Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Внастоящее время подагра рассматривается как важная
общемедицинская проблема, что связано не только с увеличением
распространенности болезни, но и с полученными данными о влиянии гиперурикемии
на прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов [1, 2]. По мнению
экспертов, подагра является метаболическим заболеванием [3, 4], а гиперурикемия — одним из важнейших компонентов метаболического синдрома. Еще в
60-е годы прошлого века была обнаружена тесная взаимосвязь между нарушениями
пуринового обмена и гипертриглицеридемией [6]. По результатам 8-летнего
исследования доказана связь между гиперурикемией и инсулинорезистентностью
[5]. Гиперурикемия является независимым фактором риска сердечно-сосудистых
заболеваний [1, 2, 7], поэтому диагностика и лечение подагры, гиперурикемии, а
также осложнений заболевания являются актуальной проблемой терапии.
Помимо непосредственного патологического влияния повышенного
уровня мочевой кислоты на стенку сосудов важное значение у больных подагрой
приобретает воздействие повышенного артериального давления (АД), которое
чрезвычайно часто встречается у данной категории пациентов [8]. Артериальная
гипертензия (АГ), в свою очередь, значительно увеличивает риск
кардиоваскулярных катастроф [8, 9]. Актуальной проблемой является применение
патогенетически обоснованной, безопасной гипотензивной терапии, обеспечивающей
адекватный контроль АД в течение суток. У больных подагрой, страдающих АГ,
необходимо учитывать взаимосвязь сложных метаболических процессов, чтобы не
увеличить риск терапевтически-индуцированной подагры [3]. Важнейшее значение
приобретает метаболическая безопасность препаратов, применяемых для лечения АГ
у больных подагрой. Под метаболической нейтральностью препаратов понимают
влияние их не только на липидный и углеводный обмен, но и на уровень мочевой
кислоты [3]. Кроме того, адекватная гипотензивная терапия подразумевает выбор
препарата, обладающего возможностью дополнительного снижения риска
сердечно-сосудистых осложнений, уменьшения выраженности эндотелиальной
дисфункции. Далеко не все препараты, входящие в стандарты лечения
сердечно-сосудистых заболеваний, удовлетворяют этим условиям у пациентов,
страдающих подагрой. Так, диуретики считаются средствами первого ряда для
длительной терапии больных с АГ. Все классы мочегонных препаратов
противопоказаны при подагре. Показано, что не существует безопасного класса
диуретиков. Все препараты данной группы ингибируют экскрецию мочевой кислоты,
приводя к гиперурикемии; β-адреноблокаторы также не являются препаратами
выбора при сочетании подагры и АГ, так как они увеличивают
инсулинорезистентность, гиперинсулинемию, усугубляя гиперурикемию [4].
В настоящее время известно, что метаболически нейтральными
препаратами, обеспечивающими оптимальный контроль АД, являются антагонисты
кальция дигидропиридинового ряда длительного действия (амлодипин), ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента [4], блокатор АТ1-рецепторов
ангиотензина II (лозартан) [10]. Среди указанных групп препаратов особое место
принадлежит антагонистам кальция. Механизм действия связан с блокированием
медленных кальциевых каналов и препятствованием внутриклеточной
гиперкальциемии, с расслаблением гладких мышц и снижением периферического
сосудистого сопротивления. Период полувыведения амлодипина равен 35–50 ч. В
многочисленных многоцентровых исследованиях (NORDIL, INSIGHT, VHAT, HOT,
ALLHAT) показано снижение риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне терапии
антагонистами кальция пролонгированного действия. Неоспоримым преимуществом
препаратов является возможность использования их у пациентов с метаболическим
синдромом, так как они не обладают отрицательным влиянием на углеводный,
липидный, пуриновый обмены [11, 12].
Несмотря на большое количество исследований, посвященных
диагностике, тактике выбора препаратов при АГ, вплоть до настоящего времени
недостаточно данных об особенностях суточного профиля АД у больных подагрой,
влиянии пролонгированных антагонистов кальция при сочетании подагры и АГ.
Целью нашего исследования явилось изучение циркадных ритмов
АД, эффективности применения амлодипина при сочетании подагры и АГ.
Материал и методы
В исследование были включены 40 больных первичной подагрой —
основная группа (ОГ) (32 мужчины и 8 женщин), средний возраст 52,88 ± 2,08
года (от 30 до 76 лет). Диагноз подагры был определен на основании
классификационных критериев, предложенных Wallace и соавторами,
рекомендованных ARA в 2001 г. Критериями невключения являлись наличие
ассоциированных с АГ состояний (в том числе сахарный диабет, ишемическая
болезнь сердца), сопутствующие хронические болезни в стадии обострения, острый
приступ подагрического артрита. Все обследованные пациенты страдали АГ
(длительность болезни от 1 года до 30 лет), риск был расценен как высокий и
очень высокий.
Группу сравнения (ГС) составили 20 пациентов с артериальной
гипертензией, сопоставимых по возрасту, полу, сопутствующей патологии. В
контрольную группу (КГ) было включено 20 клинически здоровых лиц. Всем
обследованным лицам проводилось общеклиническое исследование, суточное
мониторирование АД в условиях стационара, определение антитромбогенной
активности сосудистой стенки.
У больных подагрой проводились исследования, необходимые для
подтверждения диагноза, выявления особенностей течения заболевания, поражения
различных органов и систем (мочевая кислота сыворотки крови и суточной мочи,
рентгенография пораженных суставов, пункция суставов, ультразвуковое
исследование почек). Наиболее часто поражались суставы нижних конечностей. У
подавляющего большинства больных (87%) вовлечение суставов начиналось с
артрита плюснефалангового сустава I пальца стопы. Средняя длительность
заболевания составила 9,65 ± 2,03 года (от 0,6 до 32 лет), обращались к врачу
в среднем на 10 год болезни. У 68% пациентов диагностирована тофусная подагра,
к которой относили подкожные, внутрикостные тофусы (симптом «пробойника»),
нефролитиаз. Гиперурикемия выявлена у 73% больных подагрой. Артериальная
гипертензия у данной категории пациентов клинически отличалась
малосимптомностью, в связи с чем более половины пациентов не контролировали АД
и не принимали регулярно гипотензивные препараты. На амбулаторном этапе 46%
обследованных больных подагрой с гипотензивной целью принимали иАПФ,
антагонисты кальция, адреноблокаторы, диуретики (10%), комбинированные
препараты, на фоне терапии целевой уровень АД был достигнут лишь у 15%
больных.
При поступлении в стационар всем обследованным лицам
проводилось суточное мониторирование АД с частотой 15 мин в дневные часы и 30
мин в ночные часы. Оценивались следующие показатели: среднее АД, максимальное,
минимальное АД, вариабельность АД, гипертонический индекс времени АД. Все
параметры определялись как для систолического АД (САД), так и для
диастолического АД (ДАД).
Всем пациентам в качестве гипотензивной терапии назначался
амлодипин (Амловас) в начальной дозе 5 мг/сут. Титрование дозы препарата
проводилось через 3–5 дней пребывания в стационаре с увеличением до 10 мг/сут
при необходимости или комбинирование с иАПФ. Через 3 месяца регулярного приема
гипотензивных препаратов проводилось повторное суточное мониторирование АД. В
течение этого времени контроль эффективности терапии, наличия побочных
эффектов осуществлялся при ежемесячных визитах пациентов.
Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных
программ STATISTICA 6.0, описательной статистики. Результаты расценивались как
статистически значимые при величинах достигнутого уровня достоверности (p)
менее 0,05.
Результаты
Усредненные данные суточного мониторирования АД у больных
подагрой и пациентов, страдающих АГ, представлены в табл.
У больных подагрой отмечены более высокие показатели среднего
систолического, диастолического, пульсового АД, максимального и минимального
АД, индекса времени гипертензии, вариабельности АД, хотя данные различия по
сравнению с аналогичными параметрами у лиц группы сравнения не достигали
статистически значимых.
Однако существенные отличия были в степени снижения АД в
ночное время. Так, у большинства больных подагрой (73,7%) выявлен суточный
профиль с недостаточной степенью снижения АД (Non-dipper), у 21% пациентов
регистрировалось устойчивое повышение АД в ночные часы (Night-peaker),
нормальную степень снижения АД имели лишь 5% больных (Dipper). Тогда как у
больных АГ преимущественно (62,5%) наблюдался профиль Dipper, в 25% случаев —
Non-dipper, у 12,5% пациентов — Night-peaker. Таким образом, среди больных
подагрой достоверно чаще регистрировался профиль Non-dipper по сравнению с
лицами, страдающими АГ (р < 0,01).
При анализе эффективности терапии амлодипином (Амловас) АГ у
больных подагрой следует отметить, что все пациенты указывали на достаточно
высокую эффективность препарата по субъективным ощущениям и казуальным
измерениям АД. Самостоятельно отменил препарат единственный больной в связи с
возникновением ощущения «сердцебиения» через 2 суток от момента приема
амлодипина. Других возможных побочных эффектов в наблюдаемой группе пациентов
не было. У 18 (45%) больных целевой уровень АД был достигнут в течение 4–6
дней на фоне монотерапии — приема 5 мг препарата в сутки.
У остальных 22 (55%) больных через 4–6 дней от начала приема
амлодипина (Амловас) не был достигнут целевой уровень АД, что потребовало
увеличения дозы до 10 мг/сут. Через 3–4 дня от момента увеличения дозы
препарата при контроле эффективности проводимой терапии нормализация АД была
отмечена у 19 (47,5%) пациентов, т. е. АД стабилизировалось через 7–10 дней от
начала приема препарата. У 7,5% (3) пациентов не удалось достичь целевых
значений АД в течение 7–10 дней, в связи с этим была рекомендована
комбинированная гипотензивная терапия (амлодипин и иАПФ — эналаприл).
В дальнейшем после выписки из стационара при ежемесячных
визитах проводилось измерение АД. На фоне приема рекомендованной гипотензивной
терапии у 29 (73%) пациентов АД было в пределах целевых значений, у 10 (25%) —
в пределах высокого нормального АД. Все больные отмечали хорошую переносимость
препарата Амловас.
Через 3 месяца терапии по результатам проведенного суточного
мониторирования АД достоверно снизились показатели среднего САД и ДАД,
пульсового АД, уменьшился индекс времени гипертензии. Однако не было получено
статистически значимых отличий изменения суточного профиля АД, что, возможно,
связано с недостаточно длительным приемом амлодипина.
Выводы
Больные подагрой, страдающие артериальной гипертензией
вследствие малосимптомности повышенного АД, высокой социальной активности,
наличия суставного синдрома, отличаются низкой приверженностью к гипотензивной
терапии.
У больных подагрой есть нарушения циркадного ритма АД, что
проявляется в большинстве случаев в недостаточной степени снижения АД в ночные
часы. Нарушение суточного профиля АД является дополнительным фактором риска
кардиоваскулярных осложнений [13].
Таким образом, у больных подагрой, страдающих АГ, по сравнению
с пациентами с эссенциальной АГ, существуют дополнительные факторы риска
кардиоваскулярных событий в виде нарушения суточного профиля АД. Учитывая
малосимптомность, низкую приверженность к гипотензивной терапии,
эффективность, хорошую переносимость, метаболическую нейтральность, а также
безопасность применения, препаратами выбора у пациентов с АГ в сочетании с
подагрой являются пролонгированные антагонисты кальция (амлодипин).