Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Уровень распространенности аллергического ринита (АР) среди населения России в
настоящее время считают высоким. В Москве и Московской области АР выявляют с
частотой 20,6 на 1000 обследованных детей и диагностируют почти в 2 раза чаще
среди детей, проживающих в сельской местности, по сравнению с городскими [1,
4]. Нередко АР сопутствует бронхиальная астма различной степени тяжести. Со
стороны ЛОР-органов одновременно с АР может протекать воспалительный процесс в
полости носа и околоносовых пазух (инфекционный ринит, синусит), в глотке (аденоидит,
тонзиллит), а также в ухе (тубоотит, хронический средний отит).
С терапевтической целью лекарственные препараты при АР вводятся перорально,
парентерально и ингаляционно. Ингаляции используют тепло-влажные, паровые и
масляные, также применяют аэрозольтерапию. Если частицы вещества в аэрозолях
электрически заряжены, их называют электроаэрозолями. Основы
научно-практического использования аэрозолей были заложены Л. Дотребандом в
1951 г.
Аэрозольтерапия лекарственными препаратами заболеваний дыхательных путей
уже давно теоретически и экспериментально обоснована, патогенетически
оправдана, клинически апробирована и высокоэффективна [2, 3, 4]. Показания к
применению аэрозольных препаратов постоянно расширяются. Аэрозольтерапия —
простой, доступный, экономичный и безболезненный метод воздействия на организм
человека [6, 7]. В аэрозольной форме вводят препараты различных групп.
Доказано, что препарат, вводимый ингаляционным способом, депонируется в
организме и длительно циркулирует в малом круге крово- и лимфообращения.
Известно, что всасывание лекарств через слизистую оболочку дыхательных путей
происходит в 20 раз быстрее, чем при приеме таблетированных форм.
Терапевтический эффект лекарства в форме аэрозоля достигается при меньшей дозе
вещества за счет большой суммарной площади воздействия, а следовательно более
высокой физической активности и действия непосредственно на патологический
очаг. Таким образом, лекарственное средство при аэрозольтерапии оказывает не
только местное, но и общее действие, которое осуществляется за счет
одновременного химического, механического и теплового воздействий. Общее
действие лекарства проявляется как при его всасывании (резорбтивное
действие), так и за счет раздражения рефлексогенных зон слизистой оболочки
дыхательных путей.
Основной целью ингаляционной терапии является достижение максимального
местного терапевтического эффекта в дыхательных путях при незначительных
проявлениях или отсутствии системного побочного действия.
Основными задачами ингаляционной терапии являются: санация верхних
дыхательных путей; уменьшение отека слизистой оболочки; уменьшение активности
воспалительного процесса; воздействие на местные иммунные реакции; улучшение
микроциркуляции; протекция слизистой оболочки от воздействия производственных
аэрозолей, аэроаллергенов и поллютантов; оксигенация.
Эффективность ингаляционной терапии зависит от дозы аэрозоля и определяется
рядом факторов: анатомией дыхательных путей; жизненной емкостью легких
больного; соотношением вдоха и выдоха; клинико-функциональным состоянием
слизистой оболочки дыхательных путей; фармакологическими, органолептическими,
физико-химическими свойствами аэрозоля; характеристикой частиц аэрозоля;
дисперсностью аэрозоля (соотношением частиц в аэрозоле по размеру); плотностью
аэрозоля (содержанием распыляемого вещества в литре аэрозоля); количеством
продуцируемого аэрозоля; производительностью распылителя (количеством
аэрозоля, образующегося в единицу времени); потерями препарата во время
ингаляции; продолжительностью ингаляции; регулярностью проведения процедур.
Однако, как и каждый вид воздействия на организм человека, применение
аэрозолей должно иметь строгие показания и противопоказания, которые
основываются на данных этиопатогенеза заболевания, учитывают особенности его
течения у данного конкретного больного, а также общее состояние пациента.
Необходимо также учитывать и возможность развития побочных действий.
Оценку результатов лечения аэрозолями лекарств осуществляют на основании:
- результатов осмотра ЛОР-органов;
- определения состояния основных функций слизистой оболочки;
- оценки функции внешнего дыхания;
- достигнутого терапевтического эффекта.
Основные правила приема ингаляций
- Ингаляции проводят не ранее чем через 1-1,5 ч после приема пищи и
физической нагрузки.
- До и после ингаляций запрещается курение.
- До и после ингаляций не рекомендуются голосовые нагрузки.
- Одежда не должна стеснять шею и затруднять дыхание.
- Ингаляции следует проводить в спокойном состоянии, не отвлекаясь
разговорами и чтением.
- При заболеваниях носа, околоносовых пазух и носоглотки вдох и выдох
необходимо делать через нос, дышать спокойно, без напряжения.
- При заболеваниях глотки, гортани, трахеи, бронхов рекомендуется вдыхать
аэрозоль через рот - дышать необходимо глубоко и ровно; после глубокого
вдоха ртом следует задержать дыхание на 2 с, а затем сделать полный выдох
через нос.
- Частое и глубокое дыхание может вызвать головокружение, поэтому
периодически необходимо прерывать ингаляцию на короткое время.
- Перед процедурой нельзя принимать отхаркивающие средства, полоскать
глотку растворами антисептических средств.
- Рекомендуется после процедуры прополоскать рот и глотку кипяченой водой
комнатной температуры.
- Продолжительность одной ингаляции - 5-10 мин; курс лечения аэрозольными
ингаляциями составляет от 6-8 до 15 процедур.
- После процедуры следует отдохнуть в течение 10-15 мин, а в холодное
время года - 30-40 мин.
Ингаляции назначают после осмотра больного оториноларингологом и выработки
тактики комплексного лечения пациента совместно с аллергологом-иммунологом, а
нередко и с пульмонологом. Осмотр ЛОР-органов следует повторить через
некоторое время, так как в зависимости от результатов характер назначений
может быть изменен, а курс ингаляций удлинен или укорочен. В конце курса также
необходим осмотр ЛОР-врача.
При медикаментозной аэрозольтерапии воздействие на слизистую оболочку
дыхательных путей должно быть щадящим, с использованием препаратов, не только
улучшающих выделение слизи, но и нормализующих состав носового и
трахеобронхиального секретов. При заболеваниях дыхательных путей и легких
ингаляционная терапия является наиболее логичной, так как лекарственный
препарат непосредственно направляют к тому месту, где он должен действовать —
в дыхательные пути.
Аэрозольтерапия на практике осуществляется в виде ингаляций, которые можно
осуществлять как самостоятельно, так и с помощью различных приспособлений:
разнообразных ингаляторов и небулайзеров. От типа ингалятора зависит
дисперсность аэрозоля.
Небулайзеры — технические устройства, позволяющие проводить длительную
ингаляционную терапию аэрозолями растворов лекарственных веществ. Небулайзеры
имеют самую длительную историю использования — они применяются уже около 150
лет. Один из первых небулайзеров был создан в 1859 г. Слово «небулайзер»
происходит от латинского nebula (туман, облачко); впервые оно было употреблено
в 1874 г. для обозначения «инструмента, превращающего жидкое вещество в
аэрозоль для медицинских целей».
В настоящее время в зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в
аэрозоль, различают два основных типа небулайзеров:
- струйные, или компрессорные, пневматические, использующие струю газа
(воздух или кислород). Это приборы, состоящие из самого небулайзера и
компрессора, создающего поток частиц размером 2-5 мкм со скоростью не менее
4 л/мин;
- ультразвуковые, использующие энергию колебаний пьезокристалла.
Ниже перечислены основные виды компрессорных небулайзеров.
- Небулайзер, работающий в постоянном режиме. Генерация аэрозоля
происходит постоянно в фазе вдоха и выдоха. Вследствие этого значительная
часть лекарственного вещества утрачивается (при использовании дорогостоящих
лекарств это качество прибора делает его экономически невыгодным).
- Небулайзер, генерирующий аэрозоль постоянно, и управляемый вручную. В
фазе выдоха больной прекращает подачу аэрозоля из системы, нажав на клавишу.
У детей этот небулайзер ограничен в применении из-за сложности синхронизации
дыхания и движений руки. Для детей дошкольного возраста он малоприемлем
("работа с клавишей" родителей, как правило, недостаточно эффективна).
- Небулайзер, управляемый вдохом больного. Работает в переменном режиме.
Имеет специальный клапан, закрывающийся при выдохе пациента. Это уменьшает
потерю аэрозоля и увеличивает его поступление в легкие (до 15%).
- Дозиметрический небулайзер. Генерирует аэрозоль строго в фазе вдоха,
работой клапана-прерывателя управляет электронный датчик.
Сравнительно новый способ проведения аэрозольтерапии — применение
ультразвуковых ингаляторов. Они высокопроизводительны, образуют аэрозоль
большой плотности, высокой дисперсности, обеспечивают экономный расход
лекарственных средств, позволяют сократить время воздействия лекарств на
больного и повысить эффективность лечения. Ультразвуковые ингаляторы
компактны, бесшумны и надежны, но ряд препаратов (например, некоторые
антибиотики и муколитики) разрушается под действием ультразвуковой волны и не
может применяться в данном типе ингаляторов. В связи с этими особенностями
ультразвуковые небулайзеры не получили широкого распространения на практике.
Преимущества небулайзерной терапии:
- более быстрое всасывание лекарственных препаратов;
- увеличение активной поверхности лекарственного вещества;
- возможность применения лекарственных веществ в неизмененном виде,
которые действуют при заболеваниях дыхательных путей и легких более
эффективно (минуя печень);
- равномерное распределение лекарственных средств по поверхности
дыхательных путей;
- проникновение лекарств с током воздуха во все отделы верхних дыхательных
путей (полость носа, глотки, гортани и др.);
- атравматичность введения препаратов. Отсутствие необходимости в
координации дыхания с поступлением аэрозоля;
- возможность использования высоких доз лекарственного препарата;
- получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени;
- непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами;
- быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного
поступления в бронхи лекарственного вещества;
- быстрое достижение терапевтического эффекта при использовании меньших
доз лекарственного препарата. Легкая техника ингаляций.
Препараты для небулайзерной терапии применяют в специальных контейнерах,
небулах, а также растворах, выпускаемых в стеклянных флаконах. Это дает
возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственное средство.
У детей небулайзерная терапия занимает особое место в связи с легкостью
выполнения, высокой эффективностью и возможностью применения с первых месяцев
жизни. Детский ингалятор должен отвечать следующим требованиям: быть
эргономичным и простым в обращении, оснащенным детской маской, иметь
привлекательный вид (интересный дизайн), что немаловажно для удерживания
заинтересованности ребенка [7, 8, 9, 10].
Цель небулайзерной терапии при АР состоит в доставке терапевтической дозы
препарата в аэрозольной форме непосредственно на слизистую оболочку полости
носа и носоглотки, при этом должны создаваться высокие концентрации
лекарственного вещества, а фармакодинамический ответ достигаться за короткий
период времени (5–10 мин).
Противопоказаниями к применению небулайзерной терапии служат муковисцедоз и
бронхоэктатическая болезнь.
Из ныне существующих в нашей стране видов небулайзеров мы рекомендуем
приборы фирмы «Интер-Этон». Для использования в комплексной терапии АР
целесообразно использовать модель «Бореал», создающую крупнодисперсный
аэрозоль с размером частиц 5–10 мкм, которые оседают в полости носа и
носоглотки, т. е. именно в том месте, где развивается аллергическое воспаление
при АР. Эта модель небулайзера удобна для использования как в амбулаторной
практике врача, так и в домашних условиях. Необходимо отметить, что
конструкция небулайзера и его компонентов не содержит латекса.
У детей предпочтение отдается ингаляции через рот с помощью мундштука. У
малышей первых лет жизни можно использовать плотно прилегаемую маску.
С терапевтической целью при АР с помощью небулайзера возможно использование
различных групп лекарственных препаратов. Это следующие средства:
- разжижающие назальный секрет;
- муколитики;
- М-холинолитики, способствующие снижению повышенной продукции секрета;
- кромоны;
- противовоспалительные препараты;
- антибактериальные средства.
Препараты, разжижающие назальный секрет
- Амброксол представлен препаратами Лазолван, АмброГЕКСАЛ, Амброксол,
Амбробене и др. Лазолван: для аэрозольтерапии можно применять с помощью
различных ингаляторов, но предпочтительнее использовать небулайзер с целью
более точной дозировки и экономии препарата. Раствор для ингаляций
производят во флаконах по 100 мл. Рекомендуемые дозы: взрослым и детям
старше 6 лет в начале назначают по 4 мл 2–3 раза в день, затем по 2–3 мл —
1–2 ингаляции в сутки, детям до 6 лет — по 2 мл — 1–2 ингаляции в сутки.
Препарат применяют в чистом виде или с разбавлением физиологическим
раствором (нельзя использовать дистиллированную воду) в соотношении 1:1
непосредственно перед ингаляцией. По окончании ингаляции остатки
лекарственного средства для использования непригодны.
Амброксол выпускают во флаконах по 40 мл.
АмброГЕКСАЛ: выпускают раствор для ингаляций во флаконах-капельницах по 50
мл с содержанием в 1 мл 7,5 мг препарата. Рекомендуемые дозы: взрослым и детям
старше 5 лет — по 40–60 капель (15–22,5 мг) 1–2 раза в сутки; детям младше 5
лет — по 40 капель (15 мг) 1–2 раза в сутки.
Амбробене выпускают во флаконах по 100 мл и 40 мл (7,5 мг/мл).
- Щелочные растворы. Натрия гидрокарбонат: применяют 2% раствор для
разжижения слизи и создания щелочной среды в очаге воспаления. Рекомендуемые
дозы: 3 мл раствора 3–4 раза в сутки. Десятиминутная ингаляция увеличивает
эффективность удаления слизисто-гнойного отделяемого из полости носа более
чем в 2 раза.
- Солевые растворы. Физиологический раствор натрия хлорида (NaCl): 0,9%
раствор NaCl не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку. Его
применяют для ее смягчения, очищения и промывания полости носа при попадании
едких веществ. Рекомендуемая доза — 3 мл 1–2 раза в сутки. Можно
использовать слабощелочную минеральную воду нарзан, ессентуки-4 и
ессентуки-17. Перед использованием ее необходимо дегазировать путем
отстаивания в открытой емкости.
Гипертонический раствор NaCl (3% или 4%) целесообразно использовать при
малом количестве вязкого секрета. Он способствует очищению полости носа от
слизисто-гнойного содержимого. На одну ингаляцию используют до 4–5 мл
раствора. Предупреждение: осторожно применять при сопутствующей бронхиальной
астме, возможно усиление бронхоспазма.
Сульфат цинка: 0,5% раствор по 20 мл на одну ингаляцию.
Аква Марис — изотонический стерильный раствор воды Адриатического моря с
натуральными микроэлементами. В 100 мл раствора содержится 30 мл морской воды
с натуральными ионами и микроэлементами. Используется для промывания полости
носа, носоглотки и ингаляций. С гигиенической и профилактической целью — для
увлажнения слизистых оболочек носа.
Муколитики. Ацетилцистеин представлен препаратами
Флуимуцил, Мукомист и Ацетилцистеин. Применяют для ингаляций через небулайзер
или ультразвуковой ингалятор в виде 20% раствора. Выпускают в ампулах по 3 мл.
Рекомендуемые дозы: по 2–4 мл на ингаляцию 3–4 раза в сутки.
Флуимуцил выпускают в виде 10% раствора для ингаляций в ампулах по 3 мл
(300 мг ацетилцистеина). Кроме разжижения вязкого гнойного трудноотделяемого
назального секрета, обладает антиоксидантным действием, защищая слизистую
оболочку от свободных радикалов и токсинов. Рекомендуемые дозы: по 300 мг (1
ампула) 1–2 раза в сутки. При разведении используют стеклянную посуду, не
допуская контакта с металлическими и резиновыми изделиями. Ампулу вскрывают
непосредственно перед употреблением. Предупреждение: при сопутствующей
бронхиальной астме возможно усиление бронхоспазма (!).
Мукомист: для ингаляций применяют ампулированный 20% раствор. Для
небулайзерной аэрозольтерапии применяют Мукомист в чистом виде или в
разведении с физиологическим раствором в соотношении 1:1 в сутки 2–3 раза (не
превышая суточную дозу в 300 мг).
М-холинолитики. Ипратропия бромид (Атровент) вызывает
уменьшение секреции и предупреждает развитие бронхоспазма, что дает ему
преимущество при использовании у пациентов при сочетании АР с бронхиальной
астмой. Особо рекомендуют при выраженной гиперпродукции назального секрета —
при обострении АР с обильными водянистыми выделениями. Выпускают во флаконах
по 20 мл, в 1 мл раствора содержится 250 мкг ипратропия бромида. Эффект при
использовании наступает через 5–10 мин, при развитии максимального эффекта на
60–90-й минуте; продолжительность действия составляет 5–6 ч. Рекомендуемые
дозы: взрослым — на одну ингаляцию в среднем используют 8–40 капель, детям —
8–20 капель (детям младшего возраста под наблюдением врача). Препарат разводят
физиологическим раствором (не разводить дистиллированной водой!) до объема 3–4
мл непосредственно перед процедурой. Рекомендуют применение через мундштук во
избежание попадания в глаза. Остатки препарата в небулайзере непригодны для
повторного использования.
Кромоны. Кромоглиевая кислота — КромоГЕКСАЛ — выпускается
в пластиковых флаконах по 2 мл (содержат 20 мг кромоглиевой кислоты).
Рекомендуемая доза: 20 мг (2 мл) 4 раза в сутки. Разводят физиологическим
раствором до объема 3–4 мл (не использовать дистиллированную воду!)
непосредственно перед процедурой. Остатки препарата в небулайзере и вскрытых
ампулах непригодны для повторного использования. Можно широко рекомендовать
применение у детей первых лет жизни, в лечении которых не используются
топические глюкокортикоиды.
Противовоспалительные средства. Глюкокортикостероиды
представлены препаратом Пульмикорт (будесонид). Выпускают в виде готового
раствора для ингаляций в пластиковых контейнерах по 2 мл в дозировках 0,125,
0,25 и 0,5 мг/мл. Препарат показан при тяжелом течении АР, при сочетании АР с
бронхиальной астмой. Суточную дозу врач устанавливает индивидуально. При этом
дозы менее 2 мл разводят физиологическим раствором до 2 мл. Сеансы
аэрозольтерапии проводят каждые 5–6 ч на протяжении не более 5–7 дней. После
сеанса аэрозольтерапии Пульмикортом следует тщательно полоскать рот.
Антибактериальные средства. Эти препараты показаны при АР,
осложненном хроническим инфекционным ринитом или риносинуситом. Фурацилин — в
виде раствора 1:5000 — воздействует на грамположительные и грамотрицательные
микробы. Эффективны его ингаляции в острых фазах заболевания (в период
обострения инфекционного ринита или риносинусита). Рекомендуемая доза: по 2–5
мл 2 раза в сутки.
Иммуномодуляторы. Лейкинферон: для ингаляций разводят 1 мл
препарата в 5 мл дистиллированной воды. Рекомендуют при сочетании АР с
вирусной инфекцией в полости носа, околоносовых пазухах и глотке.
Деринат — высокоочищенная натриевая соль нативной дезоксирибонуклеиновой
кислоты, частично деполимеризованной ультразвуком, растворенная в 0,1% водном
растворе хлорида натрия. Биологически активное вещество, выделенное из молок
осетровых рыб. Препарат обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным,
дезинтоксикационным репаративными свойствами. Показан при сочетании с ОРВИ/гриппом,
острым катаральным ринитом, острым катаральным ринофарингитом, острым
ларинготрахеитом, острым бронхитом, внебольничной пневмонией, а также при
профилактике и лечении рецидивов и обострений хронических болезней —
хронический риносинусит, хронический слизисто-гнойный и обструктивный
бронхиты, бронхиальная астма.
Комбинированные препараты. Флуимуцил: в состав препарата
входит ацетилцистеин (муколитик и антиоксидант) и тиамфеникол (антибиотик
широкого спектра действия). В пересчете на тиамфеникол в одном флаконе
содержится 500 мг препарата. Перед употреблением порошок, содержащийся во
флаконе, растворяют в 5 мл физиологического раствора. Рекомендуемые дозы:
взрослым — 250 мг 1–2 раза в сутки, детям — 125 мг 1–2 раза в сутки.
Противопоказан при бронхиальной астме (!).
Выводы
Широкая распространенность АР определяет актуальность поиска более
эффективной и экономичной терапии. Использование некоторых препаратов,
воздействующих на разные звенья патогенеза патологического процесса,
составляющих комплекс лечения, с помощью небулайзера дает возможность
сократить длительность периода обострения АР, снизить выраженность его
симптоматики, особенно ринореи, а также уменьшить расход применяемого
препарата, т. е. дает выраженную его экономию.
Таким образом, использование в комплексной терапии необходимых препаратов с
помощью небулайзера повышает терапевтическую эффективность и экономичность
лечения больных с АР, что дает основание рекомендовать небулайзеры к широкому
применению при лечении больных, страдающих АР, и даже при его осложнениях.
Литература
- Балаболкин И. И., Ефимова А. А., Бржзовский М. М. и др. Влияние
экологических факторов на распространенность и течение аллергических
заболеваний у детей // Иммунология. 1991. №4. С. 34-37.
- Геппе Н. А. Небулайзерная терапия при бронхиальной астме у детей //
Пульмонология. 1999. С. 42-48.
- Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и
профилактика". М., 1997. 96 с.
- Петров В. И., Смоленов И. В. Бронхиальная астма у детей. Волгоград,
1998. С. 71-76.
- Полунов М. Я. Основы ингаляционной терапии. Киев, 1962.
- Эйдельштейн С. И. Основы аэротерапии. М., 1967.
- Bisgaard H. Patient-related factors in nebulized drug delivery to
children // Eur. Respir.Rev. 1997; 51; 7: 376-377.
- Fujihara K., Sakai A., Hotomi M., Уamanaka N. The effectiveness of nasal
nebulizer therapy with cefmenoxime hyrochloride and nasal drops of povidone
iodine for acute rhinosinusitis in children // 2004. 97; №7: 599-604.
- Kemp J. P., Skoner D. P., Szefler S. J. et al. Once-daily budesonide
inhalation suspension for the treatment of persistent asthma in infants and
young children // Ann. Allergy Asthma Immunol. 1999; 83(3): 231-9.