лечения в течение 48 нед у больных с генотипом 1b, низкой
вирусной нагрузкой и УВО достигает 72%, обострение отмечается у 3% больных.
Лечение в течение 24 нед снижает УВО в этой группе больных до 51% и приводит к
обострению ХГC и возобновлению виремии у 40% больных через 6–18 мес после
окончания противовирусной терапии.
В последние годы разработан метод прогнозирования ответа на терапию на
основании изучения вирусной кинетики ранней стадии лечения. Наряду с РВО на
12-й неделе лечения в оценке ответа используются быстрый вирусологический
ответ (БВО) на 4-й неделе лечения и медленный вирусологический ответ (МВО) на
24-й неделе. БВО на 4-й неделе позволяет прогнозировать УВО и модифицировать
противовирусную терапию уже на ранних этапах. В группе больных ХГC с высокой
приверженностью к лечению и авиремией (БВО) на 4-й неделе результативность
терапии повышается до 90%. Вирусологический контроль на 4-й неделе позволяет
определить оптимальную продолжительность лечения при генотипах 1, 2, 3 ВГС.
При достижении БВО у больных ХГС с генотипом 1 24-недельный курс
противовирусной терапии также эффективен, как и 48-недельный: УВО 89% и 85%
соответственно (при низкой вирусной нагрузке). Обращено внимание, однако, на
высокую частоту рецидивов — 18% у больных с курсом лечения 24 нед.
Прогностическими факторами развития БВО являются: молодой возраст — 45 лет и
моложе; низкая вирусная нагрузка — менее 600 000 МЕ/мл и отсутствие
продвинутой стадии фиброза. При генотипах 2–3 ВГС также возможны более
короткие сроки лечения при БВО на 4-й неделе лечения: 12–14 или 16 нед.
Показано, что независимыми факторами прогноза достижения БВО наряду с
генотипом являются молодой возраст больных, низкий уровень холестерина в
сыворотке крови и низкий индекс массы тела. Факторы прогноза достижения УВО
при наличии БВО включают генотип (кроме 1), низкую вирусную нагрузку и
отсутствие цирроза. Исследование ACCELERATE включало 1469 больных ХГС с
генотипами 2 и 3 ВГС, из которых 732 больных получали пегИФН α-2а 180 мкг/нед
и рибавирин 800 мг/сут в течение 16 нед, а 731 больной — 24 нед. Группы
больных были сопоставимы по полу, возрасту, частоте выявления цирроза печени
(25 и 22%), вирусной нагрузке. Индекс массы тела составил в среднем 27,8 и
27,6 кг/м2. УВО при лечении в течение 16 нед составил 65%, а в
течение 24 нед — 76%. При низкой вирусной нагрузке (ВГС РНК менее 400 000 МЕ/мл)
УВО отмечался в 83 и 86% соответственно. При высокой вирусной нагрузке (ВГС
РНК более 400 000 МЕ/мл) УВО в группе больных, получавших лечение в течение 16
нед, составил 60% в сравнении с 73% при стандартной для генотипов 2 и 3
длительности лечения 24 нед. Выводы данного исследования позволяют говорить,
что 24-недельная терапия больных ХГС с генотипами 2 и 3 ВГС пегИФНα-2а 180
мкг/нед и рибавирином 800 мг/сут предпочтительнее курса 16 нед лечения в связи
с высокой частотой рецидивов (29%). В то же время 16-недельный курс лечения
пегИФНα-2b 1,5 мкг/кг/нед и рибавирином, дозируемым по массе тела, является
эффективным для больных генотипами 2 и 3 ВГС.
При формировании МВО (отсутствие БВО, снижение вирусной нагрузки на 2 и
более логарифмов на 12-й неделе лечения и исчезновение вируса из сыворотки
крови лишь на 24-й неделе) продление терапии до 72 нед повышает
результативность противовирусной терапии. Новые стратегии в лечении «трудных»
больных с генотипом 1 ВГС и высокой вирусной нагрузкой позволяют повысить УВО
с 22% у леченных в течение 48 нед до 51% у больных ХГC, получавших
противовирусную терапию в течение 72 нед, и снизить частоту обострений в этой
бесперспективной по современным стандартам ведения группе больных ХГС.
Клиническое течение, в том числе осложнения ХГC, не зависит от генотипа
вируса, однако показано, что в России, странах Европы и США до 70% больных ХГС
и циррозом печени имеют генотип 1 ВГС. Генотип 1 ВГС и высокая вирусная
нагрузка оказались независимыми прогностическими факторами неблагоприятного
ответа на лечение. Причины плохого ответа на противовирусную терапию при
генотипе 1 до конца не ясны. Изучается значение высокой частоты мутаций в
генах E2 и NS5A ВГС (неструктурный регион NS5A определяет чувствительность к
ИФН). Элиминация гепатоцитов, инфицированных генотипом 1, в процессе
противовирусной терапии происходит медленнее, чем при инфекции другими
генотипами. Сопоставление ранней кинетики вирусной нагрузки у больных ХГC с
генотипами 1 и 2 при лечении ИФН α-2b показало, что частота элиминации вируса
у больных с разными генотипами значительно отличается. В первые 1–2 нед
лечения вирусная нагрузка снижается на 1,6 log копий/мл при генотипе 1 и на
2,9 log копий/мл при генотипе 2 ВГС. Скорость гибели инфицированных
гепатоцитов составляет 0,10 в день у больных с генотипом 1 и 0,26 в день при
генотипе 2, что объясняют различиями иммунного ответа у больных двух групп.
Уровень вирусной нагрузки, как и генотип вируса, не влияет на вариант и
тяжесть течения ХГC. Высокая вирусная нагрузка (более 2 Ё 106 копий/мл или
более 600 000 МЕ/мл) может быть выявлена при ХГС низкой, умеренной, высокой
степени активности, минимальных изменениях в печени или при циррозе печени.
Однако уровень виремии отчетливо влияет на частоту достижения УВО: пегИФН α-2b
1,5 мкг/кг/нед в комбинации с рибавирином более 10,6 мг/кг/сут при высокой
вирусной нагрузке дает УВО в 42% случаев, а при низкой вирусной нагрузке — 78%
в группах больных с РВО на 12-й неделе.
Таким образом, генотип 1b и высокая вирусная нагрузка определяют категорию
«трудных» для лечения больных ХГC. В данной группе больных необходимо строго
следовать правилу максимально эффективных доз пегинтрона 1,5 мкг/кг или
пегасиса 180 мкг в сочетании с рибавирином свыше 13 мг/кг и длительности
лечения 48 нед.
Обоснованием для лечения ХГC с продвинутой стадией фиброза или
сформировавшимся циррозом печени являются данные о снижении риска
декомпенсации цирроза печени и риска развития гепатоцеллюлярной карциномы, а
также регресс фиброза у 60% больных, получающих противовирусную терапию.
Наличие септального фиброза или цирроза является независимым фактором низкого
уровня УВО у ВГС-инфицированных больных. Больные циррозом печени обычно плохо
отвечают на стандартную монотерапию ИФН a: УВО колеблется от 5 до 20%.
Эффективность комбинированной терапии ИФН и рибавирином составляет 5–29%.
Применение пегИФН в комбинированной терапии компенсированного цирроза или ХГС
с мостовидным фиброзом позволило повысить УВО до 44–50%. Следует отметить, что
даже при монотерапии пегИФН a можно достигнуть гистологического улучшения у
54% больных компенсированным циррозом печени.
В сравнительном исследовании эффективности пегИФН α-2a и пегИФН α-2b у
больных циррозом печени наличие выраженного фиброза являлось отрицательным
прогностическим фактором достижения БВО через 4 нед: УВО составил 40% при
применении пегИФН α-2b и ребетола и 42% — пегИФН α-2a и рибавирина. Несмотря
на наличие у больных цирроза печени, при комбинированной противовирусной
терапии отмечается улучшение гистологической картины: снижение индекса
гистологической активности (ИГА) и гистологического индекса склероза (ГИС).
Наиболее значимо улучшение морфологических данных выявляют при достижении УВО,
однако важно отметить, что у большинства больных и в отсутствие УВО отмечается
уменьшение активности воспалительной инфильтрации и некрозов, а также
стабилизация или регресс фиброза, что сопровождается улучшением качества жизни
больных циррозом печени даже при наличии продвинутой стадии болезни. В связи с
этим обсуждается возможность использования низкодозовой монотерапии пегИФН
больных циррозом печени в отсутствии ответа на противовирусную терапию или в
связи с рецидивом после ее окончания. Задачей терапии в подобных случаях
является уменьшение скорости прогрессирования гистологических изменений ткани
печени, снижение риска декомпенсации цирроза и развития гепатоцеллюлярной
карциномы, что достигается благодаря снижению вирусной нагрузки, уменьшению
активности заболевания и торможению нарастания фиброза печени. Интерес
представляют данные Poynard и соавторов (2000), изучивших 3010 больных ХГС с
повторными биопсиями печени (до начала противовирусной терапии и спустя 6–12
мес после ее окончания) при использовании различных режимов лечения:
монотерапии ИФН α-2b, комбинированной терапии ИФН или пегИФН α-2b и
рибавирином в течение 48 нед. Более трети больных, достигших УВО,
демонстрировали улучшение гистологической картины (ГИС и ИГА) в печени,
морфологическая динамика отмечена также у трети больных, не имевших
вирусологического ответа. У большинства больных (более 60%) отмечена
стабилизация морфологической картины. У 75 (49%) из 153 больных циррозом
печени после окончания терапии отмечено снижение уровня фиброза на 1, 2 или 3
балла, что позволило Poynard и соавторам (2002) обсуждать возможность
обратимости фиброза и регресса цирроза печени при противовирусной терапии
трудной для лечения категории больных ХГС.
Известно, что злоупотребление алкоголем значительно снижает выживаемость
больных вирусным циррозом печени: 5-летняя выживаемость достигает лишь 43%,
значительно отличаясь в группах цирроза по классификации Чайлда–Пьюга: класс А
(66%), класс В (50%) и класс С (25%). При сохраняющемся приеме алкоголя у
больных циррозом печени риск смерти повышается при пожилом возрасте, наличии
печеночно-клеточной дисфункции (класс В или С), желудочно-кишечного
кровотечения, двойной вирусной инфекции (ВГС и вирус гепатита В (ВГВ)),
курении и отсутствии признаков острого алкогольного гепатита при биопсии
печени. Среди механизмов влияния алкоголя на прогрессирование ВГС-инфекции
отмечают активацию репликации вируса и рост разнообразия квазивидов и мутаций
вируса, увеличение гибели (апоптоза) гепатоцитов, подавление иммунного ответа
хозяина и нарастание стеатоза, повышение уровня железа в печени. Все это
обеспечивает быстрое прогрессирование болезни, высокую частоту формирования
цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, более выраженные гистологические
изменения в печени и низкую эффективность интерферонотерапии. Эффективность
противовирусной терапии при ХГC у лиц, употребляющих алкоголь, в 3 раза ниже
стандартных показателей УВО: при монотерапии ИФН a УВО снижается до 7–8% по
сравнению с больными ХГC, не употребляющими алкоголь (УВО — 25%); при
комбинированной терапии — до 12–14% по сравнению с 41%. Рекомендуется отказ от
приема алкоголя за 6 мес до предполагаемой противовирусной терапии, что
улучшает ее результаты, однако УВО не достигает показателей, свойственных
больным, не употреблявшим алкоголь в прошлом. Показано, что возврат к приему
алкоголя после окончания противовирусного лечения повышает риск обострения ХГC
и возврата виремии.
У больных ХГС на стадии цирроза печени или при наличии мостовидного фиброза
в печени риск развития побочных эффектов интерферонотерапии выше, чем в
отсутствии продвинутой стадии фиброза, однако частота их выявления и
необходимость прекращения противовирусной терапии существенно не отличаются в
группах больных, леченных пегИФН или ИФН a в стандартном режиме. Так,
например, у больных циррозом печени с уровнем лейкоцитов 3500/мм3 и
тромбоцитов 65 000/мм3 до начала терапии лечение пегИФН α-2b 180
мкг в неделю или ИФН α-2a в стандартном режиме сопровождалось одинаковой
частотой нейтропении и тенденцией к большей частоте тромбоцитопении при
применении пегИФН α-2a. Гематологическая токсичность проявляется в первые 4
нед лечения, затем достигается устойчивый уровень лейкоцитов и тромбоцитов.
Особенно быстрое снижение лейкоцитов и тромбоцитов отмечается после первой
дозы пегИФН с очень незначительным их понижением в дальнейшем.
Модификация дозы пегИФН или рибавирина (снижение дозы или отмена препарата)
в связи с нежелательными эффектами отмечена у 50% больных циррозом печени. В
зависимости от результатов РВО на 12-й неделе предложены различные варианты
лечения цирроза печени: продолжение комбинированной терапии в максимально
эффективных дозах в течение 36 нед при отсутствии виремии на 12-й неделе
терапии; лечение небольшими дозами пегИФН α-2b 0,5 мкг/кг/нед в течение 5 лет
при отсутствии РВО на 12-й неделе (исследование EPIC3) или малыми дозами
пегИФН α-2a — 90 мкг/нед в течение 4 лет (исследование HALT-С).
Определены показания к повторным курсам противовирусной терапии: наличие
генотипов 2 или 3 ВГС, частичного ответа при предшествующем курсе лечения;
стадия фиброза F3, F4. Противопоказанием к повторным курсам лечения служат
множество неблагоприятных факторов лечения (пожилой возраст, генотип 1,
наличие цирроза печени с гипербилирубинемией, высокая вирусная нагрузка,
высокий индекс массы тела), продолжающееся употребление алкоголя или
наркотиков. Повторное лечение пегИФН α-2а и рибавирином в течение 48 нед
улучшает результаты лечения больных, не ответивших на лечение ИФН a в
комбинации с рибавирином с развитием УВО в 18–23% случаев. Эти результаты
более значимы при использовании индукционных схем комбинированной
противовирусной терапии: применение пегИФН α-2а 270 мкг/нед (УВО — 35%) и 360
мкг/нед (УВО — 46%) в течение первых 12 нед 48-недельного курса лечения.
Следует отметить, что увеличение дозы пегИФН α-2а не сопровождалось ростом
частоты нежелательных явлений терапии. Опубликованы предварительные результаты
повторного лечения пегИФН α-2а и рибавирином больных ХГС, не ответивших на
предшествующую терапию пегИФН α-2b и рибавирином (исследование REPEAT). При
использовании индукционной дозы пегИФН α-2а 360 мкг/нед в течение 12 нед
комбинированной терапии с дозированием рибавирина по массе тела (1000–1200 мг/сут)
удалось достичь РВО у 62% больных, получающих повторное лечение.
Несомненно, что противовирусная терапия на ранних стадиях ВГС- инфекции
имеет более высокий результат: УВО при лечении острого гепатита С достигает
94%, ХГС — 60–70%, что превышает результативность лечения комбинированной
терапией пегИФН α и рибавирином цирроза печени — 30–50%. Все это делает
обоснованным лечение больных ХГС на ранних этапах болезни в отсутствии
признаков цирроза печени, смешанной криоглобулинемии и внепеченочных
проявлений, усложняющих проблемы лечения.
Противовирусная терапия хронического гепатита В (ХГВ) представляет более
трудную задачу, чем лечение ХГС. Целью лечения больных ХГВ является
предотвращение прогрессирования заболевания в цирроз печени и
гепатоцеллюлярную карциному. В последние 2 года вырабатываются основные
стандарты лечения, оценивается роль вирусной нагрузки, критерии эффективности
противовирусной терапии.
Высокая вирусная нагрузка (более 100 000 копий/мл или 20 000 МЕ/мл ) у
больных ХГВ явилась несомненным фактором риска развития цирроза печени и
гепатоцеллюлярной карциномы. В настоящее время показанием к лечению
HbeAg-положительного ХГВ являются: повышенный уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ)
сыворотки и вирусная нагрузка более или равная 20 000 МЕ/мл. При нормальном
уровне АЛТ сыворотки и высокой вирусной нагрузке необходимо проведение биопсии
печени для выявления признаков активности ХГВ и фиброза. Лечение обязательно
проводится при наличии 2-й стадии фиброза независимо от уровня аминотрансфераз.
При низкой вирусной нагрузке (менее 20 000 МЕ/мл ) и нормальном уровне
трансфераз проводится мониторинг показателей каждые 6–12 мес с обязательным
исследованием a-фетопротеина и проведением ультразвукового исследования
органов брюшной полости для исключения формирования гепатоцеллюлярной
карциномы. При HBeAg-отрицательном ХГВ лечение назначают при уровне АЛТ
сыворотки более 2 норм и вирусной нагрузке 2000 МЕ/мл и выше. При низкой
вирусной нагрузке и нормальном уровне АЛТ проводится наблюдение за больными и
рекомендуется проведение биопсии печени. Лечение показано при наличии значимых
гистологических признаков поражения печени как некровоспалительных, так и при
выявлении фиброза.
Препаратами первой линии лечения ХГВ являются пегИФН α-2а 180 мкг/нед или
пегИФН α-2b 1,5 мкг/кг/нед в течение 48 нед. Сероконверсия в системе HBeAg при
применении пегИФН достигает 32%, а в системе HbsAg — 3%. При наличии
противопоказаний для лечения ИФН-препаратами второй линии лечения являются
аналоги нуклеозидов/нуклеотидов: ламивудин, адефовир, энтекавир. Следует
помнить о развитии резистентности с увеличением длительности лечения
ламивудином до 2–5 лет в связи с низким эффектом лечения в конце первого года
противовирусной терапии — сероконверсия HBeAg при приеме 100 мг ламивудина в
день на протяжении 48 нед составляет в среднем не более 18%. Еще менее
эффективен адефовир в дозе 10 мг/сут — сероконверсия отмечена в 12% случаев.
Обнадеживающими являются результаты лечения энтекавиром 0,5 мг/сут (уровень
сероконверсии при HBeAg-положительном гепатите В — 21%), однако ни при одном
из нуклеозидных/нуклеотидных аналогов не достигается сероконверсия по HBsAg.
Обсуждаются показания к комбинированной терапии пегИФН α в сочетании с
аналогами нуклеозидов/нуклеотидов, однако в настоящее время не получено данных
об увеличении частоты УВО при применении данной комбинированной терапии.
При наличии компенсированного цирроза независимо от статуса HBeAg лечение
определяется вирусной нагрузкой — 2000 МЕ/мл и более. Основными препаратами в
лечении компенсированного и декомпенсированного цирроза печени являются
ламивудин, адефовир и энтекавир. Предпочтение отдается комбинированному
лечению адефовиром и энтекавиром для предотвращения формирования мутантных
штаммов вируса. При декомпенсированном циррозе печени в исходе ХГВ при наличии
ДНК вируса 200 и более МЕ/мл проводится лечение ламивудином 100 мг/сут или
комбинацией энтекавира и адефовира. Больным должна планироваться
трансплантация печени. Обязательное использование ламивудина для профилактики
реактивации ВГВ-инфекции у онкогематологических больных, получающих
химиотерапию, при остром вирусном гепатите В с высоким риском развития острой
печеночно-клеточной недостаточности, а также возможно применение для лечения
острого гепатита В или ХГВ высокой степени активности во время беременности.
Таким образом, при определении стратегии лечения ХГВ необходимо иметь
информацию о вирусной нагрузке, статусе HBeAg, стадии болезни (наличие цирроза
печени).
Литература
- Лопаткина Т. Н. Клиника гепатита C// Вирусные гепатиты. 1997. № 1. С.
12–16.
- Блохина Н. П. Клинические аспекты гепатита C у ВИЧ-инфицированных//
Вирусные гепатиты. 2001. № 2. С. 3–8.
- Hu Ke-Qin, Kyulo N. L., Esrailian E. et al. Overweight and obesity,
hepatic steatosis, and progression of chronic hepatitic C: a retrospective
study on a large cohort of patients in the United States. J. Hepatol 2004;
40: 147–154.
- Monto A., Patel K., Bostrom A. et al. Riskcs of a Range of Alcohol
Intake on Hepatitis C-Related Fibrosis// Hepatplogy. 2004; 39: 826–34.
- Лопаткина Т. Н., Танащук Е. Л. Алкоголь и хроническая HCV-инфекция//
Вирусные гепатиты. 2000. № 1. С. 11–14.
- Niederau C., Lange S., Heintges T. et al. Prognosis of Chronic Hepatitis
C: Results of a Large, Prospective Cohort Study// Hepatology. 1998; 28:
1687–95.
- Khan M. H., Farrell G. C., Byth K. et al. Which Patients with Hepatitis
C Develop Liver Complications?// Hepatology. 2000; 31: 513–20.
- Pol S., Fontaine H., Carnot F. et al. Predictive factors for development
of cirrhosis in parenterally acquired chronic hepatitic C: a comparison
between immunocompetent and immunocompromised patients// J. Hepatol. 1998;
29: 12–19.
- Fattovich G., Giustina G., Degos F. et al. Morbidity and mortality in
compensated cirrhosis type C: a retrospective follow-up study of 384
patients// Gastroenterology. 1997; 112: 463–472.
- Bruno S., Silini E., Crosignani A. et al. Hepatitis C Virus Genotypes
and Risk of Hepatocellular Carcinoma in Cirrhosis: a Prospective Study//
Hepatology. 1997; 25: 754–758.
- Никитин И. Г. Пегилированные интерфероны-альфа: новые возможности в
лечении хронического гепатита C// Фарматека. 2002. № 9. 26–32.
- Zeuzem S. Heterogeneous Virologic Response Rates to Interferon Based
Therapy in Patients with Chronic Hepatitis C: Who Responds Less Well?// Ann
Intern. Med. 2004; 140: 370–381.
- Fried M. W., Shiffman M., Reddy R. et al. Peginterferon alfa-2α plus
ribavirin for chronic hepatitis C virus infection// N Engl J. Med., 2002,
347, 975–982.
- Manns M., McHutchison J., Gordon S. et al. Peginterferon alfa-2b plus
ribavirin compared with interferon alfa-2β plus ribavirin for initial
treatment of chronic hepatitis C: a randomized trial// Lancet, 2001, 358,
958–965.
- Hadziyannis S. J., Sette H. Jr., Morgan T. R. et al. Pegintron-(2a and
ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C. A randomized study of
treatment duration and ribavirin dose. Ann Intern. Med. 2004; 140: 345–355.
- Poynard T., McHutchicon J., Davis G. L. et al. Impact of interferon and
ribavirin on the liver fibrosis progression in patients with chronic
hepatitis C// Hepatology. 2000; 32: 1131–1137.
- Poynard T., McHutchison J., Manns M. et al. Impact of Pegylated
Interferon Alpha-2β and Ribavirin on Liver Fibrosis in Patients with Chronic
Hepatitis C// Gastroenterol. 2002; 122: 1303–1313.
- Hadziyannis S. J., Papatheodoridis G. V. Peginterferon-(2a (40 kDa) for
chronic hepatitis C. Expert Opin. Pharmacother. 2003; 4:541–551.
- Berg T., von Wagner M., Hinrichsen H. et al. Comparison of 48 or 72
weeks of treatment with pegiterferon alfa-2α (40 KD) (Pegasys) plus
ribavirin (Copegus) in treatment-naive patients with chronic hepatitis C
infected with HCV genotype 1 [Abstract]. Hepatology 2003; 38 (Suppl. 1):
317A.
- Luise S., Bernardinello E., Cavalletto L. et al. Kinetic of Virological
Response During Peg-IFNS in Chronic Hepatitis C// J. Hepatol. 2004; 40 (Suppl.
1), A 490.
- Никулкина Е. Н., Крель П. Е., Лопаткина Т. Н. и др. Комбинированная
терапия ПегИнтерфероном альфа-2β (ПегИнтроном) и рибавирином (Ребетолом) у
первичных больных хроническим гепатитом C // Клиническая фармакология и
терапия. 2004. № 13 (2), С. 48–52.
- Крель П., Лопаткина Т., Бурневич Э. и др. Современная терапия
хронического гепатита С: индукционная индивидуализированная по весу, с
оценкой раннего вирусологического ответа// Врач. 2003. № 5. 42–45.