Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Лечение варикозной болезни: возможности и перспективы
В. Ю. Богачев, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва
Варикозная болезнь (ВБ) вен нижних конечностей представляет собой одну из
наиболее «старых» хирургических проблем. Многие применяемые в наше время
лечебные методы корнями уходят в глубокую древность. Компрессию пораженной
конечности люди начали использовать еще в эпоху неолита. Римские легионеры
делали бинты из собачьей кожи, которыми стягивали икры во время длительных
переходов, чтобы предотвратить отеки и боли в ногах. В основе популярной сегодня
склеротерапии варикозных вен лежит наблюдение Гиппократа за заращением
поверхностной вены после ранения с последующим воспалением. К той же эпохе
относятся сведения об удалении расширенных вен у одного из римских консулов,
страдавшего трофической язвой.
Непреходящий интерес медицины к ВБ связан с тем, что она является одной из
наиболее распространенных болезней цивилизации: ее развитие напрямую обусловлено
прямохождением человека. Сила тяжести — важнейший, но не единственный механизм в
генезе ВБ. Значение имеют расовые и половые различия, образ жизни и характер
производственной деятельности. В то же время именно гравитация определяет
глобальный характер распространения заболевания, и пока человечество не
вырвалось из пут земного притяжения, врачи обречены на поиск новых, все более
совершенных способов лечения ВБ.
Своеобразие ВБ проявляется и в том, что это заболевание находится в сфере
интересов врачей разных медицинских специальностей — хирургии и сосудистой
хирургии, дерматологии и дерматокосметологии, пластической и эстетической
хирургии.
Полноценная лечебная помощь при любом заболевании немыслима без объективной
диагностики, адекватного лечения и реабилитации пациентов.
Высокий уровень диагностики является краеугольным камнем, определяющим
эффективность дальнейших лечебных и профилактических мероприятий.
Сейчас можно с полным основанием утверждать, что наметившаяся в 80-е годы
прошлого века «конкуренция» между рентгеноконтрастной флебографией и
ультрасонографией завершилась в пользу последней. Явным анахронизмом с
современных позиций флебологии выглядит использование при ВБ различных видов
рентгеноконтрастной флебографии. Ультразвуковое допплеровское исследование стало
основным методом скрининга при обследовании пациентов с подозрением на
хроническую венозную недостаточность, а в случаях неосложненной ВБ его
использование является необходимым и достаточным диагностическим мероприятием.
Непрерывная техническая и программная модернизация ультразвуковых аппаратов
обусловила постоянное увеличение объема и улучшение качества получаемой
диагностической информации. В настоящее время дуплексное сканирование с цветным
картированием потоков крови, проводимое в амбулаторных условиях, позволяет
получить исчерпывающую информацию при различных, в том числе и латентных, формах
ВБ. В ходе ангиосканирования в физиологических условиях оценивается состояние
клапанного аппарата глубоких, поверхностных и перфорантных вен. Важным аспектом,
влияющим на объем хирургического вмешательства, является определение
протяженности поражения с предоперационным картированием подкожных и
перфорантных вен.
Перспективным направлением развития ультразвуковой диагностики можно считать
поиск адекватных прогностических критериев, позволяющих выявлять
предрасположенность к ВБ. Вероятной точкой их приложения может стать оценка
тонико-эластических свойств венозной стенки при проведении различных нагрузочных
тестов. Дальнейшее повышение качества ультразвуковой диагностической информации
связывается с высокочастотным эхо-сканированием, использованием эндовазальных
датчиков, энергетического допплеровского анализатора и технологии B-flow, с
применением эхо-контрастных средств и трехмерной реконструкции изображения.
Лечение ВБ проводится для устранения симптомов заболевания, предотвращения
осложнений и повышения качества жизни пациентов. Конечный результат лечения
зависит от достижения всех указанных целей. Можно выполнить радикальное
хирургическое вмешательство, устранить симптомы и предотвратить осложнения ВБ,
но расплатой будет значительный косметический дефект, что негативно скажется на
качестве жизни пациентов, подавляющее большинство из которых составляют женщины
в возрасте 25–45 лет.
Таким образом, основными задачами современного лечения ВБ являются
нормализация венозного оттока, устранение косметического дефекта и профилактика
рецидива.
Хирургическая операция была и еще в течение многих лет будет основным
способом лечения ВБ, в основе патогенеза которой лежит формирование
вено-венозных сбросов. Их радикальное устранение на сегодняшний день возможно
лишь хирургическим путем. Наличие патологических рефлюксов крови через соустья
между поверхностными и глубокими венами и через перфорантные вены является
показанием к оперативному вмешательству. Дополнительным аргументом в пользу
операции следует считать развитие известных осложнений ВБ: кровотечений,
повторных тромбофлебитов и трофических расстройств, при которых показания к
хирургическому лечению становятся абсолютными.
Важнейшим принципом хирургического лечения ВБ является избирательное удаление
лишь патологически измененных вен, что возможно с помощью тщательного
предоперационного ультразвукового картирования.
Сегодня на первый план выходят минимально инвазивные технологии,
обеспечивающие достаточную эффективность лечения при хорошем косметическом
результате. Не менее важным представляется одно из непременных требований к
способам хирургических вмешательств — возможность их амбулаторного
использования.
Можно выделить несколько направлений в модернизации техники хирургического
лечения ВБ. Прежде всего это разнообразные эндовазальные способы облитерации и
выключения из кровообращения варикозных вен in situ, без предварительной
ликвидации патологических вено-венозных сбросов. Все эти вмешательства выполняют
«закрытым» способом под ультразвуковым контролем. В настоящее время здесь
возможно применение эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК), радиочастотной
коагуляции (РЧК) и катетерной foam-склеротерапии. ЭВЛК и РЧК вызывают
облитерацию варикозной вены в результате термического ожога эндотелия.
Склеротерапия же провоцирует химическую денатурацию белков интимы. Перечисленные
методы различаются стоимостью, длительностью выполнения процедуры, зоной
применения, но при этом не имеют принципиальных различий в частоте осложнений и
отдаленных результатах. Следует подчеркнуть, что эндовазальные вмешательства
эффективны лишь на ранних стадиях заболевания, когда пораженная вена имеет
прямой ход и ее диаметр не превышает 1 см.
Следующую группу хирургических операций при ВБ можно условно назвать «веносберегающими».
Их сущность заключается в восстановлении функции клапанного аппарата и
профилактике дальнейшей варикозной трансформации. С этой целью применяют
разнообразные манжеты, изготовленные из синтетических материалов, или фасции. Их
фиксируют вокруг несостоятельного клапана и расширенных сегментов подкожных
венозных магистралей. Схожими по задачам являются и так называемые
гемодинамические операции, цель которых — переключение потоков крови и разгрузка
варикозных вен. К сожалению, отдаленные результаты веносберегающих операций
нельзя назвать удовлетворительными. Так, 5-летняя частота рецидива заболевания
превышает 50%.
Таким образом, основным и универсальным методом хирургического лечения ВБ
является флебэктомия — удаление вен. За последнее десятилетие здесь произошел
ряд принципиальных изменений. Прежде всего, в историю ушел известный лозунг
«Большой хирург узнается по большому разрезу». Современное лечение ВБ — это
хирургия миниатюрных разрезов и бесшовных технологий. В практику
хирургов-флебологов прочно вошли небольшие разрезы, выполненные с учетом линий
натяжения кожи, атравматическое препарирование мягких тканей и закрытие
операционных ран внутрикожным швом или с помощью специальных адаптеров.
Удаление стволов подкожных вен в специализированных клиниках принято
осуществлять инвагинационным методом, выгодно отличающимся от традиционной
операции Бебкокка атравматичностью и косметичностью. В ряде случаев используют
криостриппинг (удаление вен путем их примораживания к специальному зонду).
Улучшить косметический результат вмешательства без ущерба для его радикальности
позволяет бесшовный метод — микрофлебэктомия (удаление варикозных вен с помощью
специальных крючков через проколы кожи). Буквально в последние годы появились
специальные системы (TriVex, VenoPower и др.), с помощью которых варикозные вены
разрушают и удаляют путем аспирации.
Отдельное направление в хирургии ВБ связано с использованием
эндовидеохирургических технологий. Первоначально в клиническую практику была
внедрена эндоскопическая диссекция недостаточных перфорантных вен, которая
значительно расширила возможности в лечении ВБ, осложненной трофическими
нарушениями кожи и венозными язвами. Несколько позже появился инструментарий,
позволяющий лигировать и удалять подкожные вены. В настоящее время активно
внедряются в практику различные вмешательства на глубоких венах с использованием
фиброангиоскопов.
Компрессионная склеротерапия занимает промежуточное положение между
оперативным и консервативным лечением ВБ. В настоящее время этот метод
переживает второе рождение. Традиционной ошибкой большинства российских
хирургов является то, что они рассматривают флебосклерозирующее лечение как
чисто косметическую процедуру, применение которой оправдано лишь в условиях
коммерческих медицинских центров. Компрессионная склеротерапия — классический и
эффективный метод амбулаторного лечения начальных стадий ВБ. Именно его
многолетнее использование в Европе и США позволило значительно сократить
количество запущенных и осложненных форм ВБ, которыми так «гордится» российское
здравоохранение. В настоящее время в распоряжении отечественных флебологов
имеются современные флебосклерозирующие препараты (Фибро-Вейн, Этоксисклерол),
специальные иглы, катетеры и шприцы, эффективные компрессионные средства,
аппараты для визуального контроля — практически все, что необходимо для
современной склеротерапии. В ряде российских специализированных флебологических
центров уже внедрены такие инновационные методики, как эхо-контролируемая и
микропенная склеротерапия, которые лишь несколько лет назад вошли в
международную практику.
Говоря о лечении и профилактике ВБ, нельзя не упомянуть компрессионную
терапию. Эластическая компрессия — обязательный компонент хирургического,
флебосклерозирующего и консервативного лечения любых форм и стадий хронической
венозной недостаточности. Компрессионная терапия врачами и пациентами часто
отождествляется с длительным ношением неудобных и некрасивых эластичных бинтов.
В настоящее время эта проблема эффективно решена благодаря широкому
использованию медицинского компрессионного трикотажа (гольфы, чулки, колготы),
создающего вокруг пораженных вен внешний опорный каркас. В нашей стране
зарегистрированы и разрешены к применению такие известные международные бренды,
как Sigvaris и Medi. Более низкую ценовую нишу занимает трикотаж Relaxan и
Venotex. Таким образом, имеется реальная возможность подобрать вид трикотажа,
удовлетворяющий пациента в плане качества и цены. Медицинский компрессионный
трикотаж при лечении ВБ постепенно вытесняет эластичные бинты.
Важной составляющей лечения ВБ является фармакотерапия, направленная как на
устранение отдельных симптомов заболевания (повышенную усталость, отек, боль,
чувство тяжести, судороги и др.), так и на профилактику специфических осложнений
(венозная экзема, гипостатический дерматит, тромбофлебит). Медикаментозное
лечение в обязательном порядке проводится в следующих ситуациях: при
предоперационной подготовке; при осложненных формах ВБ; в случаях, когда
хирургическое вмешательство нежелательно или противопоказано; в
послеоперационном периоде для профилактики осложнений и повышения скорости
реабилитации. В распоряжении врачей имеется широкий спектр разнообразных
флебоактивных препаратов для приема внутрь, а также мазей и гелей, позволяющих
проводить эффективную посиндромную терапию и реабилитацию.
Подавляющее большинство флебопротекторов являются продуктами растительного
происхождения — биофлавоноидами. В эту группу входят: экстракт из листьев
красного винограда — Антистакс, производные рутина — Венорутон, Троксевазин,
микронизированный диосмин — Детралекс, экстракт конского каштана — Эскузан.
Наряду с ними используют и синтетические препараты, такие как Добезилат кальция
и Флебодиа 600.
Клинический интерес представляют комбинированные флебопротекторы, состоящие
из нескольких компонентов, потенцирующих друг друга (Гинкор форт).
Показанием к применению флебопротекторов служат известные симптомы
хронической венозной недостаточности, такие как снижение толерантности к
статическим нагрузкам, чувство тяжести и жара в икроножных мышцах, отеки,
судороги и др. Стандартный курс фармакотерапии составляет 2,5–3 мес. Поскольку
все флебопротекторы имеют сходный механизм действия, выбор конкретного препарата
определяется такими факторами, как индивидуальная переносимость, удобство
приема, личный опыт врача и материальные возможности пациента.
Уменьшение или исчезновение симптомов хронической венозной недостаточности
должно наблюдаться в течение первых 2–4 нед регулярного приема флебопротектора.
В противном случае необходима смена препарата или увеличение его дозы.
Одновременное назначение нескольких флебопротекторов, а также их
использование при бессимптомных формах ВБ бессмысленно.
Отдельного обсуждения заслуживают местные лекарственные формы (мази, гели),
основу которых обычно составляют гепарин или флебоактивный препарат (Гинкор
гель, Троксевазин и др.). Проникновение лекарственной субстанции в мягкие ткани
является дозозависимым и в условиях нарушенного венозного кровообращения
затруднено. Вот почему целесообразно использовать мази (гели) с концентрацией
гепарина 500 МЕ и выше (Гепатромбин, Тромбофоб, Лиотон). Следует подчеркнуть,
что использование только местных лекарственных препаратов не имеет смысла и их
необходимо комбинировать с пероральными флебопротекторами.
Профилактика развития и рецидива ВБ основана на устранении или уменьшении
воздействия известных факторов риска. Здесь, наряду с регулярным использованием
профилактического компрессионного трикотажа, приемом флебопротекторов и
поливитаминов (Супрадин, Центрум, Мульти-табс и др.), пациентам рекомендуют
снизить массу тела, заняться плаванием и другими видами спорта, активизирующими
венозный отток, снижать отрицательное влияние профессионального фактора.
Эффективность лечения ВБ в первую очередь связана с ранней диагностикой
заболевания, когда восстановление нормального венозного оттока и устранение
косметических дефектов возможно нехирургическим путем. Активно разрабатываются
методики и препараты, модифицирующие синтез компонентов соединительной ткани, и
в частности коллагена венозной стенки. Изучаются возможности различных волн
(ультразвуковых, лазерных, магнитного поля, радиоволн и др.) и их комбинаций,
направленных на избирательную облитерацию только дефектных вен.
В заключение необходимо подчеркнуть, что ВБ представляет собой комплексную и
междисциплинарную медицинскую проблему, успешное решение которой возможно при
рациональном сочетании современных диагностических, лечебных, профилактических и
организационно-методических технологий.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач