Фармакоэкономические аспекты применения ингиботоров протонной помпы

Л.Б. Лазебник, А.А. Машарова, М.Г. Гусейнзаде
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Большинство стран мира, в том числе и Россия, независимо от политического и экономического путей развития, стоят перед необходимостью постоянного увеличения социальных расходов, в том числе и на здравоохранение. Обеспечение качественного медицинского обслуживания населения, внедрение новых, высокоэффективных лекарственных препаратов (ЛГГ) и высоких медицинских технологий требуют дополнительных ассигнований. Однако увеличение затрат может оказаться абсолютно неэффективным без четкой схемы оптимизации и распределения, основанной на результатах доказательной медицины и экономической целесообразности медицинских вмешательств. Недостаточный объем финансирования и необходимость рационального использования ограниченных финансовых ресурсов явились основными предпосылками к развитию клинико-экономического анализа [5,7,11]. В связи с этим в последние годы возрос интерес к проблемам экономической оценки эффективности лечения различных заболеваний. Своевременным оказалось введение в действие отраслевого стандарта "Клинико-экономические исследования. Общие положения", определившего методологическую, правовую и нормативную базы организации и проведения отечественных фармакоэкономических исследований с оценкой их результатов [6].

Фармакоэкономика (фармакоэкономический анализ) является новым разделом мировой медицинской науки, интегрировавшим знания по клинической фармакологии и экономике здравоохранения. В основе фармакоэкономических данных лежат результаты исследований по клинической фармакологии и фармакотерапии, проведенные в соответствии с требованиями доказательной медицины.

Экономическая оценка эффективности медицинской помощи - это степень достижения конкретных результатов (динамика состояния пациента) при определенных уровнях затрат (материальных, трудовых, финансовых). В отличие от оценки затрат, которая всегда приводит к денежному эквиваленту, эффективность медицинского вмешательства может быть выражена как в денежном эквиваленте, так и в других, более приемлемых в данной ситуации единицах: продолжительности жизни, числе спасенных жизней, утилитарных показателях и др. [1,7]. В соответствии с выбором критерия клинико-экономической оценки возникает потребность в различных формах анализа экономической эффективности медицинских вмешательств, и на сегодняшний день в мировой практике их широко применяют в различных областях медицины, в том числе в гастроэнтерологии, так как проблема лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта в России, как и во всем мире, продолжает оставаться актуальной.

За последние 15 лет уровень заболеваемости желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) среди всех возрастных групп населения Российской Федерации имеет тенденцию к росту.
 

Рис. 1. Темпы роста показателей распространенности и заболеваемости болезнями органов пищеварения среди взрослого населения в 2004 г. по сравнению с 1996 г. (в %)

Заболевания ЖКТ относятся к хроническим неинфекционным заболеваниям, которые определяют основное бремя расходов на здравоохранение в странах мира с высокой долей пожилого населения, к которым относится и Россия. Динамика показателей заболеваний представляет собой очередное убедительное свидетельство процесса неуклонного нарастания отягощенности патологией, что отражается, прежде всего, ростом общей заболеваемости болезнями органов пищеварения.

Динамика роста заболеваемости среди болезней органов пищеварения (БОП) по классам заболеваний тоже различается. Заболеваемость среди всех классов БОП увеличилась, кроме язвенной болезни (ЯБ) среди взрослого населения, которая уменьшилась на 15,7% (рис. 1). Известно, что на диагностику, лечение и реабилитацию ЯБ уходит значительная часть бюджета здравоохранения города, региона и в целом страны, что представляет одну из наиболее важных для общества медико-социальных и экономических проблем. Например, в США только на вновь выявленные случаи ЯБ тратится 5,65 млрд долл. в год [5].

В Великобритании затраты на лечение ЯБ достигают 1/3 всех расходов Национальной службы здравоохранения на желудочно-кишечные заболевания [15]. В Германии только на закупку антисекреторных препаратов ежегодно тратится более 500 млн евро [8]. Общие экономические потери от ЯБДК в Санкт-Петербурге, по данным И.О. Карпова в модельных исследованиях, составляют почти 176,6-247,2 млн руб. в год (3% всего бюджета здравоохранения города) [5].

Обращает внимание возрастающая частота и увеличение агрессивного течения гастродуоденальных язв. Начиная с 1985 г. увеличивается ежегодное число прободных язв и язвенных кровотечений. При анализе частоты возникновения острых осложнений ЯБЖ и ЯБДК (кровотечений и перфораций) обращают на себя внимание постоянно высокий их уровень и тенденции к росту за последние 20 лет, как и летальность после операций и отсутствие положительных тенденций за указанный период времени [12].

Рис. 2. Затраты на лечение ЯБ

Таким образом, необходимо констатировать, что, несмотря на успехи фармакотерапии ЯБ, - широкое применение в клинической практике современных антисекреторных препаратов - блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и ИПН, - сохраняются высокая частота развития осложнений ЯБ и летальность, мало отличимые от показателей десяти- и двадцатилетней давности, и в 2 раза увеличиваются расходы на лечение осложненной, чем не осложненной ЯБ.

В последнее время в развитых странах (особенно в США) происходит глобальное уменьшение распространенности ЯБ, ассоциированное с уменьшением распространенности Helicobacter pylori (HP), связанного с активным применением антихеликобактерной терапии (АХТ). Распространенность ЯБ, ассоциированной с HP, в российской популяции сохраняется на высоком уровне. Тем не менее тенденции в изменении эпидемиологических показателей, характерные для развитых стран, связанные с использованием АХТ, можно наблюдать и в отдельных регионах России, например в Москве [12]. Сведения о распространенности ЯБ среди населения Москвы представлены на рис. 3, 4. Как видно из представленных данных, распространенность ЯБ с 1994 по 2004 гг. была неравномерной.  
 

Рис. 3. Динамика распространенности (показатель наглядности) ЯБ в Москве

В данном случае исходная величина - распространенность ЯБ среди жителей Москвы в 1994 г., которая и составила 1992 больных на 100 000 населения. В 1995 г. отмечается снижение распространенности ЯБ на 1,6, в 1996 г. - на 0,8 и в 1997 - на 5,3%. В последующие годы тенденция снижения распространенности ЯБ в Москве ускоряется, и в 2004 г. составляет 26,2% в сравнении с 1994 г.

Рис. 4. Динамика заболеваемости (показатель наглядности) ЯБЖ и ЯБДК в Москве

Одним из показателей, характеризующих здоровье населения, является заболеваемость (первичная обращаемость). Анализ статистических материалов в Москве показал, что первичная обращаемость по поводу ЯБ в 1994 г. сократилась до 106 больных на 100 000 населения.

Затем последовал подъем с 1995 по 1999 гг., и стала отмечаться постоянно растущая заболеваемость от 113 (1995 г.) до 124 (1999 г.) больных на 100 000 населения. Рост первичной заболеваемости был связан (в 1994-1999 гг.) с тяжелым периодом для общественного здоровья в России, с ухудшением экономической ситуации в стране. Кроме того, в этом году (1994 г.) была зарегистрирована самая низкая средняя ожидаемая продолжительность жизни за последние 50 лет. Однако с 2000 по 2004 гг. заболеваемость ЯБ в Москве значительно снизилась и составила 124 и 74 больных на 100 000 населения соответственно. Максимальное снижение заболеваемости отмечено в 2004 г. (74 больных на 100 000 населения). Снижение заболеваемости ЯБЖ и ЯБДК в Москве в 2004 г., в сравнении с 1994 г., составило 30,19% (32 больных на 100 000 населения).

Причины наступившего с 2000 г. значительного снижения заболеваемости обусловлены нескольким причинами:

1.) возможностью широкого использования современных антисекреторных препаратов, таких как блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонного насоса (ИПН) (улучшение материального положения населения Москвы);

2.) обязательным проведением антихеликобактерной терапии в лечении язвенной болезни, ассоциированной с HP (принятие "Московского соглашения по лечению кислотозависимых заболеваний и эрадикации HP");

3.)  проведением профилактических мероприятий (диспансеризации) среди населения;

4.)  у некоторых больных появилась возможность при необходимости получить платную медицинскую помощь в негосударственных медицинских центрах без открытия листка временной нетрудоспособности, и данная первичная заболеваемость не регистрируется;

5.)   больные, работающие в негосударственных предприятиях, из-за страха потерять работу, при обострении ЯБ и других заболеваний не обращаются к врачу (болеющий работник частному предприятию не нужен) и занимаются самолечением (около 26%). При включении в статистический анализ больных ЯБ, указанных в пп. 4 и 5, будет меняться картина распространенности и заболеваемости среди населения.

Параллельный анализ показателей распространенности и заболеваемости в динамике (проспективно или ретроспективно) позволяет выявить факторы, влияющие на величину показателей. Так, например, если показатели распространенности имеют тенденции к росту, то важно посмотреть на тенденцию показателя первичной заболеваемости. Если последний показатель также имеет тенденцию к росту, то следует сделать вывод о том, что рост данного показателя отражает ухудшение здоровья населения, так как накопление "контингентов" идет за счет роста первичной заболеваемости. Если первичная заболеваемость имеет благоприятную тенденцию к снижению, тогда рост распространенности отражает большую продолжительность жизни больных, и за счет этого происходит накопление заболеваний. Такая тенденция prevalence отражает наличие благоприятных факторов - улучшение качества жизни больных, в том числе за счет улучшения качества медицинской помощи.

Однако при анализе динамики распространенности ЯБ в Москве с 1994 по 2004 гг. также отмечается снижение распространенности на 26,2% в сравнении с 1994 г. Как было указано выше, основная причина уменьшения заболеваемости ЯБ заключается в использовании высокоэффективной АХТ. В настоящее время АХТ при лечении ЯБ уделяется особое значение. Главными аргументами в пользу целесообразности АХТ являются отдаленные результаты данного подхода: уменьшение количества рецидивов до 5% (рис. 5), быстрое заживление язвенного дефекта, исчезновение симптомов на 2-3-й дни, уменьшение срока госпитализации, улучшение качества жизни, значительное снижение стоимости лечения по сравнению с другими методами (например, антисекреторная терапия) и экономия расходов. Поэтому для излечения, профилактики рецидивов, а также для предотвращения осложнений очень важно, прежде всего, обеспечить успешную эрадикацию HP, которая приводит не только к значительному положительному клиническому эффекту, но и к высоким экономическим выгодам.
 
 

Рис. 5. Сравнительная эффективность (количество рецидивов в течение года) различных вариантов противоязвенных терапий

Результаты многих крупных исследований показывают, что пока поддерживается эрадикация HP, обострение ЯБ составляет около 5-10%.

Поэтому во всем мире разрабатываются различные методы и варианты для успешного уничтожения HP. В качестве терапии первой линии авторы Московского соглашения (III Московское соглашение 2004 г.) предлагают сочетание ИПН в стандартной дозировке с кларитромицином 500 мг два раза в день и амоксициллином 1000 мг два раза в день или метронидазолом 500 мг два раза в день в течение не менее 7 дней. Указанные положения обусловливают необходимость формирования для клинической практики с учетом региональных особенностей такой схемы эрадикации HP, которая отвечала бы современным международным требованиям [3,18].

Еще до открытия инфекции HP появление антисекреторных ЛП (блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и ИПН) в мире значительно уменьшили расходы на лечение ЯБ. Например введение циметидина в клиническую практику способствовало снижению в Швеции заболеваемости и количества оперативных вмешательств при ЯБ (сокращение прямых госпитальных затрат на 26%) и повышению стоимости консервативного лечения (на 31%). Значительная экономия получена вследствие снижения непрямых затрат на оплату больничных листов и пенсионных расходов по инвалидности (последние в течение лет уменьшились на 42%). В целом введение циметидина оказалось для здравоохранения Швеции экономически выгодным [8]. Лечение ИПП дает лучшие клинические результаты, чем Н2-блокаторами, в связи с чем стоимость заживления язвы при применении ИПП меньше. Например в одном из исследований, проведенных в США, она составила 407 долл. при применении омепразола и 869 долл. - при использовании H2-блокаторов.

Учитывая уровень доходов населения России, зачастую фармакоэкономические параметры являются определяющими при выборе лечения больных ЯБ. Стоимость лечения ЯБ будет зависеть не только от цен выбираемого класса ЛП, но и от выбираемого производителя. Это особенно важно в отечественном здравоохранении, так как сложная экономическая ситуация в России обусловливает необходимость рационального расходования ресурсов еще в большей степени, чем в других странах.

Цена - важнейший показатель приверженности терапии для большинства населения мира и России. Наиболее широко используемым при лечении ЯБ является ИПН омепразол. Этот препарат хорошо зарекомендовал себя в лечении кислотозависимых заболеваний и заболеваний, ассоциированных с HP, в том числе ЯБ. В настоящее время существует значительное количество дженериков омепразола. Дженерики, как правило, значительно дешевле оригинальных препаратов (нет затрат на разработку и испытания молекулы). Кроме того, фирмы выбирают для производства дженериков, как правило, наиболее эффективные и популярные препараты. Важно, чтобы производство дженериков соответствовало стандартам GMP (Good Manufacturing Practice).

Одним из таких препаратов является дженерик омепразола ультоп, производящийся фармацевтической компанией "КРКА", который по своим параметрам биоэквивалентен оригинальному омепразолу. Исследования проводились с препаратом Antra, производимым в Германии компанией "Астра" [32].

Использование ультопа в лечении ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в качестве составляющего эрадикационных схем (кларитромицин - фромилид ("КРКА"), амоксициллин - хиконцил ("КРКА") обеспечивало степень эрадикации HP (83-93%) и заживление язвенных дефектов в 85-100% случаев. Исходя из полученных авторами данных, можно говорить о том, что комбинация препаратов первой линии ультопа, фромилида и хиконцила является комбинацией выбора для лечения больных ЯБДК. При этом, обладая наименьшей стоимостью по сравнению с некоторыми оригинальными препаратами этой группы, ультоп позволяет значительно сократить расходы на лечение кислотозависимых и НР-ассоциированных заболеваний (рис. 6).
 
 

Рис. 6. Оценка биоэквивалентности ультопа и ANTRA

ИПН являются основой терапии всех кислотозависимых заболеваний, в частности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая в настоящее время является наиболее распространенным кнслотозависимым заболеванием (по данным московского эпидемиологического исследования 2004 г., изжогой страдают 39,6% москвичей, из них изжога как эквивалент ГЭРБ встречается у 14,2% человек). При этом доказано, что омепразол значительно превосходит по эффективности ранитидин в профилактике рецидива рефлюкс-эзофагита [19] (рис. 7).

Это превосходство доказано не только с клинической точки зрения. В работе О.А. Саблина, И.А. Бакушкина (2004) были выявлены существенные различия при сравнительной оценке фармакоэкономической эффективности двух вариантов лечения эрозивной и неэрозивной форм ГЭРБ с использованием омепразола (ультоп) и фамотидина. Прямое сопоставление затрат на 8-недельное лечение ГЭРБ показало, что стоимость курсового лечения, включающего фамотидин, была на 10,1% более затратной в случае неэрозивной формы заболевания и на 18% - при наличии рефлюкс-эзофагита (с учетом последующей step-up-терапии) по сравнению с курсовой терапией омепразолом. При анализе стоимостной эффективности (cost-effectiveness analysis) сравнивались затраты, необходимые для достижения единицы клинического эффекта, при этом в расчет принимались расходы лечебных систем с ультопом и с фамотидином. 
 

Рис. 7. Оценка эффективности омепразола и ранитидина

При анализе данных обращало внимание значительное повышение затрат при использовании фамотидина по сравнению с терапией ультопом. Так, при терапии НЭРБ ультопом для достижения одинаковой клинической эффективности требовалось в 1,4 раза меньше материальных затрат, чем при инициальной терапии фамотидином. В случае эрозивной формы заболевания затратная эффективность ультопа была еще меньшей и составляла 2,25 по отношению к варианту лечения фамотидином.

При анализе полезности затрат (cost-utility analysis) оценивали, насколько стоимость затрат соотносится с улучшением состояния здоровья больного в целом, т.е. какую пользу в виде благоприятного влияния на состояние здоровья приносит данный вариант лечения. Оказалось, что при НЭРБ полезность затрат на курсовое лечение заболевания ультопом в 1,33 раза превышает таковую при терапии фамотидином. В то же время использование ультопа для лечения эрозивной формы заболевания способствует улучшению состояния здоровья больных при значительно меньших (более чем в 2 раза) общих затратах.

Авторы данного исследования еще раз подтверждают, что ингибиторы протонной помпы, в частности ультоп, обладают достоверно большей клинической и фармакоэкономической эффективностью при лечении эрозивной ГЭРБ по отношению к блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов, даже по сравнению с наиболее эффективными из них - препаратами III поколения. Это проявляется большими сроками регрессии изжоги и рефлюкс-эзофагита, а также высокой затратной эффективностью, что существенно ограничивает применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов для курсового лечения ГЭРБ. Место последних в терапии ГЭРБ, по-видимому, может быть определено как симптоматическая терапия некоторых вариантов неэрозивной формы заболевания.

Таким образом, можно сделать заключение, что ингибиторы протонной помпы, с учетом всех фармакоэкономических параметров, в настоящее время являются препаратами выбора в терапии кислотозависимых заболеваний. 

1. Гиляревский С.Р. Современные принципы анализа экономической эффективности медицинских вмешательств / С.Р. Гиляревский //Экономика здравоохранения. 2001. № 9.

2. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии / В.А. Исаков. - M.: ИКЦ "Академкнига", 2001. С. 25.

3. Исаков В.А. Хеликобактериоз / B.A. Исаков, И.В. Домарадский. - М.: Медпрактика, 2003. 

4. Исаков, В.А. Основы Маастрихтского соглашения / B.A. Исаков // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997. № 5. С. 106-108.

5. Карпов О.И. Фармакоэкономика язвенной болезни. Взгляды из Санкт-Петербурга / О.И. Карпов / Эксперим. клин, гастроэнтерол. 2000. № 5. С. 79-82.

6. Клинико-экономические исследования. Общие положения. Отраслевой стандарт //Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2002. № 5. С. 56-65.

7. Клинико-экономический анализ / под. ред. П.А. Воробьева. - М.: Ньюдиамед, 2004.

8. Котлукова Т.В. Фармакоэкономические аспекты лечения язвенной болезни / Т.В. Котлукова, Е.А. Ушакова / Вестник РУДН. Сер. Медицина. 2000. № 1. С. 93-95.

9. Лазебник, Л.Б. Фармакоэкономические аспекты терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylor / Л.Б. Лазебник, В.И. Касьяненко //Эксперим. клин, гастроэнтерол. - 2003. № 2. С. 34-36.

10. Маев И.В. Место значения ингибиторов протонной помпы в современном лечении язвенной болезни / И.В. Маев // Эксперим. клин, гастроэнтерол. 2003. № 3. С. 2-5.

11. Петров В.И. Фармакоэкономика в России. Предпосылки развития. Тезисы V Всероссийского Конгресса "Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия" Москва, 1-3 декабря 2003 г. / В.И. Петров, В.Б. Герасимов, СВ. Недогода и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. № 8. С. 53-88.

12. Средние Московские основные показатели деятельности всех лечебно-профилактических учреждений Департамента Здравоохранения г. Москвы за 2001-2002. Бюро Медицинской статистики, Москва. 2003.

13. Стандарты "Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori" (третье Московское соглашение, 2005 г.) // Эксперим. клин, гастроэнтерол. 2005. № 3. С. 1-4.

14. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) // Под ред. проф. ПА. Воробьева. - М.: Нью-диамед, 2000. - 80 с.

15. Badger К. Clinical economics review: Helicobacter pylori - associated peptic ulcer disease //K. Badger, Dal, R.V. Heatley / Aliment. Pharmacol. Ther. 1997. Vol. 11. Suppl. 2. P. 273-282.

16. Badia X. Cost-effectiveness analysis of different strategies for treating duodenal ulcer. Helicobacter pylori eradication versus antisecretory treatment / X. Badia, J.L. Segu, A. Olle et al. // Pharmacoeconomics. 1997. Apr. 11 (4). P. 367-376.

17. Deltenre M.A.L. Economics Of Helicobacter pylori eradication therapy / M.A.L. Deltenre //Eur. Gastroenterol. Hepatol. 1997. № 9. Suppl. 1. P. 23-26.

18. Grahaam, D.Y. Omeprazol versus placebo in duodenal ulcer healing. United States experience / D.Y. Grahaam, A. Mc Cullough, M. Sklar et al. //Dig. Dis. Sci. 1990. Vol. 35 № 1. P. 66-72.

19. Iskedjian M. Meta-analyses of cisapride, omeprazole and ranitidine in the treatment of GORD / M. Iskedjian, T.R. Einarson // Clin. Drug. Invest. 1998. 1. P. 9-18

20. Jonsson B. Cost-effectiveness of Helicobacter pylori eradication therapy in duodenal ulcer diseases / B. Jonsson // Scand. J. Gastroenterol. 1996. 31. Suppl. 215. P. 90-95.

21. Labenz B. Long-term consequences of Helicobacter pylori eradication: clinical aspects / Labenz, B. Tiilenburg, U. Peitz et ai. // Scand. J. Gastroenterol. 1996. 215. Suppl. P. 111-115.

22. Laine L. Esomeprazole - based Helicobacter pylori eradication therpy and effect of antibiotic resistence: results of three US multicenter, double-blind trial / L. Laine et al. // Amer. J. Gastroenterel. 200. Vol. 95. P. 3393-3398.

23. Parsonnet J. The incidence of Helicobacter pylori infection / J. Parsonnet // Aliment. Pharmacol Ther. 1995. 9. Suppl. 2. P. 3-12.

24. Sonenberg A. Cost of duodenal therapy with antibiotics / A. Sonenberg, W.F. Townsend // Arch. Intern. Med. 1995. P. 922-928.

25. Sonenberg A. Cost savings in duodenal ulcer therapy through Helicobacter eradication compared with conventional therapies: results of randomised, double-blind multicenter trial / A. Sonenberg, S. Schwartz, AJ. Cutler et al. // Arch. Intern. Med. 1998. 158. P. 852-860.

26. Sonnenberg A. Comparative cost-effectiveness of three ulcer therapies / A. Sonnenberg //Gastroenterology. 1997. Vol. 112. A43.

27. Sonnenberg A. Health impact of peptic ulcer in United States / A. Sonnenberg, J.E. Everhart // Am. Gastroenterol. 1997. Vol. 92. P. 614-620.

28. Tepes B. A four - year follow-up of duodenal ulcer patients after Helicobacter pylori eradication / B. Tepes, B. Kavcic, M. Gubina et al. // Hepatogastroenterology. 1999. Vol. 46 № 27. P. 1746-1750.

29. Unge P. What other regimens are under investigation to treat Helicobacter pylori infection? / P. Unge //Gastroenterology. 1997. Vol. 113 № 6. Suppl. S131-148.

30. Vakil N. Cost-effectiveness of Helicobacter eradication regimens: efficacy vs effectiveness / N. Vakil, B. Fennerty // Gut. 1997. Vol. 8. Suppl. 1. P. 41-89.

31. Vakil N. Cost-effectiveness of treatment regimens for the eradication of Helicobacter pylori in duodenal ulcer / N. Vakil, M.B. Fennerty // Am. J. Gastroenterol. 1996. 91. P. 239-245.

32. Vrhovac B. The single-dose bioequivalence study / B. Vrhovac et al. // Data on file. 1997.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru