Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
В последние десятилетия проблема охраны репродуктивного здоровья у детей и
подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском
возрасте стала особенно актуальной. Воспалительные заболевания гениталий
являются самой распространенной гинекологической патологией. В ее структуре
вульвовагиниты составляют, по данным ряда авторов, в разные возрастные периоды
68–93%.
Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями
наружных гениталий превращаются в социально-экономическую проблему, поскольку
рецидивы и хронизация воспалительных процессов ухудшают прогноз в отношении
репродуктивной функции.
Хламидийная инфекция, вызывающая воспалительные заболевания органов
репродуктивной системы, одна из самых распространенных инфекций, передаваемых
половым путем (ИППП). В последние годы во всем мире отмечен значительный рост
заболеваемости урогенитальным хламидиозом. Рост заболеваемости объясняется
увеличением числа заболевших, а также в связи с совершенствованием методов
диагностики, большей выявляемостью патологии.
По данным ВОЗ, в 35–50% случаев хламидийная инфекция протекает под маской
других заболеваний, что не позволяет вовремя применить адекватную терапию и
остановить распространение инфекции. Удельный вес хламидиоза среди девочек
13–19 лет, страдающих воспалительными заболеваниями, составляет, по данным
разных авторов, 13–80%, причем 30–40% девочек-подростков переносит скрытую
инфекцию в течение 2–5 лет после заражения.
Урогенитальный хламидиоз — инфекционное заболевание, вызванное
Chlamydia trachomatis. Микроб вызывает в общей сложности до 20
разнообразных патологических состояний у человека. Помимо поражения половых
органов, приводящих к бесплодию, хламидийная инфекция осложняет течение
беременности, вызывает болезнь Рейтера, абдоминальные боли, острый
перигепатит, узловую эритему и многое другое. Поражения урогенитального тракта
протекают вяло, малосимптомно, но приводят к выраженным изменениям внутренних
половых органов у женщин и урогенитального тракта у мужчин.
Хламидии не образуют нормальную микрофлору человека. Их обнаружение
указывает на наличие инфекционного процесса, а отсутствие клинических
симптомов заболевания определяет лишь временное равновесие между паразитом и
хозяином в условиях, ограничивающих, но не препятствующих размножению
патогенного внутриклеточного паразита.
В этой связи хламидийная инфекция опасна и требует лечебных и
профилактических мероприятий.
Относительно детей описывают как основные пути заражения хламидиозом
антенатальный (в течение беременности — трансплацентарно или при заглатывании
околоплодных вод) и интранатальный (во время родов), традиционный для ИППП.
При этом происходит инфицирование конъюнктивы глаз, и далее через носослезный
канал происходит попадание возбудителя в дыхательные пути. Кроме того,
возможно заражение половых органов у девочек. Однако наиболее вероятно
антенатальное заражение, и это подтверждает тот факт, что хламидии были
обнаружены почти у трети детей, рожденных путем кесарева сечения в случае
патологически протекавшей беременности. Возможны контактно-бытовой путь,
отмеченный в отношении девочек в основном дошкольного возраста (через
постельное белье, предметы туалета), и даже половой путь передачи инфекции у
подростков. При заражении половым путем инкубационный период составляет в
среднем 10–15 дней (от 7 до 21 дня).
Основным звеном патогенеза урогенитального хламидиоза является медленно
протекающий рубцовый процесс: нарушение микроциркуляции и эндотелиального
барьера, потеря клетками ворсинок, стаз и краевое стояние тромбоцитов,
гипоксия и отек ткани и др. Вследствие усиления синтеза коллагена и
пролиферации фибробластов образуется рубцовая ткань, что нередко приводит к
спаечному процессу в малом тазу и в последующем — к трубному бесплодию,
эктопической беременности (В. В. Малиновская, 1998).
В соответствии с классификацией МКБ-10 (раздел А56.0) выделяют следующие
варианты урогенитального хламидиоза:
А56.0 — хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта;
А56.1 — хламидийные инфекции верхних отделов мочеполового тракта;
А56.8 — хламидийные ИППП другой локализации.
По длительности заболевания различают свежий урогенитальный хламидиоз (с
давностью заражения до 2 мес) и хронический (с давностью заражения свыше 2 мес),
хотя деление это весьма условно в связи с тем, что момент инфицирования
установить, как правило, невозможно. В клинике свежего хламидиоза выделяют
острую, подострую и торпидную (малосимптомную) стадии.
Диагностика
Чрезвычайно важное значение в выявлении хламидийной инфекции имеет
своевременная диагностика Chlamydia trachomatis. К современным
молекулярно-биологическим методом диагностики хламидиоза относится
полимеразная цепная реакция (ПЦР), при которой благодаря феномену ампликации
ДНК хламидий увеличивается число инфекционных единиц, в связи с чем
облегчается их определение. Чувствительность и специфичность ПЦР — 95,3% и
100%, а прогнозируемые положительные и отрицательные значения составляют 100%
и 99,5% соответственно. Некоторые авторы предостерегают о значительной частоте
ложноположительных результатов и, следовательно, возможной гипердиагностике
хламидиоза при широком внедрении ПЦР в клиническую практику.
К серологическим методам относятся: реакция связывания комплемента —
определение антител, связывающих комплемент; реакция непрямой гемагглютинации
— эритроцитарный диагностикум, при котором возможны перекрестные реакции с
риккетсиями Провачека; реакция непрямой иммунофлюоресценции — окрашивание
антител к хламидиям иммунофлюоресцентными красителями, недостатком является
субъективность оценки результатов анализа; иммуноферментный анализ — выявление
антихламидийных антител класса M, G, A в сыворотке (плазме) человека.
Лечение
Лечение урогенитального хламидиоза должно быть комплексным, включающим
этиологическую, патогенетическую, симптоматическую терапию и местное
воздействие на очаги поражения. Сложность терапии хламидийной инфекции
обусловлена тем, что неадекватное применение антибактериальных препаратов
может привести к хронизации инфекции, появлению L-форм возбудителя,
спровоцировать обострение воспалительного процесса.
Препаратами выбора при лечении хламидийной инфекции у детей являются в
настоящее время азитромицин и доксициклин. Наиболее часто из макролидов
применяется азитромицин (Сумамед) в дозе в первый день 10 мг/кг, со второго по
пятый — 5 мг/кг 1 раз в день. Доксициклин рекомендован детям старше 9 лет в
дозе 4 мг/кг в первые сутки и 2 мг/кг в дальнейшем.
Следует отметить, что «новые» макролиды обладают хорошей переносимостью, у
большинства из них выражен постантибиотический эффект. Последний заключается в
продолжающемся подавлении роста микроорганизмов после отмены антибиотика.
Однако длительность терапии до 21 дня и назначение повторных курсов
антибактериальных препаратов зависят от особенностей течения заболевания и его
хронизации.
Отличительной особенностью Сумамеда являются способность накапливаться в
очагах воспаления, длительный период полувыведения, а также эффективное
подавление размножения хламидий независимо от начала лечения после
инфицирования.
Помимо антибиотических свойств, макролиды обладают и неантибиотическим, в
частности иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Это особенно
актуально для лечения хронического воспалительного процесса.
При хроническом урогенитальном хламидиозе иногда недостаточно
кратковременного применения антибактериальных средств, что в немалой степени
обусловлено особенностями жизнедеятельности хламидий. В качестве альтернативы
рассматривается курсовой метод лечения (2–3 курса с интервалами 7–10 дней). В
этом случае оставшиеся интактными после первого курса химиотерапии
элементарные тельца фагоцитируются соответствующими клетками и во время
перерыва в лечении в них формируются включения, чувствительные к последующему
курсу противохламидной терапии. Такой курс не должен превышать 10 дней с таким
же интервалом между циклами.
При персистирующих формах хламидийной инфекции наиболее эффективно
сочетание антибактериальных препаратов и иммуномодулирующих средств.
Выбор иммуномодулирующих средств — сложный и ответственный вопрос. При
проведении иммунокорригирующей терапии необходимо соблюдать ряд правил, среди
которых важнейшими являются иммунологический мониторинг и «селективность»
назначения.
Наибольшее распространение для лечения хронического урогенитального
хламидиоза получили препараты интерферонов. Из них заслуживает внимания
отечественный препарат Виферон, в состав которого входят человеческий
рекомбинантный интерферон и мембраностабилизирующие средства (токоферола
ацетат, аскорбиновая кислота). Помимо способности нормализовать иммунный
статус (усиление активности Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов,
фагоцитарной активности и др.), он обладает непосредственным антихламидийным
действием — ингибирует процессы репликации и транскрипции возбудителя.
Виферон — новый противовирусный и иммуномодулирующий препарат для детей и
взрослых, изготавливаемый в форме суппозиториев. Он разработан группой медиков
и биологов НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН и прошел
полный цикл клинических испытаний в ведущих клиниках России. Действие
препарата не ограничивается эффектами рекомбинантного интерферона, все
компоненты препарата действуют в комплексе, дополняя друг друга. По сравнению
с традиционно применяемыми препаратами интерферона противовирусная
эффективность Виферона значительно выше, усилено его иммуномодулирующее
действие на Т- и В-лимфоциты, а характерные для системных интерферонов
побочные эффекты практически исключены. Виферон можно рассматривать как
локальный иммуномодулятор, содержащий интерферон и антиоксиданты. Его
использование приводит к изменению характера экспрессии генов цитокинов на
более близкий к норме, для которого является типичным высокий уровень
продукции интерлейкина-10 — ингибитора синтеза фактора некроза опухоли-α и
других цитокинов провоспалительного ряда. Отмечена позитивная роль Виферона в
качестве внутривлагалищного иммуномодулятора. Его действие на пораженный
вирусом папилломы эпителий влагалища приводило к снижению интенсивности
воспаления, что выражалось в значительном улучшении клинической картины (С. И.
Роговская, 2003). Действие препарата пролонгированное, а лекарственная форма
(суппозитории) обеспечивает простой, безопасный и безболезненный способ
применения, что особенно актуально в неонатологии и педиатрии. Характерные
особенности препарата позволяют применять его у детей и взрослых, включая
беременных женщин (с 28-й недели беременности) и недоношенных новорожденных
детей. Это единственный зарегистрированный в России препарат из класса
рекомбинантных интерферонов, разрешенный к применению у столь широкого
контингента больных (В. В. Малиновская, 1998).
Виферон выпускается в трех вариантах, различающихся по количеству входящего
в состав рекомбинантного интерферона: Виферон-1 (150 000 МЕ в 1 свече),
Виферон-2 (500 000 МЕ в 1 свече), Виферон-3 (1 000 000 МЕ в 1 свече) (В. В.
Малиновская, 1998).
Детям до 3 лет назначают Виферон-1 (150 тыс. ЕД) по 1 свече 2 раза в день,
от 3 до 6 лет — Виферон-2 (500 тыс. ЕД) по 1/2 свечи 2 раза в день, старше 6
лет — Виферон-2 по 1 свече 2 раза в день. Применяют Виферон в течение 10 дней
ежедневно, затем через 20 дней. Есть сведения об эффективности лечения
хламидиоза Циклофероном (низкомолекулярный индуктор синтеза α-, β- и
γ-интерферонов в организме) парентерально (в/м). Циклоферон — 2,5% назначают
по 1,0 — 2,0 мл детям старше 4 лет 1 раз в день по схеме 1, 2, 4, 6, 8, 11,
14, 17, 20, 23-й день. Препарат применяют в сочетании с антибиотиками.
В комплексной терапии хронических заболеваний мочевыделительной системы
широко используются препараты растительного происхождения (элеутерококк,
нуклеинат натрия, эхинацеи пурпурной травы сок (Иммунал) и др.). Они
практически не имеют побочных эффектов и могут применяться в течение месяца.
Назначение с иммуномодулирующей целью при хламидиозе таких средств, как
Декарис, Тималин (Тактивин), мало оправдано, так как имеются данные о
незначительной чувствительности (32%) к ним иммунокомпетентных клеток.
Следует отметить, что выбор иммуномодулирующего средства, как и
антибактериального, должен быть индивидуален, это обусловливает и
эффективность терапии, и ее безопасность.
При лечении конъюнктивита используются глазные капли (Колбиоцин), а также
мази (Эубетал, 1% Эритромициновая мазь). Средний срок лечения составляет 2–3
нед.
В комплексе лечения хламидийной инфекции обязательным является наряду с
этиотропной терапией назначение пробиотиков курсами по 10–14 дней, таких как
Бактиспорин, Аципол, Кипферон и Ацилакт в возрастных дозах.
Одним из условий успешного лечения хламидиоза у детей является ликвидация
семейного очага инфекции. Помимо возможности инфицирования ребенка в
перинатальный период, возможна передача инфекции бытовым путем. В таких
случаях предполагается обязательное лечение всех членов семьи одновременно с
ребенком.
К основным методам профилактики относится пропаганда знаний о путях
распространения хламидийной инфекции и методов безопасного секса среди
подростков. Повышенное внимание должно уделяться проведению просветительной,
разъяснительной работы среди медицинских работников и населения, особенно
подростков. Важное значение имеют наглядная агитация, издание буклетов, брошюр
и т. д.
В профилактике хламидийной инфекции у детей большую роль играет
широкомасштабное обследование семейных очагов при контактах детей с родителями
— больными и носителями хламидий. Своевременное выявление стертых и
бессимптомных форм хламидийной инфекции — основа санитарно-эпидемиологической
лечебно-профилактической работы по предупреждению распространения хламидийной
инфекции среди детей.
Для профилактики внутриутробного инфицирования обязательным должно быть
проведение комплексного обследования беременных с отягощенным гинекологическим
анамнезом и новорожденных из групп риска с целью своевременного выявления
латентных и персистирующих форм хламидийной инфекции. Целесообразно создание
«паспорта беременной» с обязательным указанием результатов обследования на
внутриутробные инфекции, в том числе хламидийную, в каждом триместре
беременности.
Наиболее важное профилактическое направление — широкое внедрение
современных методов лабораторного обследования и создание
лечебно-диагностических центров по выявлению хламидиоза, особенно среди детей
из группы риска. Осуществление профилактических мероприятий позволяет снизить
не только заболеваемость и число осложнений, но и значительно уменьшить
экономические расходы, связанные с этапами диагностики, лечения и
реабилитации.
Применение комплексных методов лечения хламидийной инфекции, а также
контроль санации очагов — необходимое условие успешной борьбы с хламидийной
инфекцией.
Литература
- Коколина В. Ф. Детская и подростковая гинекология. М.: Медпрактика,
2006. С. 444–515.
- Кудрявцева Л. В., Милорина О. Ю., Генерозов Э. В. и др. Хламидиоз.
Клиника, диагностика и лечение хламидийной инфекции/ пособие для врачей. М.,
2002. С. 62.
- Немченко О. И., Уварова Е. В. Репродуктивное здоровье детей и
подростков. 2005. № 3. С. 12–30.
- Чеботарев В. В. Урогенитальный хламидиоз: современные проблемы
диагностики, патогенеза, лечения// Журнал дерматовенерологии и косметологии.
1997. № 3. С. 12–30.