Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Гельминтозы человека: клинико-патогенетические особенности,
современное состояние диагностики и лечения
А. К. Токмалаев, доктор медицинских наук, профессор
РУДН, Москва
Гельминтозы — наиболее распространенные паразитарные заболевания человека,
вызываемые различными представителями низших червей — гельминтов. Возбудители
болезней человека относятся к двум типам гельминтов: круглые черви
Nemathelminthes (класс Nematoda), плоские черви Plathelminthes,
класс ленточных червей Cestoidea и сосальщиков Trematoda и
включают более 280 видов; из них наиболее широкое распространение имеют примерно
50 видов, а на территории России встречаются около 20 видов гельминтов. В
зависимости от биологических особенностей паразитов и путей их распространения
различают три основные группы гельминтозов: геогельминтозы, контактные
(контагиозные) и биогельминтозы. Совокупность природно-климатических факторов и
социально-экономических предпосылок определяет преимущественное распространение
гельминтозов в странах тропического и субтропического поясов, в то время как в
развитых странах заболеваемость низкая. В нашей стране с конца 20-х годов
прошлого века велась научно обоснованная борьба с гельминтозами, что привело к
значительному снижению заболеваемости у населения. Однако в 90-х годах отмечена
тенденция к увеличению пораженности некоторыми гельминтозами — и прежде всего
нематодозами: энтеробиозом и аскаридозом, также растет число зарегистрированных
больных токсокарозом, трихинеллезом; не улучшается эпидемическая обстановка в
очагах распространения биогельминтозов: описторхоза и цестодозов —
дифиллоботриоза, тениидозов, эхинококкозов. По официальным данным,
заболеваемость гельминтозами в России составляет около 1%, однако, по мнению
ведущих специалистов страны, ежегодно инвазируется не менее 15 млн человек.
Для гельминтозов характерно сравнительно медленное развитие болезни,
хроническое течение, нередко с длительной компенсацией. По мнению экспертов ВОЗ,
гельминтозы в настоящее время в какой-то мере стали «забытыми болезнями» — во
всем мире наблюдается недооценка их медико-социальной значимости. Даже в
эндемичных странах им уделяется недостаточное внимание как со стороны органов
здравоохранения, так и населения.
Важно отметить, что число взрослых особей гельминтов в организме человека
обычно не увеличивается (при исключении повторного заражения), что существенно
отличает гельминтозы от вирусных, бактериальных, протозойных болезней и микозов.
На развитие патологического процесса оказывают влияние пути и способы
проникновения возбудителя в организм (через рот или кожу), степень адаптации
гельминта к организму человека, плотность популяции паразита, сопутствующие
инфекции и другие факторы, связанные с состоянием «хозяина». Более выраженные
патологические изменения вызывают личиночные и развивающиеся стадии гельминтов.
Личинки способны паразитировать в различных органах и тканях или совершать
сложный путь миграции в организме, в то время как для взрослых особей характерна
стабильная локализация. Для многих видов гельминтов (около ста) излюбленным
местом паразитирования является желудочно-кишечный тракт, причем каждый вид
локализуется в строго определенных его отделах. Так, например, аскариды,
анкилостомы, широкий лентец обитают в проксимальных отделах тонкой кишки,
карликовый цепень — в ее нижней трети, власоглав — в толстой кишке. В
зависимости от места локализации возбудителя различают гельминтозы просветные и
тканевые. К последним относятся такие болезни, как шистосомозы, филяриозы,
эхинококкозы, парагонимоз, цистицеркоз и ряд других. При некоторых кишечных
гельминтозах тканевая фаза соответствует начальному миграционному периоду
болезни (аскаридоз, анкилостомидозы).
В патогенезе и клинике гельминтозов выделяют две основные фазы: острую —
первые 2–3 нед после инвазии, а при тяжелом течении — до 2 мес и более, и
хроническую — длительностью от нескольких месяцев до многих лет.
В острой фазе преобладают патологические изменения, обусловленные общей
аллергической реакцией на антигены мигрирующих личинок (ранней фазы развития
паразитов). Напряженность иммунного ответа на разных стадиях развития инвазии
меняется, что связано с изменениями антигенного спектра и иммуногенных свойств
гельминта, претерпевающего существенные морфологические преобразования в течение
биологического цикла. Иммунный ответ более выражен в период наличия в организме
«хозяина» личиночной стадии. В этот период характерна стереотипность ведущих
синдромов независимо от вида возбудителя, его локализации и путей миграции
личинок.
В хронической фазе характер развивающихся нарушений и связанных с ними
клинических проявлений в значительной степени определяется локализацией
возбудителя, его численностью, особенностями питания. В местах паразитирования
гельминты наносят механическое повреждение своими крючьями, присосками, режущими
пластинками и кутикулярными шипиками, вызывая раздражение и воспалительную
реакцию. Эхинококковая киста в печени, цистицерки в головном мозге, в глазах и
другие объемные образования, обусловленные гельминтами, могут вызывать
сдавливание жизненно важных органов с тяжелыми последствиями. В этой фазе
происходят изменения обменных процессов в организме хозяина из-за поглощения
паразитами метаболически ценных питательных веществ: белков, жиров, углеводов,
витаминов, минеральных веществ, а также вследствие нарушений нейрогуморальной
регуляции и процессов всасывания пищи в кишечнике. Некоторые кишечные гельминты
выделяют вещества, нейтрализующие пищеварительные ферменты (например, в тканях
аскариды обнаружено вещество, нейтрализующее действие пепсина и трипсина).
Белково-калорийной недостаточностью, оказывающей огромное влияние на развитие и
физическое состояние человека, страдает почти половина населения Земли.
Недоедание и гельминтозы имеют большое сходство в географическом
распространении. При ряде гельминтозов имеется выраженная причинная связь с
анемией, дефицитом витаминов (анкилостомидозы, дифиллоботриоз, трихоцефалез,
шистосомозы). Продукты метаболизма гельминтов способствуют изменению биоценоза
кишечника и увеличению доли условно-патогенной и патогенной микрофлоры.
Фактор воздействия возбудителя на иммунную систему «хозяина» продолжает
играть значительную роль и в хронической фазе инвазии. Одной из важных причин
органных и системных поражений, особенно при тканевых гельминтозах, является
образование иммунных комплексов, которые активизируют медиаторные системы
(комплемента, цитокинов и др.). Наряду со стимуляцией иммунного ответа гельминты
оказывают иммуносупрессивное действие, что способствует их выживанию в
организме хозяина. Состояние иммунодефицита при гельминтозах отрицательно влияет
на резистентность человека к бактериальным, вирусным и другим инфекциям,
способствует их затяжному течению и формированию носительства, снижает
эффективность профилактических прививок. Это хорошо показано на частоте
брюшнотифозного носительства, заболеваемости туберкулезом и другими хроническими
инфекционными болезнями среди населения гиперэндемичных очагов описторхоза.
Иммунодепрессивное действие гельминтов важно учитывать в связи с широким
распространением ВИЧ-инфекции в эндемичных по гельминтозам странах Африки, Азии
и в других регионах. Некоторые гельминтозы (стронгилоидоз) в настоящее время
рассматривают как ВИЧ-ассоциированные болезни. Риск канцерогенеза при некоторых
гельминтозах, характеризующихся выраженными пролиферативными процессами в
поражаемых органах (шистосомозы, описторхоз, клонорхоз), в настоящее время во
многом также связывают с отягощающим воздействием паразитов на иммунную систему
«хозяина». После спонтанного выздоровления или дегельминтизации специфические
антитела против гельминтов обычно исчезают через 6–12 мес. Среди известных
гельминтозов, распространенных в нашей стране, стойкий иммунитет, обусловленный
наличием инкапсулированных личинок возбудителя в мышцах инвазированных людей,
характерен только для трихинеллеза.
При клинически манифестных формах гельминтозов первые признаки появляются в
разные сроки после заражения: при аскаридозе проявления острой фазы наблюдаются
уже на 2–3-й день, при большинстве других гельминтозов — через 2–3 нед, при
филяриозах инкубационный период длится 6–18 мес. В ранней острой фазе
гельминтозов характерны проявления аллергических реакций: лихорадка,
рецидивирующие зудящие высыпания на коже, отеки — от локальных до
генерализованных, увеличение лимфатических узлов, миалгия, артралгия, в
периферической крови — лейкоцитоз с гиперэозинофилией. На этом фоне нередко
развиваются легочный синдром (от незначительных катаральных явлений до
астмоидных состояний, пневмонии и плеврита) и абдоминальный синдром (боли в
животе и диспептические расстройства). Увеличиваются в размерах печень и
селезенка, возможны разной степени выраженности симптомы и синдромы поражения
центральной нервной системы (ЦНС). При некоторых гельминтозах наблюдаются также
специфические признаки: при трихинеллезе в типичных случаях с первых дней
болезни наблюдается симптомокомплекс, включающий лихорадку, боли в мышцах, отек
век и лица; при трематодозах печени (описторхоз, фасциолез) — желтушный синдром,
увеличение печени и селезенки. Даже среди гельминтозов, вызванных близкими
видами возбудителей, отмечаются существенные различия в тяжести течения и
характере проявлений острого периода: так, при японском шистосомозе он
развивается намного чаще и протекает тяжелее, чем при мочеполовом и кишечном
шистосомозах.
В хронической фазе при большинстве кишечных гельминтозов паразитирование
единичных особей протекает обычно бессимптомно. В таких случаях только при
наличии гельминтов крупных размеров (лентец широкий, тенииды, аскариды и др.)
наблюдаются какие-либо симптомы инвазии. В манифестных случаях преобладают
диспептический, болевой и нередко астено-невротический синдромы, более
выраженные у детей. При энтеробиозе ведущим является перианальный зуд в вечернее
и ночное время; трихоцефалез в случаях интенсивной инвазии может сопровождаться
геморрагическим колитом, а у детей в отдельных случаях наблюдается выпадение
прямой кишки. Аскаридоз при паразитировании большого количества гельминтов может
осложниться кишечной непроходимостью, механической желтухой, панкреатитом. У
больных анкилостомидозами, даже при умеренной интенсивности инвазии, закономерно
развивается железодефицитная анемия, связанная с гематофагией возбудителя.
Большим полиморфизмом клинических проявлений характеризуется стронгилоидоз,
при котором наряду с разнообразными аллергическим и диспептическим симптомами у
больных нередко наблюдаются признаки нарушения функции желчевыводящих путей. При
трематодозах печени (описторхоз, клонорхоз, фасциолез) развиваются хронический
холецистохолангит, гепатит, панкреатит, возможны поражения различных отделов
желудочно-кишечного тракта, наблюдаются также неврологические нарушения.
Характерным признаком мочеполового шистосомоза является «терминальная гематурия»
(появление капельки крови в конце мочеиспускания) и дизурические расстройства. У
больных филяриозами в той или иной степени выражен аллергический синдром, для
лимфатических филяриозов (вухерериоз и бругиоз) характерны лимфоаденопатия,
лимфангит и лимфостаз, при онхоцеркозе наряду с этими симптомами отмечаются
серьезные поражения глаз.
Кишечные цестодозы (дифиллоботриоз, тениаринхоз, тениоз, гименолепидоз) во
многих случаях протекают бессимптомно, проявляясь только отхождением зрелых
члеников гельминта при дефекации или самостоятельно (только при тениаринхозе). У
больных дифиллоботриозом развивается анемия, обусловленная дефицитом витамина
В12. Среди гельминтозов особое место занимают ларвальные цестодозы: эхинококкоз,
альвеококкоз, цистицеркоз. Они также могут длительное время протекать
бессимптомно даже при наличии кист довольно крупных размеров. В то же время
разрыв или нагноение даже небольшого эхинококкового пузыря ведет к тяжелым
последствиям: развитию анафилактического шока, гнойного перитонита, плеврита и
т. п. В результате сдавливания растущим пузырем или альвеококком портальной и
нижней полой вены развивается портальная гипертензия со всеми характерными
проявлениями и последствиями.
Цистицеркоз ЦНС протекает в виде церебрального, спинального поражений с
соответствующей разнообразной симптоматикой; локализация гельминта в желудочках
мозга сопровождается признаками внутричерепной гипертензии. Токсокароз,
регистрируемый в нашей стране преимущественно у детей, клинически выражается
абдоминальным, легочным синдромами, неврологическими нарушениями, поражением
глаз, выраженной эозинофилией в периферической крови.
В последние годы, наряду с токсокарозом, стали чаще регистрироваться
некоторые другие тканевые гельминтозы, вызываемые паразитами животных. Особое
внимание привлекает нарастание случаев дирофиляриоза — инвазии нитевидными
нематодами Dirofilaria repens, облигатными «хозяевами» которых являются
собаки и другие плотоядные животные из семейства псовых. Этот гельминтоз у
человека проявляется образованием подвижной опухоли под кожей на различных
участках тела и под конъюнктивой глаз. При ряде гельминтозов (аскаридоз, инвазия
ленточными гельминтами и др.) у лиц с неустойчивой психикой наблюдается также
психогенное воздействие гельминтов, что проявляется в виде психоэмоционального
стресса, и такие больные трудно поддаются реабилитации после дегельминтизации.
Диагностика гельминтозов
Вследствие полиморфизма клинических симптомов при диагностике многих
гельминтозов большое значение имеют данные эпидемиологического анамнеза и
лабораторные паразитологические исследования. Вопросы диагностики паразитарных
болезней регламентируются рядом федеральных документов (СанПиН 3.2.1333–03) и
методическими указаниями по отдельным нозологическим формам болезней.
Лабораторная диагностика гельминтозов осуществляется клинико-диагностическими
лабораториями лечебно-профилактических учреждений.
Биологическим материалом для исследований на наличие гельминтов, их
фрагментов, личинок и яиц служат фекалии, моча, дуоденальное содержимое, желчь,
мокрота, ректальная и перианальная слизь, кровь, мышечная ткань. С учетом
преобладающей локализации большинства наиболее распространенных гельминтов в
желудочно-кишечном тракте, чаще всего объектом исследования являются фекалии.
Макроскопические методы применяют для обнаружения выделенных гельминтов или их
фрагментов: головки, обрывки стробилы или отдельные членики. Целью
микроскопических исследований является обнаружение яиц и личинок. В настоящее
время рекомендованы к применению толстый мазок по Като–Миура, методы
седиментации, методы флотации.
Диагноз энтеробиоза устанавливают на основании исследования материала,
полученного с перианальных складок с помощью тампона, шпателя, метода липкой
ленты (предпочтительнее операционная пленка ЛПО-1, ЛПО-2), стеклянных глазных
палочек с клеевым слоем по Рабиновичу. Личинки гельминтов (стронгилид,
анкилостомид) обнаруживают специальными методами: методы Бермана и Брумпта
используют для диагностики стронгилоидоза, метод Харада–Мори и его модификации —
для обнаружения личинок анкилостомы и некатора. Яйца и личинки гельминтов,
паразитирующих в печени, желчевыводящих путях, поджелудочной железе и
двенадцатиперстной кишке, обнаруживают в желчи и дуоденальном содержимом. При
подозрении на парагонимоз необходимо исследовать мокроту, на мочеполовой
шистосомоз — мочу. Для диагностики филяриозов исследуют кровь (лимфатические
филяриозы, лоаоз) и срезы кожи (онхоцеркоз). Следует учитывать периодичность
появления микрофилярий в периферической крови (ночная или дневная); при
первичном исследовании больного с подозрением на филяриоз кровь для анализа
рекомендуется брать днем и ночью.
В диагностике острой фазы гельминтозов и болезней, вызванных тканевыми
гельминтами или личиночными стадиями (эхинококкозы, цистицеркоз, трихинеллез,
токсокароз), используют серологические методы: реакции непрямой агглютинации,
связывания комплемента, агглютинации лизиса, иммунофлюоресценции,
иммуноферментный анализ и др.
При некоторых гельминтозах (цистицеркоз, эхинококкоз и др.) важное
диагностические значение имеют также инструментальные методы (рентгенография,
ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная
томография, эндоскопия с эндобиопсией).
Лечение гельминтозов
В остром периоде основу лечения составляют десенсибилизация и дезинтоксикация.
Глюкокортикостероиды применяют по показаниям только при тяжелом течении
некоторых гельминтозов (трихинеллез, шистосомозы, трематодозы печени) или с
целью предупреждения аллергических осложнений химиотерапии (онхоцеркоз, лоаоз).
Следует учитывать, что при некоторых гельминтозах неправильное их использование
может привести к генерализации инвазии (стронгилоидоз) или затяжному течению
острой фазы (описторхоз, трихинеллез и др.).
Специфическое лечение является основой борьбы с большинством гельминтозов
человека. Основные противогельминтные препараты и их применение при различных
гельминтозах приведено в таблице.
В настоящее время имеются высокоэффективные противогельминтные препараты для
лечения нематодозов: альбендазол, мебендазол, карбендацим, пирантел. Непременным
условием успешной дегельминтизации больных энтеробиозом являются одновременное
лечение всех членов семьи (коллектива) и строгое соблюдение гигиенического
режима для исключения реинвазии; кроме этого, обычно проводят повторное лечение
с интервалом 10 дней. Для лечения стронгилоидоза и некоторых филяриозов с
успехом применяют ивермектин. При трематодозах и цестодозах широко применяют
празиквантел. Больным описторхозом, клонорхозом, парагонимозом его назначают в
суточной дозе 75 мг/кг (в 3 приема) — 1 день, при шистосомозах в зависимости от
формы — в дозах от 40 мг/кг однократно до 60 мг/кг в 2 приема; при фасциолезе
эффективность препарата невысокая, для этих целей рекомендуют применять
триклабендазол. При кишечных цестодозах (дифиллоботриозе и тениидозах)
дегельминтизация достигается однократным приемом празиквантела в дозе 20 мг на 1
кг массы тела больного, при гименолепидозе такую же дозу назначают 2 раза с
интервалом 10 дней, при церебральном цистицеркозе за рубежом этот же препарат
используют в суточной дозе 50 мг/кг в 3 приема в течение 14 дней и более.
Специфическое лечение других ларвальных цестодозов — эхинококкоза и
альвеококкоза — пока еще остается недостаточно эффективным. Лечение больных не
ограничивается назначением антигельминтных средств: проводится комплекс
терапевтических мероприятий в соответствии с особенностями патологического
воздействия конкретного возбудителя и течения гельминтоза.
Профилактика гельминтозов включает комплекс мероприятий по выявлению больных,
их лечение, обеспечение условий жизни, быта и производства, исключающих
распространение этих болезней, охрану и оздоровление окружающей среды от
возбудителей. Объем и характер проводимых мероприятий по снижению заболеваемости
наиболее распространенными среди населения Российской Федерации геогельминтозами
определяются уровнем пораженности, климатическими условиями, особенностями быта
и хозяйственной деятельности населения и результатами
санитарно-гельминтологического мониторинга, так как геогельминтозы — это в
первую очередь санитарная проблема. В основе профилактики трихинеллеза,
тениаринхоза, тениоза лежит обеспечение безопасности для здоровья человека
мясной продукции, а предупреждение описторхоза, клонорхоза, метагонимоза,
нанофиетоза, парагонимоза, дифиллоботриозов, анизакидоза, гетерофиоза,
спарганоза и других гельминтозов, передающихся через рыбу, ракообразных,
моллюсков и пресмыкающихся, состоит в обеспечении гарантированной безопасности
рыбной и другой соответствующей продукции. Профилактика и борьба с
эхинококкозом и альвеококкозом осуществляется с помощью мер, направленных на
предупреждение заражения человека, сельскохозяйственных животных, собак;
необходимы санитарное просвещение, проведение регулярного медицинского
обследования контингентов риска (оленеводов, звероводов, охотников). В
профилактике гельминтозов, передающихся контактным путем (энтеробиоз,
гименолепидоз), основное значение имеют меры, направленные на разрыв механизма
передачи их возбудителей, при этом следует учитывать, что эти гельминтозы
преимущественно поражают детей в организованных коллективах.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач