Влияние внутривенной лазерной терапии на динамику простагландинов Е2 и F2a и состояние микроциркуляции у больных, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Н.М. Бурдули, Д.Я. Тадтаева
ГБОУ ВПО Северо-Осетинская государственная медицинская академия Минздрава РФ,
Республика Северная Осетия - Алания, Владикавказ

Цель исследования — изучить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на простагландины Е2, F2a и показатели микроциркуляции у больных, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Обследованы 112 больных ГЭРБ в возрасте от 19 до 79 лет. 78 пациентам осуществлялся 10-дневный курс внутривенной лазерной терапии, который проводился с помощью аппарата лазерной терапии Матрикс-ВЛОК ( «Матрикс», Россия) с длиной волны 0,405 мкм, мощностью излучения на выходе из магистрального световода 1—1,5 мВт, непрерывным режимом излучения. Исследуемые показатели определялись до и после лечения. Полученные данные свидетельствуют о повышении уровня противовоспалительных простагландинов и улучшении показателей микроциркуляции.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, простагландины Е2, F2a, микроциркуляция, лазерная терапия.

Согласно мировой статистике, в последние десятилетия отмечается значимый рост числа больных, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) - наиболее ярким примером кислотозависимой патологии органов пищеварения [1-3].

В России, по данным многоцентрового исследования «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни», распространенность ГЭРБ составила 13,3%. По данным крупного российского многоцентрового исследования «АРИАДНА», изжога наблюдалась у 59,7% опрошенных посетителей поликлиник [4, 5].

На сегодняшний день ингибиторы протонной помпы прочно занимают свои позиции как базисные средства лечения кислотозависимых заболеваний органов пищеварения. Современные препараты обладают высокой специфичностью и максимальным уровнем подавления базальной кислотопродукции. Вместе с тем в отношении ГЭРБ наблюдается тенденция противоположной направленности, проявляющаяся в перманентном росте заболеваемости на популяционном уровне, что предопределяет необходимость совершенствования подходов к ее лечению [6].

Простагландины представляют собой физиологическую систему со многими прямыми и обратными связями регуляции и активно участвуют в контроле метаболических процессов, воспалительных реакций, цитопротекции, регенерации, работы пищеварительной системы. Изменение одного из компонентов этой системы влечет за собой качественный и количественный сдвиг в биохимических показателях крови [7].

Большая роль в патогенезе язвенных поражений гастродуоденальной зоны принадлежит нарушениям регионарного кровотока в желудке и двенадцатиперстной кишке. Адекватный кровоток может оказывать выраженное протективное действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, предупреждая развитие экспериментальных эрозивных повреждений гастродуоденальной зоны. Гипоксия ткани слизистой, возникающая при нарушении кровотока, приводит к глубоким геморрагическим некрозам с образованием эрозий и язв [8, 9].

Лазерная терапия, использующая лечебные свойства низкоинтенсивного лазерного излучения, уже давно заняла прочные позиции в современной медицине. Данные литературы [10, 11] свидетельствуют, что лазерное излучение низкой интенсивности оказывает спазмолитический и противовоспалительный эффекты, активизирует иммунную систему, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, повышает фагоцитарную активность макрофагов и неспецифическую резистентность организма, способствует коррекции метаболических нарушений.

При воздействии лазерного излучения на ткани желудочно-кишечного тракта происходит улучшение кровотока, ускорение процессов регенерации за счет накопления пластических материалов и устранения тканевой гипоксии, повышается активность окислительно-восстановительных ферментов, происходит перестройка мембранных структур клетки и внутриклеточных органелл. Противоязвенный эффект лазерного облучения проявляется также его воздействием на эндокринные клетки и пептидергические структуры желудочно-кишечного тракта [12].

Перспективность использования лазерного излучения низкой интенсивности при патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта показана в ряде научных работ, однако сведения о клиническом применении лазерного излучения при заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта немногочисленны. До настоящего времени практически остаются неизученными влияние лазерного излучения на простагландиновую систему и нарушения на уровне микроциркуляторного русла у больных ГЭРБ.

В связи с этим цель настоящего исследования - изучение состояния простагландиновой системы и микроциркуляции у больных с ГЭРБ при включении в комплексное лечение внутривенного лазерного облучения крови.

Материал и методы

Под наблюдением находились 112 больных ГЭРБ в возрасте от 19 до 79 лет (средний возраст 47,2± 12,6 года), из них 43 (38,4%) - мужчины, 69 (61,6%) - женщин. Все больные были разделены на 2 группы: контрольную (34 человека) и основную (78). Для лечения больных контрольной группы использовалась традиционная медикаментозная терапия в соответствии со стандартом лечения ГЭРБ [13]. В качестве ингибитора протонной помпы как в основной, так и в контрольной группах использовали Ультоп (КРКА, Словения) в дозе 20 мг 2 раза в день, утром натощак за 30 мин до еды и в 22 ч перед сном. Тримедат («Дэ Хан Нью Фарм Ко. ЛТД», Сеул, Корея) назначался в обеих группах в дозе 100 мг 3 раза в день за 30 мин до еды. Гевискон («Рекитт Бенкизер Хелскэр Лимитед», Великобритания) использовали как антацидный препарат в дозе 10 мл 3 раза в день через 20-30 мин после приема пищи. Медикаментозная терапия проводилась в течение 3 нед в группе как эндоскопически позитивной, так и эндоскопически негативной ГЭРБ. Больным основной группы дополнительно к традиционной терапии проводили курс внутривенного лазерного облучения крови. Для внутривенной лазерной терапии использовали аппарат Матрикс-ВЛОК («Матрикс», Россия) длиной волны 0,405 мкм, выходной мощностью на торце магистрального световода 1-1,5 мВт. Лазерное облучение проводили в течение 15 мин в непрерывном режиме излучения, курс лечения составлял 10 ежедневных процедур с перерывом на субботу и воскресенье.

Диагноз устанавливался на основании жалоб, данных анамнеза, фиброэзофагогастродуоденоскопии. Для верификации ГЭРБ всем больным проводили 24-часовое мониторирование рН пищевода с помощью аппарата "Гастроскан-ГЭМ" (ЗАО НПО "Исток-Система", Фрязино, Московская область). В исследуемой группе больных эндоскопически позитивная форма ГЭРБ выявлена у 15 (13,4%) пациентов, эндоскопически негативная - у 97 (86,6%).

Обследование больных проводили утром в 1- 2-й день госпитализации и через 10-12 дней после окончания курса лазерной терапии.

Содержание простагландинов исследовали при помощи иммуноферментных наборов для количественного определения ПГЕ2, ПГF2a производства «R & D Systems» (США). В качестве исследуемой жидкости использовалась плазма с добавлением гепарина и ингибитора простагландин синтетазы (индометацин).

Лазерная допплеровская флоуметрия проводилась в динамике при поступлении в стационар и после окончания курса низкоинтенсивного лазерного излучения на аппарате ЛАКК-02 (НПО «ЛАЗМА», Россия).

Полученные данные были обработаны методом вариационной статистики с использованием пакета компьютерных программ Microsoft Excel, 2003.

Для оценки статистической значимости различий средних в случаях двух выборок использовали t-критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при вероятности ошибки р<0,05.

Результаты и обсуждение

Для оценки значения системы простагландинов (ПГ) в патогенезе ГЭРБ нами определялся уровень противовоспалительных ПГЕ2 и ПГF2а в плазме крови пациентов до и после лечения методом иммуноферментного анализа. Результаты представлены в табл. 1, 2.

Исследование ПГЕ2 в плазме крови показало, что исходно при ГЭРБ уровень эндогенного простагландина был снижен как в основной (974±163 пг/ мл), так и в контрольной (857±131 пг/мл) группе. Как видно из табл. 1, после лечения в основной группе уровень ПГЕ2 достоверно повысился (1376±93 пг/мл), составив значения, характерные для здоровых. В контрольной группе повышение уровня ПГЕ2 носило статистический недостоверный характер и не достигло нормальных величин.

Таблица 1. Динамика показателей уровня ПГЕ2 в плазме крови у больных ГЭРБ до и после лечения (М±m)

Примечание. Здесь и в табл. 2: *— р <0,05, **— р <0,01 — по сравнению с группой здоровых; # — р <0,05 — различия до и после лечения в пределах одной группы.

Таблица 2. Динамика показателей уровня ПГF в плазме крови у больных ГЭРБ до и после лечения (М±m)

У здоровых уровень ПГF2a составил 99,9±1,7 пг/ мл. В основной и контрольной группах больных, как видно из табл. 2, ПГЕ2 исходно был понижен и достоверно отличался от показателей у здоровых: 81,7±8,5 (р<0,05) и 80,5±9,3 пг/мл (р<0,05) соответственно. После проведенного лечения уровень ПГF2 достоверно повысился в основной группе, составив 100,3±3,7 пг/мл (р<0,05), в контрольной группе повышение его носило недостоверный характер и составило 93,7±5,4 пг/мл. Несмотря на подъем уровня ПГF2а в контрольной группе, он лишь приблизился к показателям группы здоровых, в то время как в основной группе после лазерной терапии показатель соответствовал нормальным значениям.

Таким образом, уровень противовоспалительных простагландинов Е2, F2а у больных ГЭРБ исходно понижен, а противовоспалительный эффект комбинированной терапии с курсом ВЛОК-405 на систему простагландинов превосходит традиционную медикаментозную терапию.

При проведении лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) у исследуемых пациентов были выявлены следующие гемодинамические типы микроциркуляции (см. рисунок).

Как видно из рисунка, среди больных основной группы до лечения преобладали лица с застойно-стазическим типом микроциркуляции - 41 (52,5%) пациент, спастический тип микроциркуляции наблюдался у 27 (34,6%), а нормоциркуляторный тип у 10 (12,8%). Среди больных контрольной группы преобладал спастический тип микроциркуляции - 18 (52,9%) пациентов, застойно-стазический тип наблюдался у 14 (41,2%), а нормоциркуляторный тип - у 3 (8,8%).

После проведенного лечения произошло перераспределение гемодинамических типов микроциркуляции.

В основной группе после лечения возросло число пациентов с нормоциркуляторным гемодинамическим типом микроциркуляции до 49 (62,8%) за счет уменьшения числа пациентов с застойно-стазическим гемодинамическим типом микроциркуляции до 18 (23%) и спастическим типом микроциркуляции до 11 (14,1%).

В контрольной группе также отмечалось увеличение количества больных с нормоциркуляторным гемодинамическим типом микроциркуляции - 7 (20,5%), однако значительных изменений в соотношении гемодинамических типов микроциркуляции не произошло. Число пациентов с застойно-стазическим гемодинамическим типом микроциркуляции составило 13 (38,2%), со спастическим гемодинамическим типом микроциркуляции 15 (44,1%).

Изменение структуры гемодинамических типов микроциркуляции после лечения у пациентов с ГЭРБ в основной группе можно объяснить разрешением застойно-стазических явлений, уменьшением спастического влияния факторов, вызывающих вазоконстрикцию. В контрольной группе изменение структуры гемодинамических типов микроциркуляции носит недостоверный характер.

При анализе ЛДФ-грамм у больных ГЭРБ практически все исследуемые параметры микроциркуляции в контрольной и основной группах до лечения были достоверно снижены за исключением резерва капиллярного кровотока (РКК), который у части больных был повышен, что указывало на увеличение количества капилляров, не участвующих в обычных условиях в микроциркуляции. В обеих группах обследованных больных отмечалось снижение показателя микроциркуляции (ПМ), отражающего уровень перфузии крови в сосудах микроциркуляции (3±0,4 и 3,2±0,4 перф. ед. в основной и контрольной группах соответственно). У пациентов сравниваемых групп отмечалось снижение показателя СКО (среднеквадратичное отклонение ПМ), позволяющего определить выраженность нарушений механизмов регуляции тканевого кровотока (0,4±0,1 перф. ед. в основной, 0,4±0,2 перф. ед. в контрольной группе).

Изменения показателей микроциркуляции в контрольной группе больных после проведенной традиционной терапии в основном носили недостоверный характер: оставался сниженным показатель ПМ; сохранялись явления застоя крови в венозном отделе микроциркуляции и спастического влияния прекапилляров, отмечалось преобладание пассивных механизмов регуляции сосудистого тонуса.

В то же время у пациентов основной группы на фоне проведенной внутривенной лазерной терапии отмечалась положительная динамика параметров ЛДФ, и эти изменения носили статистически достоверный характер. ПМ в этой группе больных повысился и составил 4,8±0,6 перф. ед, также отмечалась статистически значимая нормализация РКК.

Корреляционный анализ проведенный нами между показателем микроциркуляции и ПГЕ2 и ПГF2а выявил положительную связь средней силы между показателем микроциркуляции и ПГF2а (r=0,6), а также слабую положительную связь между показателем микроциркуляции и ПГЕ2 (r=0,3), что подтверждает патогенетическую роль простагландинов F2а и Е2 в нормализации микроциркуляторного кровотока.

Гемодинамические типы микроциркуляции у больных ГЭРБ в процессе лечения

Таким образом, суммируя полученные нами данные, можно констатировать, что при включении в комплексное лечение больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью внутривенного лазерного облучения крови происходит нормализация уровня противовоспалительных простагландинов и достоверное улучшение состояния микроциркуляторного русла.

Литература

1. Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: восток и запад. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология: Специальный выпуск. 2004; 5: 2-6.
2. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007; 5: 4-10.
3. Маев И.В., Трухманов А.С. Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов. Русский медицинский журнал. 2004; 12(23): 1344-1348.
4. Зверева С.И. Распространенность и особенности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в республике Мордовия (по данным исследования «МЭГРЕ»). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010; 9: 9-14.
5. Исаков В.А., Морозов С.В., Ставраки Е.С., Комаров Р.М. Анализ распространенности изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения (АРИАДНА). Экспериментальная и клининическая гастроэнтерология. 2008; 1: 20-30.
6. Бордин Д.С. Как выбрать ингибитор протонной помпы больному ГЭРБ. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010; 2: 53-58.
7. Sibilia V., Pagani F., Rindi G., Lattuada N., Rapetti D., De Luca V., Campanini N., Bulgarelli I., Locatelli V., Guidobono F., Netti C. Central ghrelin gastroprotection involves nitric oxide/prostaglan-din cross-talk. Br. J. Pharmacol. 2008; 154(3): 688—697.
8. Винник Ю.С., Картель С.И., Черданцев Д.В., Вахрунин А.А., Первова О.В. Микроциркуляция слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pilory. В кн.: Методология флоуметрии. М. 1998; 83-88.
9. Потехин П.П., Пауков В.С. Проблема регенерации слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при эрозивно-язвенных поражениях. Архив патологии. 1995; 2: 68-70.
10. Москвин С.В., Ачилов А.А. Основы лазерной терапии. М.; Тверь: Триада-X; 2008. 256 с.
11. Никитин А.В., Есауленко И.Э., Васильева Л.В. Низкоинтенсивное лазерное излучение в практической медицине. Воронеж: ВГУ 2000; 208 с.
12. Никитин А.В., Малюков Д.А. Лазеротерапия при хроническом гастрите и язвенной болезни. В кн.: Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». Под ред. Н.Н. Ильин-ских.Томск 2007; 4(2): 22—25.
13. Новые стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний. гастрит.ру

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru