Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Коморбидность дисфункциональных
расстройств органов пищеварения
В.М. Махов, Л.В. Ромасенко, Т.В. Турко
Результаты исследований интернистов и психиатров
демонстрируют, что от 30% до 70% пациентов,
обратившихся к гастроэнтерологам, страдают именно
нарушениями функциональной природы; при этом около 50%
этих больных с соматопсихическими
гастроэнтерологическими жалобами нуждаются лишь в
коррекции эмоционального состояния.
Римский консенсус II постулирует, что функциональное
заболевание ЖКТ – это "вариабельная комбинация
хронических или рецидивирующих симптомов, не
объясняемых структурными или биохимическими
изменениями".
В отличие от соматической патологии, когда примат
заболевания – это идентифицированное нарушение
структуры, приводящее к нарушению функции, критерии
функциональных заболеваний ЖКТ основаны на симптомах.
Следовательно, считается возможным отсутствие
корреляции восприятия болезни пациентом и
морфологическими, эндоскопическими и другими
критериями патологии.
Наиболее значимыми по уровню заболеваемости, по
трудности диагностики, по затратам на обследование и
лечение в структуре "функциональной" патологии
являются синдром раздраженного кишечника (СРК) и
дискинезии желчевыводящих путей (ДЖП).
Распространенность СРК в большинстве стран мира
составляет 10–20% населения. Пик заболеваемости
приходится на молодой трудоспособный возраст; женщины
болеют чаще мужчин.
Распространенность функциональной патологии желчного
пузыря при целенаправленном сплошном обследовании
населения составляет около 4%. В структуре заболеваний
желчевыводящих путей у взрослых частота ДЖП составляет
10–12%, у детей – 24%.
ДЖП представляет собой несогласованное,
несвоевременное, недостаточное или чрезмерное
сокращение желчного пузыря, протоков и сфинктерного
аппарата – сфинктеров Одди (в дистальном отделе общего
желчного и главного панкреатического протока),
Люткенса–Мартынова (в пузырном протоке), Мирицци (в
общем печеночном протоке).
Различают первичные и вторичные дискинезии желчного
пузыря. Первичная ДЖП связана с нарушением
нервно–гуморальной регуляции моторики желчного пузыря
на фоне психоневротических, конституциональных,
эндокринных воздействий; вторичная встречается при
аномалии развития желчного пузыря и протоков, при
хроническом бескаменном холецистите, ЖКБ и рефлекторно
при патологии органов брюшной полости.
Основными признаками ДЖП являются нарушения кинеза (гипер–
и гипокинезия) и тонуса (гипер– и гипотония).
В настоящее время для обозначения моторных расстройств
желчевыводящих путей, независимо от их этиологии,
Римским консенсусом 1999 года принят термин "дисфункциональные
расстройства билиарного тракта". Они подразделяются на
два типа: дисфункция желчного пузыря и дисфункция
сфинктера Одди.
Единого определения СРК не существует. Thompson W.G.
(1986 г.) полагает, что СРК – полиэтиологическое
заболевание, протекающее с нарушением моторики без
структурных изменений слизистой.
По мнению Златкиной А.Р., СРК – это заболевание,
которое проявляется комплексом нарушений основных его
функций: моторики, секреции, чувствительности толстой
и тонкой кишки.
В.Т. Ивашкин рассматривает СРК как функциональное
кишечное расстройство, проявляющееся абдоминальным
болевым синдромом и/или нарушениями дефекации и/или
метеоризмом.
Ряд исследователей рассматривают СРК как "маску"
психического заболевания, чаще всего как "маску"
депрессии [Drossman D., 1982], как результат
личностной патологии и "болезненного поведения" [Thaler
M., 1980] или как отдельную "психофункциональную
патологию" в кругу психосоматических заболеваний.
Возможно, у больных с функциональными кишечными
расстройствами имеется особая психосоматическая
конституция.
Это предполагает, что у таких пациентов не только
чаще, но и одновременно развиваются такие нарушения,
как дискинезия кишечника, желчного пузыря,
функциональные нарушения других органов; формируется
особая "дискинетическая" личность с характерной для
нее психосоматической конституцией.
Оптимизация терапии дисфункциональных расстройств
органов пищеварения требует определения границ
соматического обследования, определения характера
взаимоотношений терапевта и психиатра, выявления общих
патогенетических звеньев и клинических "точек
пересечения" различных нозологических единиц
"функциональной" патологии.
Мы считаем, что целесообразно сопоставить СРК и ДЖП.
СРК не является недавно открытой патологией,
достаточно большое количество заболеваний полностью
или частично соответствуют симптоматике СРК.
Это:
- "Синдром раздраженной толстой кишки (colon
irritable)"
- "Хронический спастический колит"
- "Функциональная колопатия"
- "Кишечная колика"
- "Дискинезия толстой кишки"
- "Слизистая колика (colica mucosa)"
- "Невроз кишечника"
- "Спастическая толстая кишка"
- "Функциональный кишечный синдром"
- "Несчастливая толстая кишка"
В 1999 году в Риме были приняты следующие
диагностические критерии синдрома раздраженного
кишечника (Римские критерии II):
- Наличие абдоминального дискомфорта или болей в
течение 12 (не обязательно последовательных)
недель за последние 12 месяцев, в сочетании с
двумя из следующих трех признаков:
– купирующиеся после акта дефекации, и/или
– ассоциирующиеся с изменением частоты стула, и/или
– ассоциирующиеся с изменением формы кала.
Симптомы, подтверждающие диагноз СРК, разнообразны
и включают следующие позиции:
- Частота стула менее чем 3 раза в неделю;
- Частота стула более чем 3 раза в день;
- Твердый или бобовидный кал;
- Разжиженный или водянистый кал;
- Натуживание при дефекации превышает 25% общего
времени, затраченного на этот процесс;
- Императивные позывы на акт дефекации
(невозможность задержать опорожнение кишечника);
- Ощущение неполного опорожнения кишечника;
- Выделение слизи во время акта дефекации;
- Чувство переполнения, вздутия или переливания
в животе.
В 2006 году согласованы и представлены Римские
критерии III функциональных расстройств кишечника и
подгрупп СРК. В критерии внесена пороговая частота
проявления симптомов, необходимых для соответствия им,
3 или более дней в месяц в течение последних 3
месяцев. Продолжительность симптомов сокращена до
"более чем 6 месяцев" до постановки окончательного
диагноза. Уточнены также подтипы СРК.
Функциональные расстройства кишечника не
ограничиваются СРК и включают также:
– функциональный метеоризм;
– функциональный запор;
– функциональная диарея;
– функциональное расстройство кишечника без
дальнейшего уточнения.
В отдельную категорию, как видно, выделяется
функциональная абдоминальная боль (синдром
абдоминальной боли и неспецифическая функциональная
абдоминальная боль) в случаях, когда не обнаруживается
очевидной взаимосвязи между болью и функционированием
кишечника. Однако и синдром абдоминальной боли, и
метеоризм, запор, диарея являются частью синдрома
раздраженного кишечника. В связи с чем порой бывает
очень трудно выделить отдельный функциональный
синдром из симптомокомплекса в составе СРК.
Основными этиопатогенетическими факторами СРК считают:
– нарушения висцеральной чувствительности;
– нарушения моторики;
– нарушения секреции.
Висцеральная гиперчувствительность является ведущим
звеном в генезе клинических проявлений СРК.
Обсуждаются возможные патофизиологические механизмы
висцеральной гиперчувствительности при СРК. Ведущим
является гипералгезия – снижение порога болевой
чувствительности в ответ на растяжение стенки кишки.
Этот феномен имеет большое диагностическое значение. В
изменении болевой чувствительности, видимо, участвуют
также снижение ингибирующего влияния эндогенных
опиоидов (энкефалинов, эндорфинов и др.) на восприятие
входящих болевых стимулов в ЦНС, отсутствие
обезболивающего эффекта опиатов и увеличение секреции
серотонина, определяющего чувствительность
нейрорецепторов автономной нервной системы и
восприятие боли в ЦНС.
К нарушению моторики и секреции, возможно, причастны
также гиперчувствительность к воздействию
гастроинтестинальных гормонов и нейромедиаторов (ВИП,
мотилин) и гиперпродукция в кишечнике биологически
активных нейротропных веществ.
Метод исключения предполагает проведение
дифференциального диагноза СРК с:
- Лактазной недостаточностью;
- Поражением, обусловленных приемом
медикаментов;
- Дивертикулезом кишечника;
- Паразитарными инфекциями;
- Воспалительными заболеваниями кишечника;
- Синдромом мальабсорбции;
- Метаболическими нарушениями;
- Бактериальными инфекциями;
- Гормон–продуцирующими опухолями;
- Раком толстой кишки.
Лабораторно–инструментальные исследования при
патологии кишечника в рамках стандартов диагностики
позволяют методом исключения утвердиться в диагнозе
СРК.
Необходимо выполнить:
- Анализ крови клинический;
- Биохимические исследования крови (общий белок,
альбумин, холестерин, кальций, глюкоза);
- Анализ кала с копроскопией;
- Анализ кала на дисбактериоз;
- ЭГДС;
- УЗИ брюшной полости;
- Колоно– и (или) ирригоскопию.
Клинические проявления ДЖП определяются наличием
одного или нескольких синдромов:
– болевого;
– билиарной диспепсии;
– вовлечения в процесс других органов и систем;
– вегетативных и психических девиаций.
Наиболее частым проявлением ДЖП является болевой
синдром. Как правило, боли локализуются в правом
подреберье, реже – в эпигастральной области. Характер
их может различаться при разных формах дискинезии. При
гипокинетической – боль постоянная, ноющая,
усиливается после погрешностей в диете и физических
нагрузок. Этим болевым ощущениям нередко сопутствуют
диспепсические расстройства: горечь во рту, тошнота,
иногда рвота желчью, расстройства стула (чаще запоры),
метеоризм. При гиперкинетической дискинезии пациентов
обычно беспокоят кратковременные схваткообразные боли
в правом подреберье, в большинстве случаев проходящие
самостоятельно. Больные отмечают наиболее частую связь
приступов с сильными отрицательными эмоциями,
значительно реже – с приемом пищи и физическими
нагрузками.
Изменения в общеклиническом и биохимическом анализах
крови у больных с неосложненной воспалением или
холелитиазом дискинезией отсутствуют.
Основным в диагностике дискинезий является
ультразвуковое исследование (УЗИ). Одномоментное УЗИ
отражает преимущественно анатомическую структуру
органа. Для суждения о моторно–эвакуаторной функции
желчного пузыря оценивается степень его сократимости
после желчегонного завтрака.
Единые этиопатогенетические факторы позволяют
предположить наличие у пациента с "дискинетической
конституцией" нескольких дисфункциональных зон.
Анализ 78 больных СРК выявил первичную ДЖП у 13
больных (17%), вторичную у 54 больных (69%) (на фоне
хронического бескаменного холецистита в стадии
ремиссии и дисформии желчного пузыря). При этом
дуодено–гастральный рефлюкс наблюдали у 5 больных, а
ГЭРБ без анатомических изменений диагностирована у 13
пациентов.
В клинической картине СРК и ДЖП обращает на себя
внимание ряд особенностей жалоб и анамнеза.
- Многообразие, красочность и необычность
жалоб.
- Подчеркнутая связь с жизненными ситуациями,
особенно с нутритивными и психогенными факторами.
- Суточный ритм жалоб и самочувствия – улучшение
к вечеру, отсутствие жалоб ночью.
- Спонтанность ремиссий.
- Нехарактерное для соматической нозологии
течение болезни.
- Отсутствие эффекта от "стандартной" терапии.
- "Коллекция" обследований, консультаций,
диагнозов, госпитализаций.
- Жалобы больных реальны, а не придуманы.
Объективное состояние больных СРК и ДЖП обычно не
соответствует тяжести предъявляемых жалоб, но оно
соотносится с их личностными особенностями и
психопатологическими расстройствами невротического,
аффективного и неврозоподобного регистров. По нашим
данным, лишь у 5% пациентов c СРК при психиатрическом
обследовании не было выявлено каких–либо психических
расстройств. У лиц без психической патологии
функциональные расстройства кишечника носили
симптоматический характер и хорошо купировались
традиционными методами терапии. У подавляющего же
числа пациентов была выявлена психическая патология:
аффективные расстройства – у 40% (34% – циклотимия, 6%
– дистимия), личностные расстройства различной
структуры у 38%, ипохондрические – у 17% больных.
Психологическое тестирование больных с СРК выявило
преобладание эмоционально нестабильных акцентуаций
характера (эмотивных, циклоидных, демонстративных,
ригидных) по К. Леонгарду; регистр психических
расстройств по шкале SCL–90 определялся депрессивным,
тревожным, тревожно–фобическим и соматизированным
синдромами.
Спектр психических расстройств пациентов с ДЖП
представлен на рисунке 1.
Значительное количество выявляемых
личностных и психических расстройств при
рассматриваемой патологии может быть причиной
недопонимания. Мы предполагаем следующие опасности,
подстерегающие терапевта (в отсутствии психиатра):
- Отнести СРК и ДЖП к чисто нервным (или
психическим) заболеваниям;
- Возлагать надежду на успокаивающий эффект
"дальнейших обследований";
- Не назначить своевременно лекарства, снижающие
тревогу и депрессию;
- Не настоять на консультации психиатра
(психотерапевта);
- Не использовать современный арсенал
гастроэнтерологических средств.
Что же ждет терапевт от консультации
(лучше совместной работы) психиатра?
- Исключить (или диагностировать)
психоорганическое заболевание.
- Определить значение психического компонента в
клинической картине.
- Назначить психотропную терапию с учетом
функционального состояния органов пищеварения и
получаемого терапевтического лечения.
- Найти приемлемый для терапевтической практики
диагноз.
До настоящего времени у психиатров не
существует общепризнанного понимания клинической
сущности СРК. Высказывают мнение, что СРК – это
функциональное заболевание кишечника – маска
психического заболевания, что СРК это вариант
"болезненного поведения" при личностном расстройстве.
СРК – отдельная "психофункциональная патология" как
вариант психосоматического заболевания. СРК –
проявление соматического заболевания.
Нам представляется, что СРК – сложный симптомокомплекс,
интегрирующий моторные, секреторные дисфункции
кишечника и различные психопатические нарушения. СРК –
неспецифический синдром функционального уровня и при
соматических, и при психических расстройствах.
В генезе болей, в генезе диспепсии (желудочной
желчной, кишечной) лежит нарушение моторики, таким
образом, спазм различных участков желудочно–кишечного
тракта – анатомических сфинктеров, "функциональных"
сфинктеров, мышечного слоя желчного пузыря и
кишечника. В связи с этим в основе помощи при главном
симптомокомплексе СРК и ДЖП – боли – лежит ликвидация
спазма гладкой мускулатуры.
Для купирования абдоминального болевого и
диспепсического синдрома в комплексном лечении
заболеваний желудочно–кишечного тракта традиционно
используются релаксанты гладкой мускулатуры, которые
включают несколько групп препаратов.
- Препараты, воздействующие на этапе проведения
нервного импульса/гуморального сигнала (нейротропные
спазмолитики): холинолитические средства.
- Препараты, воздействующие непосредственно на
гладкомышечные клетки (миотропные спазмолитики):
блокаторы натриевых каналов; блокаторы кальциевых
каналов; донаторы оксида азота (нитраты); ингибиторы
фосфодиэстеразы (производные изохинолина).
Этапы сокращения мышечного волокна и точки
приложения мышечных релаксантов представлены в таблице
1.
При использовании миогенных спазмолитиков (как и М–холиноблокаторов)
необходимо учитывать существенные индивидуальные
различия в эффективности и снижение ее в процессе
лечения, отсутствие селективности эффектов (действуют
практически на всю гладкую мускулатуру, включая
мочевыделительную систему, кровеносные сосуды и др.).
Применение большинства миогенных спазмолитиков,
особенно длительное, приводит к развитию гипомоторной
дискинезии и гипотонии сфинктерного аппарата
пищеварительного тракта, и поэтому данные препараты
используются кратковременно.
Для коррекции моторных расстройств желудочно–кишечного
тракта в курсовой терапии широко применяются
лекарственные средства, снижающие содержание
цитозольного Са2+ в миоцитах. Одним из таких
препаратов является гидрохлорид мебеверина, при приеме
которого отмечается сохранение нормального тонуса и
перистальтики после купирования мышечного спазма.
Экспериментальные исследования показали, что мебеверин
обладает двумя эффектами.
Первый из них сводится к блокаде быстрых натриевых
каналов клеточной мембраны миоцита, что нарушает
процессы поступление натрия в клетку, замедляет
процессы деполяризации и прекращает вход кальция в
клетку через медленные каналы. В результате снижаются
процессы фосфорилирования миозина и снимается спазм
мышечного волокна (антиспастический эффект).
Второй эффект обусловлен снижением пополнения
внутриклеточных кальциевых депо, что приводит лишь к
кратковременному выходу ионов калия из клетки и ее
гиперполяризации. Последняя предупреждает развитие
гипотонии мышечной стенки. Этот эффект мебеверина
выгодно отличает его от действия других миотропных
спазмолитиков, вызывающих длительную гипотонию.
Важная роль в лечении ДЖП и СРК отводится
диетотерапии. При первой консультации с больным
обсуждают индивидуальные привычки питания. Больному с
СРК назначают диету исключения, не содержащую кофеин,
лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец,
копчености, а также продукты, вызывающие чрезмерное
газообразование. Традиционно больным с преобладающими
запорами рекомендуют придерживаться растительной
диеты, однако увеличение в рационе балластных веществ
достоверно не доказало своей эффективности по
результатам двойных слепых плацебо–контролируемых
исследований последних лет.
Диетические и лечебные рекомендации принципиально
различаются для больных с различными типами дискинезии
желчного пузыря.
При гипокинетической дискинезии рекомендуют частое
(4–5 раз в день) и дробное (небольшими порциями)
питание, что способствует улучшению оттока желчи;
очень полезны растительные жиры: подсолнечное,
оливковое, кукурузное, соевое масло. Входящие в их
состав полиненасыщенные жирные кислоты (арахидоновая,
линолевая) способствуют нормализации обмена
холестерина, участвуют в синтезе простагландинов,
которые разжижают желчь и повышают сократительную
способность желчного пузыря. При гиперкинетической
дискинезии назначается диета с низким содержанием
жира, исключением жареных, острых и кислых продуктов.
Направления терапии при билиарной патологии сводятся к
нормализации тонуса и моторики желчного пузыря с
помощью диеты, назначения желчегонных средств,
спазмолитиков и прокинетиков.
Желчегонная терапия назначается для обеспечения
нормализации желчевыделительной и моторно–эвакуаторной
функции, а также для выполнения противовоспалительной
функции (дренирующей).
Среди лекарственных желчегонных средств принято
выделять холеретики – препараты, стимулирующие
образование печенью желчи, холекинетики, которые
повышают тонус и усиливают сократительную функцию
желчного пузыря, и препараты, влияющие на физико–химический
состав желчи.
При наличии объективно подтвержденного обострения
хронического заболевания органов пищеварения их
соматогенный характер не подвергается сомнению. Вместе
с тем сохранение этих жалоб, несмотря на улучшение
соматических показателей, несоответствие субъективных
и объективных данных, свидетельствует об их тенденции
к психогенному закреплению. В таких случаях
резистентные к соматическому лечению симптомы
становятся более динамичными при дополнении лечения
психотропными средствами.
По нашему мнению, при обследовании и лечении пациентов
с ДЖП и СРК чрезвычайно важен комплексный подход,
учитывающий как характер жалоб и данные осмотра, так и
результаты дополнительных методов исследования. В
каждом конкретном случае необходимо оценивать
состояние соседних органов: печени, двенадцатиперстной
кишки, желудка и поджелудочной железы. Следует
обращать внимание и на обстоятельства возникновения
болей, при выявлении их связи с эмоциональным
фактором, а также при наличии большого количества
жалоб, не подтверждаемых результатами дополнительного
обследования, целесообразно проконсультировать
больного с психотерапевтом. При необходимости, в
дополнение к соматической терапии добавляются
психотропные препараты.
Литература
- Ивашкин В.Т., Баранская Е.К. Синдром
раздраженного кишечника. Избранные лекции по
гастроэнтерологии. Москва: МЕДпресс, 2001. C.
54–82.
- Галлямова С.А. Дискинезии желчного пузыря:
клиника, диагностика, лечение. Materia Medica, 2002,
№ 2 (34), 59–67 с.
- Яковенко Э. П., Григорьев П. Я. Хронические
заболевания внепеченочных желчевыводящих путей
(Диагностика и лечение). Методическое пособие для
врачей.– М.: Медпрактика. – 2000. – 31 с.
- Синдром раздраженного кишечника. Учебное пособие
под редакцией Маева И.В. Москва, 2004.
- Яковенко Э. П., Н. А. Агафонова, А. В. Яковенко,
Р. С. Назарбекова Эффективность мебеверина
гидрохлорида в коррекции моторных нарушений
кишечника. Приложение РМЖ "Болезни органов
пищеварения";, том 7, №1, 2005.
- Лоранская И.Д., В.В. Вишневская Изучение
моторной функции желчевыделительной системы и
гастродуоденальной зоны при патологии билиарного
тракта. Приложение РМЖ "Болезни органов
пищеварения", том 7, №1, 2005.
- Ильченко А.А. Дисфункциональные расстройства
билиарного тракта // Consilium–medicum. – 2002. –
Вып. I. приложение. – С. 20–23.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru