Липопротеиды высокой плотности. Иссследования TRIUMPH и IHCS

Раповец В.А.
Врач-кардиолог ГУ « ЦП ДФиТ МВД РБ»

ИБС остается ведущей причиной смерти и инвалидности в Европе и США. Несмотря на значительные успехи в коррекции атерогенных липопротеинов, значительная доля риска у больных ИБС стимулирует интенсивные фармакологические модуляции метаболизма липопротеидов высокой плотности ( ЛПВП). В этом поиске новых терапевтических возможностей весьма актуально изучение концентрации ХС ЛПВП как центральной задачи . Продолжаются исследования по кардиоваскулярной протекции, где главным приоритетом выбраны ЛПВП.

ЛПВП представляют собой сложную группу частиц, переносящих приблизительно 20 % всего холестерина плазмы [1 ] . Содержание ЛПВП обратно пропорционально скорости развития раннего атеросклероза, в связи с чем его можно рассматривать как фактор "антириска". Уровни ЛПВП определяют довольно просто, измеряя количество холестерина в надосадочной жидкости после того, как все другие липопротеиды плазмы осаждены. Таким образом, у лиц с повышенным уровнем содержания ЛПВП вероятность развития ИБС в целом должна быть ниже. Напротив, низкие уровни холестерина и ЛПВП сопровождаются повышенным риском ИБС.

По данным Фрэмингемского исследования, низкие уровни холестерина ( ХС ) ЛПВП являются более мощным липидным фактором риска, чем высокие уровни. По меньшей мере в пяти различных популяционных исследованиях была подтверждена тесная корреляция между ИБС и низкими уровнями ЛПВП, независимая от других факторов. Согласуясь с данными о неодинаковом риске развития ИБС у представителей разного пола, показано, что уровни ХС ЛПВП у женщин в среднем на 25 % выше, чем у мужчин. Отмечена тенденция к повышению их уровней под влиянием эстрогенов и снижению под влиянием андрогенов. Низкие уровни ЛПВП у женщин наблюдаются при сахарном диабете и ожирении, что значительно повышает риск ИБС. У долгожителей уровни липопротеидов этого класса обычно высокие, что частично может носить семейный характер. При проведении профилактических мероприятий следует иметь в виду, что табакокурение сопровождается понижением, а регулярная физическая активность - повышением уровней ХС ЛПВП. Регулярные физические тренировки приводят к повышению их уровней даже у лиц, перенесших инфаркт миокарда. Ежедневный прием алкоголя в небольших количествах сочетается с пониженным риском развития ИБС и высокими уровнями ЛПВП. Механизмы этого неизвестны.

Рутинное определение уровней ХС ЛПВП обычно малоинформативно, поскольку при их измерении в ряде случаев величина погрешности измерения превышает различия измеряемых уровней липопротеидов, означающие наличие риска. Определять уровни ЛПВП целесообразно у лиц, особенно женщин, с незначительным повышением уровней холестерина в плазме и нормальным уровнем триглицеридов с целью установить, имеется ли повышение уровней ЛПВП. Поскольку существует тесная обратная связь между уровнями триглицеридов (или ЛПОНП) и ЛПВП, то у лиц со значительной гипертриглицеридемией, сопровождающейся или не сопровождающейся гиперхолестеринемией, можно уверенно говорить о наличии низких уровней ЛПВП, и их дальнейшее определение поэтому будет малоинформативно.

В рекомендациях [3] по скринингу кардиваскулярных рисков уровень ХС ЛПВП признан сильным риск-фактором ( класс I уровень С).

До начала лечения дислипидемии рекомендован анализ ХС ЛПВП ( класс I уровень С).

В исследовании GISSI-HF [4] установлено значительное снижение уровня ХС ЛПНП через 3 года лечения розувастатином.Однако препарат не улучшал клинические показатели. Не было объяснения отсутствию различий в отношении первичных и вторичных конечных точек.

Иссследования TRIUMPH и IHCS [5].

Класс ЛПВП очень неоднороден, поэтому связь подклассов ХС ЛПВП (HDL-C) с прогнозом ИБС остается спорной. Изучалась ассоциация подклассов HDL-C с прогнозом вторичной профилактики ИБС.

Методы. Проанализированы данные двух когорт: TRIUMPH study обследовано 2465 больных острым инфарктом миокарда; the IHCS study обследовано 2414 пациента методом коронарной ангиграфии. Всем пациентам определены базовые подклассы ХС ЛПВП ультрацентрифугированием. Стратифицировали тертили HDL-C и два подкласса (HDL2-C, HDL3-C). Пациенты были среднего возраста (TRIUMPH: 58.2 ± 12.2 years; IHCS: 62.6 ± 12.6 years). Большинство из них были мужчины (TRIUMPH: 68.0%; IHCS: 65.5%). В трайле IHCS были ниже значения HDL-C (34.6 ± 10.1 mg/dL) по сравнению с TRIUMPH (40 ± 10.6 mg/dL). Доля HDL3-C составила >3/4 от HDL-C (коэффициент HDL3-C/HDL-C равнялся 0.78 ± 0.05 в обоих когортах).

Результаты. За 2 года наблюдения в исследовании TRIUMPH смертность составила 226 случаев (9.2%). За 5 лет наблюдения IHCS летальность от инфаркта миокарда констатирована среди 401 больных (16.6%) . Не установлено зависимости событий с уровнями HDL-C и HDL2-C. В отличие от этого, низкий тертиль HDL3-C достоверно ассоциировался в каждой когорте с высоким более 50% риском. В трайле TRIUMPH корреляция смертности с HDL3-C составляла HR 1.57; 95% CI, 1.13–2.18 ; в исследовании IHCS для показателя смертности от инфаркта миокарда : HR 1.55; 95% CI, 1.20–2.00).

Выводы.

1.Результаты проведенного исследования, дополненные приоритетным биологическим, эпидемиологическим , клинически доказанным материалом, дают право выделить подкласс HDL3 в качестве основного маркера и медиатора риска.

2. Проводя вторичную профилактику, следует учитывать повышенный риск для долгосрочных жестких клинических событий, связанных с низким уровнем HDL3-C. Это не касается значений HDL2-C или HDL-C.

3. Полученные результаты подчеркивают важность разделения ЛПВП на подклассы для стратификации риска, обеспечивают мощный импульс для дальнейших исследований.

4. Касательно вопроса о прогнозировании, а не регуляции ЛПВП, в настоящее время отсутствуют клинические наработки, и есть острая необходимость в новых исследованиях.