Клинико-патогенетические параллели поражения пищевода у пациентов с ревматоидным артритом и остеоартрозом при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов

Д.И. Абдулганиева¹, Е.Л. Насонов^2
1 Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Казань
² Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт ревматологии Российской академии медицинских наук, Москва

Цель исследования. Изучить связь клинических признаков поражения пищевода с показателями суточного мониторирования внутрипищеводной рН у больных ревматоидным артритом (РА) и остеоартрозом (ОА) на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Материал и методы. В исследуемую группу включено 52 больных РА и 43 ОА. Группу контроля составили 14 практически здоровых человека. Проводилось клиническое обследование, эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, суточное мониторирование рН пищевода.

Результаты. Выявлена высокая частота встречаемости симптомов поражения пищевода у пациентов с РА и ОА. При сравнении внутрипищеводной 24-часовой кислотности у больных РА, ОА и практически здоровых были выявлены различия максимальных показателей (p<0,05), изменения внутрипищеводной кислотности при РА в зависимости от времени суток (p<0,05). Полученные значения рН могут косвенно свидетельствовать о нарушении гастроэзофагеальной моторики у пациентов с ревматическими заболеваниями.

Выводы. У больных РА и ОА при приеме НПВП выявлены некоторые клинико-патогенетические параллели: высокая частота клинических проявлений поражения пищевода, наличие патологических гастроэзофагеальных рефлюксов, в том числе и щелочного характера, по данным суточного мониторирования, клинико-эндоскопическая диссоциация поражения пищевода.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, остеоартроз, нестероидные противовоспалительные средства, внутрипищеводная 24-часовая рН-метрия.

 

Clinical and pathogenic parallels of esophageal lesions at patients with rheumatoid arthritis and osteoarthrosis at nonsteroid antiinflammatory drugs treatment

D.I. Abdulganiyeva, Ye.L. Nasonov

Aim of investigation. To study interrelation of clinical symptoms of esophageal lesion with scores of 24-hour intraesophageal рН monitoring at patients with rheumatoid arthritis (RA) and osteoarthrosis (OA) at intake of nonsteroid anti-inflammatory drugs (NSAID).

Methods. Overall 52 patients with RA and 43 patients with OA have been included in the main group, 14 person were enrolled to the control group. Physical examination, endoscopic study of the esophagus, stomach and duodenum, 24-hour esophageal рН monitoring were carried out.

Results. High frequency of symptoms of esophageal lesion at patients with RA and OA was revealed. At comparison of intraesophageal 24-hour pH at RA, OA patients and healthy people differences of maximal figures (p <0,05), changes of intraesophageal acidity have been revealed at RA in relation to time of the day (p <0,05). Obtained рН values can indirectly prove disorders of gastroesophageal motility at patients with rheumatic diseases.

Conclusions. At RA and OA patients at intake of NSAID some clinical and pathogenic parallels were revealed: high frequency of clinical symptoms of esophageal diseases, presence of pathological gastroesophageal refluxes including alkaline refluxes according to 24-hour pH monitoring, clinical and endoscopical dissociation of esophageal lesion.

Key words: rheumatoid arthritis, osteoarthrosis, NSAID, intraesophageal 24-hour pH-metry

Негативное действие нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) хорошо известно, при этом доказательная база по НПВП-ассоциированным заболеваниям ЖКТ постоянно развивается [5, 8, 16]. Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся диспепсией или протекающие бессимптомно, хорошо изучены и обнаруживаются при эндоскопическом исследовании практически у 40% больных, длительно принимающих НПВП [3].

Патология пищевода, возникающая на фоне приема НПВП, изучена гораздо меньше. Так, согласно данным ряда исследователей, длительный прием НПВП (примерно до 2 раз) увеличивает вероятность развития пептического эзофагита с риском образования язв, кровотечения или формирования стриктур [11, 15]. Повреждающее действие НПВП в большей мере обусловлено опосредованным снижением эффективности защитных антирефлюксных механизмов и устойчивости слизистой оболочки пищевода к повреждающему действию данного класса препаратов [5]. Вероятно, определенное значение для развития этого может иметь контактное раздражающее действие НПВП [11, 15].

Истинная частота развития патологии пищевода у больных ревматическими заболеваниями неизвестна. Имеются лишь единичные работы, специально посвященные этому вопросу [5, 9]. Клинически НПВП-ассоциированные повреждения пищевода проявляются симптоматикой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Практикующие врачи нередко обнаруживают клинические признаки поражения пищевода, прежде всего изжогу, у больных, принимающих НПВП [5, 8].

Цель нашего исследования – изучить связь клинических признаков поражения пищевода с показателями суточного мониторирования внутрипищеводной рН у пациентов с ревматоидным артритом (РА) и остеоартрозом (ОА) при приеме ими НПВП.

Материал и методы исследования

В основную группу включены 52 больных с диагнозом РА (в соответствии с критериями Американской ревматологической ассоциации, 1987) и 43 пациента с диагнозом ОА (согласно диагностическим критериям Л.И. Беневоленской, 1993) [1]. Средний возраст больных РА составил 41,72±2,12 года, длительность заболевания 8,13±1,12 года, средний возраст больных ОА составил 51,58±1,41 года, длительность заболевания 5,91±0,83 года. Все больные не менее 1 месяца принимали диклофенак натрия в дозе 100–150 мг в сутки. У всех пациентов до приема НПВП отсутствовали клинические проявления поражения верхних отделов ЖКТ.

Контрольную группу составили 14 добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами основной группы, у которых в анамнезе отсутствовали ревматические патология и заболевания ЖКТ, при проведении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) слизистая оболочка верхних отделов желудочно-кишечного тракта оценивалась как практически неизмененная.

Критерии исключения из исследования: язвенная болезнь, ГЭРБ в анамнезе, overlap-синдром РА и системная склеродермия, overlap-синдром РА и синдром Шегрена. Каждый пациент подписывал бланк информированного согласия на участие в исследовании.

У всех пациентов результаты ФГДС оценивали по классификации F.L. Lanza [14], поражение пищевода – по Savary–Miller [7]. Наличие Helicobacter pylori (H. pylori) определяли при помощи быстрого уреазного теста и цитологически. H. pylori-позитивными было большинство включенных в исследование – 48 (93%) пациентов с РА, 39 (91%) больных ОА и 13 (94%) человек из группы контроля.

Для изучения внутрипищеводной кислотности больным проводили 24 часовую pH-метрию с помощью системы длительного непрерывного мониторирования "Гастроскан-24" (НПО "Исток-Система", г. Фрязино).

Полученные данные подвергали предварительному компьютерному анализу при помощи прикладной программы изготовителя оборудования ("Исток-Система", "Гастроскан-24"). Затем весь массив цифровых данных экспортировали в программу Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., USA) и обрабатывали с помощью статистического пакета. Нулевую гипотезу об отсутствии существенного различия между сравниваемыми группами отвергали при уровне значимости 0,05.

Рис. 1. Частота клинических проявлений при НПВП-гастропатии у больных РА и ОА

Результаты исследования

При клиническом обследовании ревматологических больных с НПВП-гастропатией выявлена высокая встречаемость диспептического и эпигастрального болевого синдромов (рис. 1). Достоверных различий в частоте клинических проявлений при РА и ОА не отмечено.

При эндоскопическом исследовании верхних отделов ЖКТ из 52 больных РА, принимавших НПВП, у 39 (75%) выявлены поверхностные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в виде выраженной гиперемии с подслизистыми кровоизлияниями. Изменения слизистой оболочки пищевода степень 0 по Savary– Miller наблюдались у 4 (7,7%) больных.

Преобладающей формой обнаруженных эндоскопических изменений у больных ОА также являлись поверхностные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в виде выраженной гиперемии с подслизистыми кровоизлияниями – у 33 (76,7%) из 43 человек. Острые эрозивно-язвенные изменения выявлены у 5 (11,6%) пациентов с ОА: единичные эрозии – у 2 (4,7%), множественные эрозии – у 1 (2,3%), острые язвы двенадцатиперстной кишки – у 2 (4,7%). Изменения слизистой оболочки пищевода отмечены у 4 (9,3%) больных ОА, в том числе степень 0 по Savary–Miller у 3 (7%), степень 1 – у 1 (2,3%).

Таблица 1. Показатели 24-часовой внутрипищеводной кислотности у больных РА, ОА и у практически здоровых

Примечание. * р<0,05 по сравнению с ночным рН, ** р<0,05 по сравнению с контрольной группой, # р<0,01 по сравнению с контрольной группой.

Таблица 2. Показатели DeMeester у больных РА и ОА

Рис. 2. Суточная рН-грамма пищевода больного М., 50 лет

Рис. 3. рН-грамма пищевода больного Б., 48 лет

Таким образом, эндоскопические изменения в пищеводе встречались менее чем у 10% пациентов с ревматическими заболеваниями. Учитывая частую встречаемость симптомов поражения пищевода (рис. 1), нами было проведено суточное мониторирование внутрипищеводной рН. Показатели 24-часовой рН-метрии пищевода у больных РА, ОА и у прктически здоровых представлены в табл. 1.

При анализе показателей 24-часовой внутрипищеводной кислотности выявлено, что у пациентов с НПВП-гастропатией как при РА, так и ОА максимальное значение рН в течение суток было достоверно выше, чем в группе контроля (р<0,05), что может косвенно свидетельствовать о забросе щелочного содержимого в просвет пищевода вследствие ослаблении тонуса нижнего пищеводного сфинктера и нарушении моторной функции пищевода. В качестве критерия диагностики щелочного рефлюкса было предложено выявление эпизодов повышения рН пищевода более 7 на основании данных 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии [2]. У больных ОА минимальное суточное значение внутрипищеводной кислотности было ниже по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Нами были отмечены разнонаправленные изменения внутрипищеводной кислотности при РА в зависимости от времени суток – ночью рН была выше, чем днем, – 6,19±0,14 и 5,71±0,14 соответственно (p<0,05), что также может быть отражением нарушения гастроэзофагеальной моторики.

В группе пациентов с ОА подобных изменений не выявлено. Следует отметить, что положение тела не влияло на показатели кислотности как у больных РА и ОА, так и в группе контроля (см. табл. 1).

Показатели DeMeester, характеризующие наличие и выраженность гастроэзофагеальных реф-люксов у больных РА и ОА, отражены в табл. 2.

Полученные в ходе изучения 24-часовой внутрипищеводной кислотности результаты показали, что в группе больных РА имелись отклонения показателей DeMeester от нормальных значений. Наиболее выраженно это проявилось в отношении таких показателей, как общее время с рН <4, время с рН <4 лежа, число рефлюксов более 5 минут. Показатели DeMeester у больных ОА были в пределах нормы.

Нами было показано, что как у пациентов с РА, так и с ОА максимальное суточное значение рН выше, чем в группе контроля (p<0,05). Вероятно, это можно объяснить влиянием НПВП на двигательную активность эзофагогастродуоденальной зоны, так как известно определенное влияние препаратов этой группы на моторику верхних отделов ЖКТ: вызывая застой содержимого желудка, они провоцируют развитие рефлюкса [6, 10]. Одной из причин нарушения моторики верхних отделов ЖКТ при приеме НПВП является компенсаторное повышение концентрации эндогенных простагландинов Е2 и простациклина вследствие раздражающего действия НПВП на слизистую оболочку.

В данном случае имеется сходство с эффектами, которые возникают как побочные при приеме синтетических простагландинов (мизопростол) [4]. В недавней публикации R. Tutuian было отмечено, что не исключается влияние НПВП и на тонус нижнего пищеводного сфинктера [17].

В группе больных РА нами были отмечены разнонаправленные изменения внутрипищеводной кислотности в зависимости от времени суток (p<0,05). Известно, что при РА могут наблюдаться нарушения моторной функции пищевода, обусловленные системностью ревматоидного воспаления, в основе которого лежат иммунные нарушения, способствующие развитию васкулита мелких сосудов, эндотелиальной дисфункции, снижению секреции оксида азота [12, 13].

Таким образом, на основании полученных данных можно предположить, что особенности нарушения моторики верхних отделов ЖКТ у больных РА зависят как от самого заболевания, так и от ответа организма на прием НПВП.

На рис. 2 представлена суточная pH-грамма пищевода больного ОА, свидетельствующая о наличии выраженных рефлюксов как в дневное, так и в ночное время.

На рис. 3 представлена рН-грамма больного РА. Обращает на себя внимание наличие выраженного щелочного рефлюкса в ночные часы (рН 7,0) длительностью 54 мин.

Клинические проявления поражения пищевода встречались у большинства пациентов с РА: изжога у 66,7%, отрыжка у 87,2%, патологические гастроэзофагеальные рефлюксы, по данным рН-метрии, выявлены у 35,3%, эндоскопические изменения слизистой оболочки пищевода – у 7,7% больных. В группе больных ОА отмечалась такая же закономерность между клиническими симптомами, показателями суточной рН-метрии и эндоскопической картиной: изжога встречалось у 81,8%, отрыжка – у 75,8%, патологические гастроэзофагеальные рефлюксы – у 24,1%, эндоскопические изменения пищевода – у 9,3% больных. Следует отметить, что все пациенты с измененными показателями рН-метрии, вне зависимости от характера рефлюкса – кислого или щелочного, имели клинические симптомы ГЭРБ.

Выводы

У больных ревматоидным артритом и остеоартрозом, принимавших НПВП, выявлены некоторые клинико-патогенетические параллели: высокая частота клинических проявлений поражения пищевода, наличие патологических гастроэзофагеальных рефлюксов, в том числе и щелочного характера (по данным суточного мониторирования пищевода), клинико-эндоскопическая диссоциация поражения пищевода.

Список литературы

1. Беневоленская Л.И., Алексеева Л.И. Диагностические критерии остеоартроза // Современные проблемы ревматологии: тезисы докл. I съезда ревматологов России. – Оренбург. – 1993. – С. 191–192.

2. Буеверов А.О., Лапина Т.Л. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс как причина рефлюкс-эзофагита // Фарматека. – 2006. – № 1. – С. 1–5.

3. Дроздов В.Н. Гастропатии, вызванные НПВП: патогенез, профилактика и лечение // Consilium Medicum. – 2005. – № 1 прил.). – С. 3–6.

4. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты и верхние отделы желудочно-кишечного тракта: патология, не связанная с развитием язв и эрозий // Русск. мед. журн. – 2002. – Т. 28, № 10. – С. 28–30.

5. Каратеев А.Е., Успенский Ю.П., Пахомова И.Г. и др. Прием НПВП и патология пищевода: связь с основными симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), частота развития и факторы риска эрозивного эзофагита // Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. – 2008. – № 3. – С. 11–16.

6. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации // Под ред. А.Е. Каратеева. – М.: ИМА пресс, 2009. – 167 с.

7. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Аникина Н.Ю. и др. Оценка влияния продолжительности курсовой терапии омепразолом на эффективность поддерживающего лечения больных ГЭРБ 0–1 степени // Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии. – 2010. – № 1. – С. 24–26.

8. Пахомова И.Г. НПВП-индуцированные поражения желудочно-кишечного тракта: проблемы, особенности и пути решения // Consilium Medicum. – 2009. – № 2. – С. 71–76.

9. Avidan B., Sonnenberg A., Schell T. et al. Risk factors for erosive reflux esophagitis: a case-control study // Amer. J. Gastroenterol. – 2001. – N 14. – P.41–46.

10. Bassotti G., Bucaneve G., Furno P. Double-blind, placebo-controlled study on effect of diclofenac sodium and indometacin on post-prandial gastric motility in men // Dig. Dis. Sci. – 1998. – N 43. – Р. 1172–1176.

11. Bigard M., Pelletier А. Esophageal complications of non-steroidal anti-inflammatory drugs // Gastroenterol. Clin. Biol. – 2004. – N 3. – Р. 58–61.

12. Ebert E.C., Hagspiel K.D. Gastrointestinal and hepatic manifestations of rheumatoid arthritis // Dig. Dis. Sci. – 2011. – Vol. 56, N 2. – P. 295–302.

13. Janssen V., Dijkmans B.A., Lamers C.B. Upper gastrointestinal manifestations in rheumatoid arthritis patients: intrinsic or extrinsic pathogenesis? // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. – 1990. – Vol. 78. – P. 79–84.

14. Lanza F.L. Endoscopic studies of gastric and duodenal injury after the use of ibuprofen, aspirin, and other non-steroidal anti-inflammatory agents // Amer. J. Med. – 1984. – Vol. 77. – Р. 19–24.

15. Semble E., Wu W., Castell D. Non-steroidal anti-inflammatory drug and esophageal injury // Semin. Arthritis Rheum. – 1989. – N 19. – P. 58–61.

16. Thiefin G., Schaeverbeke T., Bart-helemy P. et al. Upper gastrointestinal symptoms in patients treated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs: prevalence and impact – the COMPLAINS study // Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2010. – Vol. 22, N 1. – P. 81–87.

17. Tutuian R. Adverse effects of drugs on the esophagus // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 24, N 2. – P. 91–97.

Об авторах

Абдулганиева Диана Ильдаровна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии Казанского государственного медицинского университета. Контактная информация для переписки: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49; Diana_s@mail.ru

Насонов Евгений Львович – доктор медицинских наук, профессор. Контактная информация для переписки: 115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34а

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru