КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АМЕБИАЗА

к.м.н. Свистунов О.П. – Консультант медицинского департамента АЗ АЛСКОН(Русал) в Нигерии, специалист по тропической медицине и гигиене (Университет Витс.ЮАР),врач инфекционист(РАПО.г.Москва),член Королевского Сената специалистов по тропической медицине (Англия).

Доктор Anya Kalu,доктор Ime Umoh,паразитолог лаборант Isuwu Ifeanyi госпиталь АЗ АЛСКОН в Нигерии.

В последние десятилетия внимание медицинской общественности было направлено на борьбу с глобальными инфекциями: СПИД, туберкулез, малярия, шистосомоз. В этих условиях началось постепенное наступление протозойной и грибковой инфекций. К ним следует отнести и амёбиаз, вызываемый Entamoeba histolytica (E. histolytica).

Наиболее часто встречаются и наиболее агрессивно протекают случаи амёбиаза в странах с влажным жарким климатом, который способствует длительному сохранению цист в окружающей среде. Обследование с 2009 по 2014 год большого числа жителей Нигерии, Кабо Верде, ЮАР, Синегала, Мозамбика, Намибии, показало, что амёбиаз в этих странах не только часто встречается, но и  может проявляться бессимптомным носительством, вяло текущим процессом, приводящим к постепенному истощению организма или выступать в виде острой патологии, имеющей определенный прогноз.

Цель работы – представить собственный взгляд на распространенность цистоносительства и разнообразие клинических проявлений амёбиаза у жителей Африки и у лиц, проживающих в умеренном климате.

Материал и методы:

Обследовано 6520 (мужчин -3020, женщин – 3500; возраст от 1 года до 90 лет) жителей Центральной , Западной Африки, Юга Африки и 450 жителей России (г. Тверь). Большинство из них (5410 чел.) обследовалось на цистоносительство, хотя у части из них имелись неопределенные клинические проявления болезни.

Для выявления наличия в организме обследуемого трофозоитов – эритрофагов или цист E. histolytica использовались образцы стула пациента. Ложечкой для забора кала в стандартный контейнер отмерялось необходимое количество исследуемого материала, добавлялось 5 мл физиологического раствора, и контейнер взбалтывался. Далее, капля полученной взвеси наносилась на предметное стекло, покрывалась покровным стеклом и рассматривалась под микроскопом. Подсчитывалось количество цист E. histolytica, а также наличие подвижных трофозоитов. Установлено, что при хранении при комнатной температуре контейнера с взвесью кала, подвижные трофозоиты можно обнаружить до 3-х дней, а цисты на протяжении 2-х недель.

Заключение о степени поражения организма ставилось по количеству живых трофозоитов и цист в 10 полях зрения. При наличии от 1 до 10 цист (трофозоитов) ставится один плюс (+), при наличии от 10 до 30 цист (трофозоитов) ставится 2 плюса (+ +), при наличии 30 и более цист (трофозоитов) ставится три плюса (+ + +).

В необходимых случаях у мужчин детородного возраста исследовалась сперма (иногда после массажа простаты) на наличие цист. У женщин с гинекологическими проблемами проводилась микроскопия мазка со стенок влагалища и шейки матки на наличие цист и трофозоитов E. histolytica.

В необходимых случаях, взятые на обследование пациенты, подвергались специальным методам исследования: ультразвуковое исследование илеоцекальной зоны, области органов малого таза у женщин, простаты, маммография,компьютерная томография печени и других органов.

Всем пациентам, у кого обнаруживалась в стуле E.histolytica, проводился общий анализ крови. У пациентов, с клинической картиной анемии, множественными фибромами матки, геммороидальными кровотечениями  показатели красной крови (геммоглобин, эритроциты) были значительно снижены, особенно у беременных женщин. Больным по показаниям проводилось гастроскопическое исследование и колоноскопия. В большинстве случаев слизистая прямой и сигмовидной кишки поражены множественными глубокими, кровоточащими язвами с гнойным содержимым. В области цвета множественные, напоминающие икру, зернистые купола слепой кишки, при колоноскопии, можно увидеть подслизистые, желтоватого образования. Размерами от 0,5 см до 3 см. На различных участках толстого кишечника можно обнаружить единичные амебные полипы. При длительном и неправильном лечении амебиаза формируются спайки и в перспективе образуется обструкция пораженного участка. Всем больным, у которых обнаружены полипы, рекомендовано проводить гистологическое исследование и удаление полипов.При гистологическом исследовании необходимо дифференцировать злокачественную аденокарциному с аденокарциномой  больных с хроническим течением амебиаза, вызванным E.histolytica, с обязательным исследованием биоптата на наличие цист и трофозоитов E.histolytica. В данное время признается фактически социальная важность скрининговой колоноскопии и полипэктомии, поскольку колоректальный рак занимает третье место в структуре заболеваемости и смертности от рака в мире.Благоприятный прогноз у пациентов с интраэпителиальной неоплазией, интрамукозной высокодиференцированной карциномой, при условии своевременного удаления полипа и в последствии ежегодного контроля толстого кишечник. На сегодня мы считаем, что поражение толстого кишечника цистами E.histolytica, один из основных пусковых механизмов возникновения амебом и предраковых аденокарцином кишечника и других органов, инфицированных живыми трофозоитами-эритрофагами E.histolytica, матки, простаты, органов зрения, молочных желез. И другие  органы, где есть гладкомышечные волокна.(3,4,5,6,7,8)

Результаты:

Было установлено, что среди жителей Африки только в 1450 случаях в кале не было обнаружено ни цист E. histolytica, ни ее живых форм, что составило 22,3%. Среди жителей г. Твери таковых лиц оказалось значительно больше, а именно, 330 из 450 или 73,4% (p < 0,01). Представленные данные, с одной стороны, подтверждают общее положение, что амёбиаз в странах с жарким климатом встречается чаще, а с другой, что общая частота выявляемости амёбиаза существенно превышает ту, которая указывается в литературе (1), это около 10%. При этом оказалось, что зараженность E. histolytica населения, проживающего в умеренном климате, является в целом достаточно высокой. Действительно, в 26,6% случаев у обследованных в кале имелись цисты или трофозоиты.

В свою очередь всех обследованных, у которых в кале были обнаружены цисты и трофозоиты (5190 человек) можно было разделить на 2 группы. В первую вошло 4022 обследованных. У них в кале были обнаружены только цисты, т.е. имелись цистоносительство. В целом оно имелось в 57,7% случаев независимо от места проживания. Большинство из них каких-либо жалоб не предъявляло.

Оказалось, сто интенсивность цистоносительства была различной и зависела от места проживания. Так, среди жителей Твери(Россия) цистоносительство соответствующее + имелось у 70 (71,5%) обследованных из 98, ++ у 20 (20,4%) и соответствующее +++ у 8 (8,2%). Иная картина имелась в Африке. У жителей этого континента цистоносительство, соответствующее + выявлено у 1350 (34,4%) из 3924, ++ у 1525 (38,9%) и +++ у 1049 (26,8%). Представленные данные со всей очевидностью свидетельствуют, что у жителей Африки цистоносительство встречается достаточно часто с доминированием высоких степеней обсемененности кала.

Из 4022 цистоносителей 453 человека подверглись тщательному изучению анамнеза. При этом обращалось особое внимание на наличие каких-либо событий за последние 6 мес. и связанных в основном с желудочно-кишечным трактом: боль в животе, поясничной области, понос с наличием крови и слизи в кале, общее недомогание, иногда повышение температуры. Из 453 человек с изученным анамнезом указанные явления в различных сочетаниях наблюдались за последние 6 мес. у 233 или у 51,5%. Следует отметить, что из этих 233 человек у 163 (70%) обратились к врачу. Однако ни в одном случае диагноз амёбиаза не был поставлен, и все обратившиеся к врачу обычно лечились под маской бактериальной дизентерии.

Иная ситуация наблюдалась у обследованных, у которых в кале были обнаружены трофозоиты. Из 22 жителей г. Твери ни один не чувствовал себя абсолютно здоровым. При этом в большинстве случаев жалобы носили общий неопределенный характер: недомогание, похудание, снижение работоспособности, плохой аппетит, снижение интереса к окружающей жизни и т.п. И лишь у 8 обследованных жалобы были более определенными: боли в животе, в илеоцекальной области, неустойчивый стул иногда с примесью слизи и крови. Приведенные данные дали основание к проведению дифференциальной  диагностики между бактериальной дизентерией и амебным колитом (амебной дизентерией). Проведенное обследование позволило во всех случаях поставить последний диагноз. Применение тинидазола (2 грамма один раз в день) в течение 5 дней во всех случаях дало отличный результат.

Ситуация в отношении жителей Африки, у которых в кале были обнаружены трофозоиты, была следующей. Из 1139 обследованных 450 (39,5%) никаких жалоб на свое самочувствие не предъявляли и считали себя здоровыми. У 386 (33,9%) имелись жалобы неопределенного характера, однако при объективном исследовании какой-либо патологии обнаружено не было. Правда, следует отметить, что среди этих лиц довольно часто встречалось необъяснимое похудание иногда до истощения (73; 19,0%). У 303 (26,6%) имелась достаточно четкая объективная патология, которая в большинстве случаев соответствовала определенной нозологии. Из этих 303 человек у 206 (68,0%) был диагностирован амёбный колит, у 26 (8,6%) – абсцесс печени, у 15 (5,0%) – поражение кожи ног и рук в виде ее стойкой эритемы и зуда, у 6 (2,0%) – амёбома матки, у 4 (1,4%) – различное поражение глаза, у 7 (2,4%) – простатит, у 1 (0,4%) – абсцесс мозга. У 38 (12,6%) было установлено наличие амёбиаза, но последний наслаивался на другую инфекционную патологи (СПИД, малярия, филяриоз, аскоридоз, стронгилоидоз, сифилис, туберкулез и др.). Это изменяло клиническую картину амёбиаза, затрудняло диагностику. Однако нет сомнений, что сочетание амёбиаза с другой инфекционной (паразитарной) патологией, ухудшало общее состояние пациента и затрудняло лечение. Специфическое лечение во всех случаях дало отчетливый положительный эффект.

Таким образом, инфицированность населения Entamoeba histolytica действительно высока. Как и следовало ожидать, наиболее высокие показатели инфицированности наблюдались среди населения стран с жарким влажным климатом. У значительной части инфицированного населения наблюдается цистоносительство. Последнее может протекать как бессимптомно, так и проявляться неопределенными жалобами при отсутствии объективных симптомов. Наличие в кале трофозоитов E. histolytica клинически реализуется в трех вариантах – человек практически здоров, имеются неопределенные жалобы на свое самочувствие, и есть болезнь, непосредственно связанная с амёбиазом. Среди последних наиболее часто диагностируется амёбный колит.

Приведенные данные со всей очевидностью свидетельствуют, что амёбиаз требует повышенного внимания.

Литература:

1.Reed S.L. Амебиаз и инфекции, свободноживущими амебами.  ­– Внутренние болезни по Тинсили З. Харрисону. – Практика, М.. – 2002. – книга первая, С.1441-1445.

2.  Свистунов О. П. Амебиаз и его клиническая картина в настоящее время. // Инфекционные заболевания. -2008. - №1. - С. 81-83 

3. Reddy DG, Rangam CM. Amoebic granuloma (amoeboma) of the large intestine. Indian Med Gaz 1946; 81: 463.

4. Baker K, Zhang Y, Jin C, et al. Proximal versus distal hyperplastic polyps of the colo-rectum: different lesions or a biological spectrum? J Clin Pathol 2004;57:1089–1093

5. Goldstein N. Small colonic microsatellite unstable adenocarcinomas and high-grade epithelial dysplasia in sessile serrated adenoma. Am J Clin Pathol 2006;125:132–145

6. Kudo S, Lambert R, Allen JI, et al. Non-polypoid neoplastic lesions of the colorectal mucosa. Gastrointest Endosc 2008;68(4 Suppl):3–47

7. Oka S, Tanaka S, Hiyama T, et al. Clinicopathologic and endoscopic features of colorectal serrated adenoma: differences between polypoid and superficial types. Gastrointest Endosc. 2004;59:213–219