Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Тяжелые медицинские и социальные последствия как
злоупотребления алкоголем, так и алкоголизма
представляют одну из серьезных проблем современного общества.
Неумеренное употребление алкоголя в значительной степени
повышает уровень смертности населения. По данным А. В. Немцова (2007),
показатель мужской смертности в Российской Федерации, прямо или косвенно
обусловленный употреблением алкоголя, достигает 29,6%, женской — 17% общей
летальности [2].
Прямое и непрямое влияние алкоголя на показатели смертности
населения определяется действием следующих основных факторов: тяжелые
отравления алкоголем; алкогольные психозы; инфаркты, инсульты и другие
сердечно-сосудистые заболевания; алкогольный панкреатит; алкогольный цирроз
печени; автомобильные катастрофы; пожары и другие несчастные случаи; суициды;
бытовые убийства [2, 4].
Критерии диагностики алкогольной зависимости
Необходимым и достаточным условием диагностики алкогольной
зависимости как основы алкоголизма мы считаем констатацию следующих основных
феноменов:
-
алкоголь занимает неподобающе высокое место в иерархии ценностей индивида;
-
употребляемые количества спиртных напитков всегда или в большинстве
случаев превосходят предполагаемые или планируемые величины (утрата
контроля дозы алкоголя);
-
употребление алкоголя продолжается вопреки возникающим препятствиям,
противодействию со стороны окружения, профессиональным и социальным
интересам индивида;
-
употребление алкоголя сопровождается развитием синдрома отмены.
Первые три критерия служат отражением психического компонента
алкогольной зависимости, а последний отражает ее физический компонент.
В соответствии с критериями DSM-IV, для квалификации
пристрастия или зависимости от психоактивных веществ, в том числе алкоголя,
необходима констатация не менее трех из следующих симптомов: 1) толерантность;
2) синдром отмены; 3) постоянное желание или неудачные попытки уменьшить
употребление веществ; 4) употребление веществ в больших, чем поначалу
предполагалось, количествах; 5) нарушения социальной и профессиональной
деятельности, а также деятельности, направленной на отдых и развлечения; 6)
затрата большого количества времени, необходимого для получения веществ; 7)
продолжение употребления веществ, несмотря на возникающие в результате этого
употребления проблемы [3].
Эпидемиологические данные
У подавляющего большинства жителей развитых стран алкоголь, в
отличие от наркотиков, далеко не всегда ассоциируется с опасностью для
здоровья. В России, Европе и США спиртные напитки в тех или иных количествах
употребляет не менее 95% населения [2, 3, 5].
Считается, что распространенность алкоголизма в странах
европейской культуры колеблется в пределах 5–12% и в среднем близка к 10% [1,
3]. В странах, жители которых традиционно исповедуют ислам, этот показатель
существенно ниже.
Лечебные подходы
Лечение больных алкоголизмом проводится по
следующим основным направлениям:
-
купирование острых алкогольных расстройств;
-
коррекция соматических, неврологических и психопатологических последствий
злоупотребления алкоголем;
-
противорецидивная терапия.
Купирование острых алкогольных расстройств в первую очередь
включает профилактику и лечение синдрома отмены алкоголя и его осложнений —
алкогольного делирия и других алкогольных психозов и похмельных судорожных
припадков. Эти мероприятия проводятся с применением производных бензодиазепина,
барбитуратов и некоторых противосудорожных средств. Одновременно восполняется
характерный для больных алкоголизмом дефицит витаминов и производится
инфузионная терапия.
Бензодиазепины обладают максимальным фармакологическим
сходством с этанолом и оптимальным фармакологическим профилем для клиники
алкоголизма и поэтому в первую очередь применяются в купировании синдрома
отмены алкоголя и его осложнений. Препаратами выбора служат диазепам (Релиум),
хлордиазепоксид (Элениум) и оксазепам (Тазепам).
Барбитураты уступают бензодиазепинам в общей эффективности и
терапевтической широте, к их фармакологическому действию быстрее развивается
устойчивость. Несмотря на отмеченные недостатки, барбитураты также находят
применение в лечении острых алкогольных расстройств. Препаратом выбора
является фенобарбитал.
Противосудорожными средствами, используемыми в лечении
синдрома отмены алкоголя и профилактике его осложнений, являются карбамазепин
(Тегретол) и вальпроат натрия (Депакин).
Витаминотерапия в первую очередь включает назначение тиамина
(витамина В1). Кроме того, назначаются пиридоксин (витамин В6),
цианокобаламин (витамин В12), никотиновая кислота (витамин PP) и
аскорбиновая кислота (витамин С).
Задачами инфузионной терапии являются коррекция
кислотно-основного баланса, восполнение характерного для алкоголизма дефицита
ионов калия и магния и регидратация (частым симптомом массивного
злоупотребления алкоголем является обезвоживание). Препаратами выбора служат
кристаллоидные растворы. Применение коллоидных растворов в лечении острых
алкогольных расстройств нецелесообразно, а использование растворов глюкозы
нежелательно в связи с возможным усугублением дефицита тиамина (участвующего в
метаболизме углеводов), который может послужить причиной провокации одной из
наиболее опасных форм алкогольных психозов — энцефалопатии Вернике.
В связи с тем, что главными мишенями повреждающего действия
этанола и его метаболитов являются печень, поджелудочная железа,
сердечно-сосудистая система и нервная система, коррекция последствий
злоупотребления алкоголем в первую очередь включает компенсацию состояния и
восстановление функций перечисленных органов и систем.
В лечении алкогольного поражения печени используются орнитин (Гепа-Мерц),
препараты расторопши пятнистой и другие лекарственные средства.
Лечение алкогольного панкреатита, наряду с другими подходами,
предполагает внутривенную капельную инфузию ингибиторов протеолитических
ферментов.
Гемодинамические сдвиги, осложняющие синдром отмены у больных
алкоголизмом, — артериальная гипертензия, тахикардия, нарушения сердечного
ритма — корригируются с применением β-адреноблокаторов, антагонистов кальция,
α-2-адреномиметиков, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и других
лекарственных средств.
Эссенциальным средством профилактики и лечения алкогольной
полиневропатии и алкогольной энцефалопатии является тиамин (витамин В1).
Препаратом выбора для коррекции когнитивной дисфункции как проявления
различных форм алкогольной энцефалопатии служит антагонист NMDA-рецепторов
мемантин (Акатинол Мемантин).
Средствами противоалкогольной терапии с доказанной
эффективностью являются дисульфирам, налтрексон и ацетилгомотауринат кальция (Акампросат).
Эти препараты одобрены американской организацией FDA (U.S. Food and Drug
Administration) для лечения алкоголизма в США и широко применяются с этой же
целью в клинической практике многих европейских стран.
Дисульфирам (Тетурам) является классическим препаратом,
предназначенным для лечения алкоголизма, и относится к средствам аверсивной
терапии, направленной на формирование отвращения к алкоголю. Препарат
подавляет активность ацетальдегиддегидрогеназы, что замедляет преобразование
ацетальдегида в ацетат (уксусную кислоту). Накопление ацетальдегида, как
наиболее токсичного метаболита алкоголя, в организме под действием
дисульфирама сопровождается тягостными проявлениями психофизического
дискомфорта, обусловленного дисульфирам-алкогольной реакцией (ДАР).
Проявлениями ДАР являются тахикардия, сердцебиение, артериальная гипертензия,
пульсирующая боль в голове, тошнота и рвота, затруднение дыхания, покраснение
кожных покровов и другие неприятные и нередко пугающие больного симптомы.
Существенными недостатками дисульфирама являются его высокая
токсичность и значительный риск развития опасных осложнений ДАР, включающих
острый инфаркт миокарда, гипертонический криз либо, напротив, угнетение
сердечной деятельности, отек легких и другие тяжелые и создающие угрозу жизни
состояния.
Налтрексон является антагонистом опиоидных рецепторов,
играющих важную роль в функционировании церебральной «системы награды» (reward
system). Препарат препятствует получению удовольствия от спиртных напитков,
что приводит к уменьшению подкрепляющего действия алкоголя и угасанию желания
его дальнейшего употребления.
Акампросат относится к наиболее новым средствам
противоалкогольной терапии. Акампросат уменьшает влечение к алкоголю, что,
по-видимому, связано с его влиянием на NMDA-рецепторы.
Перечисленные виды противорецидивной терапии алкоголизма
характеризуются не вполне удовлетворительным уровнем эффективности и
безопасности, что определяет необходимость поиска новых методов лечения.
Цианамид (Колме) является очень перспективным лекарственным
средством. Обладая фармакологическим сходством с дисульфирамом, цианамид
проявляет относительно мягкие клинические эффекты, что делает его значительно
более безопасным для применения в наркологической практике и, что наиболее
важно, повышает безопасность амбулаторного лечения.
Цианамид применяется в виде бесцветного раствора для приема
внутрь, не имеющего цвета и запаха, и назначается больным в виде капель.
Практика показывает, что у многих пациентов капли не вызывают такого чувства
настороженности, как таблетки; это создает основу для согласия больных (compliance)
принимать препарат и для удержания в лечебных программах.
Некоторые жены больных алкоголизмом при отказе тех от приема
цианамида добавляют препарат в пищу и еду, добиваясь уменьшения употребления
алкоголя. Во многих случаях они приобретают препарат самостоятельно, без
назначения врача, по совету знакомых, добившихся успеха в лечении своих
близких с помощью цианамида.
В период подготовки данной статьи к печати авторы наблюдают
два случая продолжительной ремиссии алкоголизма у больных с неблагоприятным и
практически безремиссионным течением болезни и многократным безуспешным
лечением. Длительное и стойкое воздержание от употребления алкоголя возникло
после начала приема цианамида. Один из пациентов принимает препарат по
настоянию и под контролем жены, не употребляет алкоголь из-за страха возможных
осложнений. Второй больной, в течение многих лет испытывающий «борьбу
мотивов», принимает препарат добровольно, чтобы избежать соблазнов; в беседе с
врачом сообщает: «С Колме мне спокойнее: утром принял капли, и все понятно —
сегодня пить нельзя».
В ряде случаев различные средства лечения алкоголизма
комбинируют друг с другом: например, цианамид сочетают с налтрексоном,
последний — с Акампросатом и т. д. Кроме того, важную роль в лечении
алкогольной зависимости играет психотерапия.
К сожалению, частота продолжительной (не менее года) ремиссии
алкоголизма при любых методах его лечения не превышает 15% [5]. В тех —
преобладающих — случаях, когда полного воздержания от употребления алкоголя
добиться не удается, целью терапии может послужить урежение алкогольных
эксцессов и уменьшение доз спиртных напитков.