Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
В последнее время в центре внимания
оказалась группа пациентов, у которых повышение
артериального давления (АД) происходит на фоне
метаболического синдрома (3). Однако в существующих
международных и национальных рекомендациях особенности
антигипертензивной терапии при ожирении не
обсуждаются, хотя совершенно очевидно, что
метаболический синдром и ожирение являются весьма
разными клиническими состояниями, а следовательно, и
подходы к снижению АД в этих случаях могут быть
различными.
Особенности патогенеза артериальной
гипертензии при ожирении, а именно: задержка натрия и
жидкости, развитие гиперволемии, повышенное содержание
натрия в стенке сосудов и вазоконстрикция позволяют
рассматривать диуретики как один из наиболее
предпочтительных классов антигипертензивных препаратов
в этом случае. В то же время возможные негативные
эффекты тиазидных диуретиков существенно ограничивают
возможности их широкого применения у «проблемных»
пациентов, к которым относятся больные с артериальной
гипертензией и ожирением. Возможным решением этой
проблемы является использование вместо классических
тиазидных диуретиков метаболически нейтрального
индапамида.
В этой связи было проведено
исследование по сравнению терапевтической
эффективности и метаболической нейтральности
гидрохлортиазида и индапамида (Равел СР).
Материал и методы
В открытое клиническое исследование
было включено 40 пациентов (16 мужчин и 24 женщины) в
возрасте от 18 до 60 лет включительно, имеющих индекс
массы тела (ИМТ) > 27 кг/м2. Нарушение
толерантности к глюкозе определяли при ее уровне в
плазме крови натощак < 7 ммоль/л и после перорального
приема 75 мг глюкозы ≥ 7,8 и < 11,1 ммоль/л.
Систолическое АД (САД), определенное методом
Короткова, согласно критериям включения должно было
быть в положении сидя ≥ 140 мм рт. ст. и < 160 мм рт.
ст. и/или диастолическое АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст. и <
100 мм рт. ст. В исследование допускалось включение
пациентов, не принимавших гипотензивные препараты или
после «отмывочного» периода, составлявшего две недели.
Дизайн открытого, рандомизированного, сравнительного
исследования представлен на рис. 1. Пациенты были
рандомизированы «методом конвертов» на 2 группы: I
группа — принимала Равел СР в суточной дозе 1,5 мг, II
группа — принимала гидрохлортиазид в суточной дозе 25
мг на протяжении 12 недель, а затем переводилась на
терапию Равел СР в суточной дозе 1,5 мг. В каждой
группе применялись немедикаментозные мероприятия по
изменению образа жизни и снижению массы тела (диета,
повышение физической активности). Препараты для
снижения веса ни в одной из групп не использовались.
По исходным демографическим и
антропометрическим характеристикам сравниваемые группы
пациентов не различались между собой (табл. 1).
Всем пациентам исходно и после
курсовой терапии проводилось суточное мониторирование
артериального давления (СМАД), ЭхоКГ, измерение
скорости распространения пульсовой волны (СПВ),
лабораторное обследование.
СМАД проводили на аппарате «SpaceLabs
90207» (США). В дневные часы (7:00–23:00) измерения
производили каждые 15 мин, в ночные часы (23:00–7:00)
— каждые 30 мин. Использовалась специальная манжета
для измерения АД у тучных пациентов. Кроме того,
рассчитывался коэффициент Trough-to-peak (T/P). Для
этого сравнивались 2 показателя: показатель снижения
АД в конце интервала между приемами препарата (trough
— остаточное действие) и показатель наибольшего
снижения АД в течение всего интервала (peak — пиковое
действие).
Измерение СПВ осуществлялось с помощью
компьютеризированного устройства Colson (протокол
исследования и оборудование, аналогичное таковому в
исследовании Complior, который автоматически
рассчитывал СПВ). Принцип действия этого прибора
заключается в следующем: прибор регистрирует и
анализирует форму пульсовой волны в сонной и бедренной
артериях, а затем время задержки пульсовой волны между
сонной и лучевой артериями. При этом с учетом влияния
дыхательного цикла на СПВ исследование производится за
10 сердечных циклов, с последующим расчетом среднего
значения времени задержки. Расстояние (D), пройденное
пульсовой волной, измеряется по поверхности тела между
точками регистрации: каротидно-феморальная скорость (КФ
СПВ) пульсовой волны — от яремной вырезки грудины до
пульсации бедренной артерии в паховой области, и
каротидно-радиальная скорость (КР СПВ) — от яремной
вырезки грудины до пульсации лучевой артерии в области
шиловидного отростка. Время (t), за которое пульсовая
волна проходит эти расстояния, определяется этим
прибором автоматически. СПВ определяется как отношение
D/t. Для повышения точности 4 раза двумя разными
исследователями проводилось определение СПВ и
рассчитывалось его среднее значение.
Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ)
проводили на приборе ALOKA 2000 по стандартной
методике.
Для определения количества жировых
отложений использовался OMRON BF-306.
Статистическую обработку результатов
исследования проводили с использованием пакета
статистических программ BMDP. Данные представлены в
виде M ± m, где М — среднее, m — стандартная ошибка.
Для выявления достоверности изменений до и после
лечения использовали парный t-критерий Стьюдента.
Статистически значимыми считали различия при значении
р < 0,05. Сравнение межгрупповой эффективности
различных методов лечения проводилось с использованием
теста Даннетта (Dunnett’s test) по оценке изменения
показателя в сравнении с его исходным уровнем и
стандартизации по нему (α = 5%).
Результаты исследования
Через 4 недели на фоне соблюдения
рекомендаций по диете и здоровому образу жизни по
данным СМАД достоверного снижения среднесуточного САД
и ДАД в обеих группах выявлено не было.
Через 12 недель при лечении Равел СР
по данным СМАД (табл. 2) наблюдалось выраженное
снижение среднесуточного САД и ДАД соответственно на
12,1% и 16,8% (р < 0,05), а при терапии
гидрохлортиазидом — на 5,7% и 8,7% (р < 0,05). Эти
различия между группами были статистически
достоверными. При этом достоверных изменений частоты
сердечных сокращений (ЧСС) ни в одной из групп
отмечено не было. Целевой уровень АД был достигнут у
56% пациентов, принимавших Равел СР, и у 41%,
принимавших гидрохлортиазид. При расчете показателя T/P
(по данным СМАД) для систолического АД в группе
больных, получавших Равел СР, он составил 67,1%, а
гидрохлортиазид — 41,2%.
Снижение АД наблюдалось на фоне
уменьшения ИМТ пациентов в группе применения Равела СР
на 1,9 кг/м2 (p < 0,05) и в группе с
применением гидрохлортиазида на 2,0 кг/м2 (p
< 0,05). Однако только при терапии Равел СР
наблюдалось достоверное уменьшение жировых отложений
на 4,9% (p < 0,05), против 2,1% (p > 0,05) в группе
терапии гидрохлортиазидом.
При лечении Равел СР наблюдалось
снижение КФ и КР СПВ соответственно на 16,2% и 14,4% (р
< 0,05), а при терапии гидрохлортиазидом — на 3,1% и
6,0% (р > 0,05). Достоверное снижение толщины миокарда
задней стенки левого желудочка (ТМЗСЛЖ) наблюдалось
только после терапии Равел СР — на 8,3% (р < 0,05).
При межгрупповом анализе выявлены достоверные различия
по снижению СПВ и ТМЗСЛЖ между группами по тесту
Даннетта при a = 5% и более (табл. 3).
Повышение АД при ожирении часто
сочетается с компонентами метаболического синдрома —
нарушениями липидного и углеводного обмена, а это
приводит к экспоненциальному росту риска развития
сердечно-сосудистых осложнений. На фоне терапии Равел
СР было отмечено достоверное снижение триглицеридов на
18,5% и повышение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)
на 20% (p < 0,05). Достоверные изменения других
показателей липидного обмена в группе Равела СР и
гидрохлортиазида отсутствовали (табл. 4).
На фоне терапии Равел СР было отмечено
достоверное снижение уровня глюкозы в крови натощак и
после нагрузочного теста на 10,7% и 13,1% (p < 0,05)
соответственно. В группе пациентов, получавших
гидрохлортиазид, наоборот наблюдалось повышение уровня
глюкозы в крови натощак и после нагрузочного теста
соответственно на 4,5% (p > 0,05) и 11,2% (p < 0,05).
Равел СР не влиял на уровень калия и
мочевой кислоты в крови, в то время как
гидрохлортиазид вызывал снижение калия на 15,5% (p <
0,05) и повышение уровня мочевой кислоты на 8,9% (p <
0,05).
Через 24 недели лечения Равел СР по
данным СМАД (табл. 2) наблюдалось дальнейшее снижение
среднесуточного САД и ДАД соответственно на 18,8% и
26,1% (р < 0,05). Перевод пациентов с гидрохлортиазида
на Равел СР позволил добиться дополнительного снижения
САД и ДАД соответственно на 7% и 10,9% (р < 0,05). При
этом целевой уровень АД был достигнут у 68% пациентов,
изначально принимавших Равел СР, и у 54%, ранее
принимавших гидрохлортиазид.
24-недельная терапия Равел СР не
приводила к дальнейшему снижению ИМТ (оно составило
2,0 кг/м2), но при этом отмечалось уменьшение жировых
отложений на 5,5% по сравнению с исходным уровнем (p <
0,05). Не было выявлено изменения ИМТ и после перевода
больных с гидрохлортиазида на Равел СР, однако в этом
случае также было отмечено уменьшение жировых
отложений на 3,7% (p < 0,05).
При лечении Равел СР на протяжении 24
недель наблюдалось дальнейшее снижение КФ и КР СПВ
соответственно на 34,3% и 15,6% (р < 0,05). Перевод
пациентов с гидрохлортиазида на Равел СР позволил
получить снижение КФ и КР СПВ соответственно на 19,8%
и 6,8% (р < 0,05). Аналогичная динамика изменений
наблюдалась и со стороны ТМЗСЛЖ.
Анализ изменения лабораторных
показателей подтвердил позитивные эффекты Равела СР на
уровень триглицеридов, ЛПВП и глюкозы. Перевод
пациентов с гидрохлортиазида на Равел СР способствовал
улучшению показателей липидного обмена, глюкозы и
калия, однако при этом они оставались все равно хуже,
чем в группе пациентов, изначально получавших Равел
СР. Единственным показателем, по которому не было
отмечено положительной динамики при переводе с
гидрохлортиазида на Равел СР, был уровень мочевой
кислоты.
Выводы
-
Терапия Равел СР у больных с артериальной
гипертензией и ожирением позволяет достичь
целевого АД на 15% чаще, чем лечение
гидрохлортиазидом в суточной дозе 25 мг.
-
Улучшение эластичности сосудов и уменьшение
гипертрофии миокарда наблюдается только при
терапии Равел СР.
-
Равел СР положительно влияет на уровень
триглицеридов, ЛПВП и глюкозы крови.
-
Гидрохлортиазид отрицательно влияет на уровень
глюкозы, калия и мочевой кислоты.
-
Перевод пациентов с гидрохлортиазида на Равел СР
позволяет в значительной степени нивелировать
ранее полученные негативные эффекты тиазида на
липидный, углеводный обмен, уровень калия и
достичь более выраженного антигипертензивного
эффекта, а также кардио- и ангиопротекции.