Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Артериальная гипертензия (АГ) остается самым частым
сердечно-сосудистым заболеванием, распространенность которого в нашей стране
превышает 39% [1]. Будучи основным модифицируемым фактором риска заболеваний
сердца, сосудов и почек и одним из принципиально важных триггеров
сердечно-сосудистого и почечного континуумов, АГ расценивается сегодня как
болезнь, определяющая величину сердечно-сосудистой и отчасти почечной
смертности как в национальном, так и в мировом масштабах [2].
Краеугольным камнем лечения АГ остается снижение повышенного
АД до целевых значений и длительное удержание его на этом уровне.
Правомерность данного подхода не вызывает ни малейших сомнений и
подтверждается как результатами проспективных клинических испытаний, так и
увеличением продолжительности жизни взрослого населения США и Западной Европы
по мере улучшения популяционного контроля АГ. Сегодня может вызвать лишь
улыбку утверждение R. D. Kennedy, писавшего в 1974 г., что «пожилые больные с
уровнем диастолического АД ниже 120 мм рт. ст., не предъявляющие жалоб, не
нуждаются в лечении».
Международные и национальные рекомендации [3–6] едины во
мнении относительно целевых значений АД, которых необходимо достигать при
терапии АГ. Для большинства больных это менее 140 и 90 мм рт. ст., а для
больных сахарным диабетом (СД) и/или нарушениями функции почек целевой уровень
АД ниже — менее 130 и 80 мм рт. ст. В последних Европейских рекомендациях по
диагностике и лечению АГ круг лиц, у которых необходимо добиваться снижения АД
ниже 130 и 80 мм рт. ст., существенно расширился. В эту группы вошли наряду с
больными СД и/или поражениями почек также и пациенты с высоким и очень высоким
уровнями сердечно-сосудистого риска, а также перенесшие инфаркт миокарда (ИМ)
или мозговой инсульт (МИ) [5, 6]. Пациенты с метаболическим синдромом (МС)
также вошли в группу высокого риска, соответственно, у них требуется
достижение пониженных значений целевого АД [5, 6]. По-видимому, в дальнейшем
можно ожидать пересмотра целевых значений АД в сторону уменьшения, поскольку
зависимость между уровнем АД и величиной сердечно-сосудистого риска является
непрерывной [7]. Фрамингемское исследование достоверно показало, что даже
уровень АД 130–139 и 85–89 мм рт. ст. обеспечивает двукратное увеличение риска
сердечно-сосудистых событий по сравнению с таковым при уровне АД ниже 120 и 80
мм рт. ст. [8].
Частота достижения целевого уровня АД в России остается
невысокой. К 2006 г. удалось достичь контроля АГ у 21,5% пациентов [1], в то
время как в США этот показатель уже в 2000 г. составлял 34% [3]. Этим во
многом объясняется высокий уровень сердечно-сосудистой смертности и низкая
продолжительность жизни в нашей стране [1].
Достижение и длительное поддержание АД на уровне целевых
значений представляет собой непростую задачу, особенно когда речь идет о
пониженных цифрах целевого АД (< 130 и 80 мм рт. ст.) у пациентов с высоким и
очень высоким риском. Наиболее проблемную в этом отношении группу составляют
больные СД и/или поражением почек. Анализ 10 крупных рандомизированных
клинических испытаний (РКИ) антигипертензивной терапии, проведенный в 2002 г.,
показал, что у пациентов с СД целевой уровень диастолического АД (ДАД) < 85 мм
рт. ст. был достигнут лишь в трети исследований, а целевой уровень
систолического АД (САД) < 130 мм рт. ст. — ни в одном из 10 испытаний [9]. В
испанском исследовании, проведенном в 47 клиниках, было отмечено, что даже в
специализированных гипертонических отделениях частота контроля АГ (целевое АД
ниже 130 и 85 мм рт. ст.) у больных СД и хронической нефропатией не превышает
13% и 17% соответственно, более чем в 3 раза уступая показателям контроля АД
(47%) у лиц без диабета и нефропатии. Более низкие цифры ДАД (< 80 мм рт. ст.)
достигаются еще реже — в 10 и 12% случаев соответственно [10]. Результаты
отечественного исследования РОСА также показали, что частота контроля АГ у
больных СД практически в 3 раза ниже, чем у больных без диабета, причем это
соотношение сохранялось как в группе активной ступенчатой терапии, так и в
группе произвольного лечения [11]. Расширение показаний для снижения АД ниже
130 и 80 мм рт. ст. за счет включения пациентов, перенесших ИМ, МИ, а также
имеющих МС, делает эту проблему еще более актуальной.
Существенные трудности при достижении целевого АД возникают
при лечении пожилых больных с изолированной систолической АГ (ИСАГ), поскольку
известно, что добиться нормализации САД значительно труднее, чем ДАД. По
данным американского популяционного исследования NHANES III достижение
целевого уровня ДАД зарегистрировано у 73% больных АГ, тогда как САД — лишь у
34% [12], что диктует необходимость использования более активных подходов к
лечению АГ у пожилых. Это может быть весьма сложно в условиях полиморбидности
и большого числа принимаемых пожилыми больными лекарственных препаратов.
Причины недостаточно высокой частоты достижения целевого АД
многочисленны и разнообразны. Однако трудно переоценить значение правильного
выбора стратегии лечения АГ и тактики назначения конкретных антигипертензивных
препаратов, что находится в прямой компетенции врача. Это прежде всего
касается выбора между монотерапией и комбинированной терапией АГ. Не менее
важной является и проблема приверженности пациентов к лечению, во многом
определяемая свойствами назначенных врачом препаратов.
На сегодняшний день не вызывает сомнений тот факт, что
монотерапия может быть эффективна не более чем у половины больных с АГ I
степени. При более тяжелой АГ эффективность монотерапии прогрессивно снижаетcя.
Результаты множества проспективных РКИ антигипертензивной
терапии убедительно показывают, что в подавляющем большинстве случаев
невозможно достичь целевых значений АД с помощью монотерапии. Так, в
исследовании HOT, считающемся сегодня классическим, на момент включения 59%
пациентов получали монотерапию, тогда как через 3,2 года один препарат
принимали лишь 32% пациентов. При этом отмечалась четкая зависимость между
величиной целевого ДАД и частотой комбинированной терапии. Для достижения ДАД
< 90 мм рт. ст. комбинированная терапия потребовалась в 63% случаев, ДАД < 85
мм рт. ст. — в 68% случаев, а для ДАД < 80 мм рт. ст. — в 74% случаев (причем
средняя величина ДАД в этой группе составила 81 мм рт. ст., то есть цель так и
не была достигнута) [13]. И в других РКИ частота назначения двух и более
антигипертензивных препаратов также оказалась велика: в исследовании SHEP —
45%, MAPHY — 48,5%, ALLHAT — 62%, STOP-Hypertension — 66%, IPPPSH — 70%,
INVEST — 84%, LIFE — 92%, COOPE — 93%, а в исследовании VA комбинация
потребовалась всем пациентам.
Достижение более низких значений целевого АД у больных СД
и/или поражением почек с помощью монотерапии вообще представляется практически
нереальным. Метаанализ 5 исследований (UKPDS, HOT, ABCD, MDRD, AASK) у больных
СД, почечной недостаточностью или обеими патологиями показал, что количество
необходимых антигипертензивных препаратов колеблется между 2,5 и 3,7 [14]. В
исследовании IDNT, включавшем наиболее тяжелую категорию пациентов — больных
СД с хронической почечной недостаточностью (ХПН), достичь целевого уровня АД
удалось только при назначении комбинации четырех антигипертензивных препаратов
различных групп [15]. Даже достижение сравнительно высокого уровня АД в
исследовании UKPDS (< 150 и 85 мм рт. ст.) потребовало трех и более
антигипертензивных средств у 29% пациентов [16].
При этом необходимо заметить, что в описанных исследованиях
применялись самые различные группы антигипертензивных препаратов, включая так
называемые «новые» — антагонисты кальция (АК), ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина
(БРА), то есть необходимость в комбинированной терапии не зависела от исходно
применявшегося класса лекарств.
Необходимость применения нескольких препаратов для достижения
целевого АД подтверждает и реальная клиническая практика. По результатам
отечественной фармакоэпидемиологической программы ПИФАГОР II 82% больных АГ
принимают более одного препарата и среднее количество антигипертензивных
препаратов составляет 1,72 на 1 пациента [17].
Дополнительным аргументом в пользу применения комбинированной
терапии могут служить и результаты исследования VALUE. Это крупное РКИ,
включавшее 15313 пациентов, среди прочего показало, что жесткий контроль и
более быстрое снижение АД обеспечивает лучшие исходы независимо от
применяемого лекарственного препарата. Так, в подгруппе с немедленным ответом
на лечение (снижение САД ≥ 10 мм рт. ст. у ранее нелеченных пациентов или САД
ниже исходного в группе леченных) относительный риск (ОР) комбинированного
показателя сердечных событий достоверно снизился на 12%, инсульта на 17%,
летальных исходов на 10% по сравнению с подгруппой медленного ответа [18]. Это
испытание дало новые веские аргументы в пользу агрессивного, раннего и
жесткого контроля АД. Очевидно, что такого эффекта легче достичь с помощью
комбинированной терапии, частота которой в исследовании VALUE достигала 47,6%
и 43,3% в группах валсартана и амлодипина соответственно.
Кроме того, необходимость применения в лечении АГ
комбинированной терапии обосновывается многофакторной природой заболевания и
гетерогенностью механизмов повышения АД. Сочетание различных факторов и
механизмов у каждого пациента индивидуально и теоретически могло бы быть
учтено при выборе терапии [19]. Однако в настоящий момент не существует
надежных и доступных методов идентификации принципиальных механизмов повышения
АД у конкретного больного АГ. Это приводит к тому, что на практике врачу
нередко приходится заниматься длительным подбором антигипертензивной терапии
методом «проб и ошибок», при этом без гарантии результата. Помимо того, в
случае применения монотерапии зачастую возникает эффект «ускользания»,
развивающийся вследствие компенсаторной гиперактивации прессорных систем, не
подавленных единственным антигипертензивным препаратом.
На сегодня именно комбинированная терапия является основной
стратегией лечения АГ. Показания к ее назначению в международных рекомендациях
претерпели значительную эволюцию и на сегодняшний день в Американских
рекомендациях 2003 г. [3] комбинированная терапия показана всем больным,
начиная со 2 стадии АГ, то есть при уровне АД ≥ 160 и 100 мм рт. ст., а также
допускается как альтернатива монотерапии при меньших значениях АД. В
предыдущих Европейских рекомендациях 2003 г. комбинированная терапия (низкодозовая)
рекомендовалась в качестве альтернативы монотерапии уже при I степени АГ, а
начиная со II степени — в большинстве случаев [4]. В новых Европейских
рекомендациях 2007 г. показания к назначению комбинированной терапии еще более
расширились, распространившись на пациентов с высоким и очень высоким риском,
больных СД и МС, перенесших ИМ или МИ, то есть тех, у кого требуется
достижение целевых значений АД на уровне ниже 130 и 80 мм рт. ст. [5]. Эти
положения в полной мере адаптированы и отечественными Рекомендациями третьего
пересмотра [6].
Комбинированная терапия обеспечивает следующие
преимущества:
-
значительное усиление антигипертензивного эффекта за счет взаимного
потенцирования действия отдельных препаратов. Это происходит вследствие
подавления различных прессорных систем, а также нейтрализации
контррегуляторных механизмов, уменьшающих эффективность отдельных
препаратов;
-
снижение частоты нежелательных явлений. Во-первых, взаимное потенцирование
антигипертензивного эффекта позволяет использовать в комбинациях более
низкие дозы препаратов, что снижает частоту побочных эффектов. Во-вторых,
большинство рациональных комбинаций обеспечивают взаимную нейтрализацию
побочных действий отдельных препаратов;
-
повышение частоты ответа на лечение и частоты достижения целевых уровней
АД. Комбинация лекарственных средств, обеспечивающая блокирование
нескольких механизмов поддержания повышенного АД, увеличивает вероятность
воздействия на прессорную систему, наиболее активную у данного конкретного
пациента. Назначение комбинированной терапии в два раза увеличивает
вероятность ответа на лечение;
-
более эффективную защиту органов-мишеней АГ и, следовательно, более
выраженное снижение риска осложнений.
Однако данные преимущества реализуются только в случае
рационального сочетания лекарственных препаратов, число которых в последних
Европейских и в отечественных рекомендациях существенно сократилось, поскольку
комбинации бета-адреноблокатора (бета-АБ) с диуретиком и бета-АБ с
альфа-адреноблокатором признаны нерациональными [5]. Исключение давно ставшей
традиционной комбинации бета-АБ + диуретик обусловлено ее неблагоприятным
влиянием на метаболизм липидов и углеводов и потенцированием
инсулинорезистентности, то есть, по сути, продиабетогенным действием.
К наиболее рациональным сочетаниям антигипертензивных
препаратов относятся комбинации:
Вместе с тем комбинированной терапии присущи и недостатки.
Наиболее существенным из них являются усложнение режима терапии и повышение ее
стоимости, что негативно сказывается на приверженности больных к лечению.
Последняя сама по себе является важнейшим фактором, определяющим частоту
достижения целевых значений АД и, следовательно, эффективность терапии АГ и
профилактики ее осложнений.
Рациональным решением данной проблемы является использование
фиксированных комбинаций лекарственных препаратов.
К их несомненным достоинствам относятся:
-
снижение количества принимаемых таблеток, что сопровождается повышением
приверженности пациентов к лечению;
-
простота назначения и титрования доз, что также улучшает приверженность и
контроль за соблюдением рекомендаций врача;
-
дальнейшее уменьшение частоты нежелательных явлений, поскольку, в силу
синергизма действия, в фиксированных комбинациях используются пониженные
дозы лекарственных препаратов;
-
уменьшение стоимости лечения, так как фиксированные комбинации всегда
дешевле, чем соответствующие лекарственные препараты, назначенные по
отдельности.
Наиболее часто в нашей стране применяются фиксированные
комбинации ИАПФ с диуретиком. Комбинация ИАПФ с АК до последнего времени была
представлена на отечественном рынке лишь одним препаратом — Тарка (трандолаприл
+ верапамил). Поэтому представляет большой интерес появление нового
комбинированного препарата «Экватор®», содержащего ИАПФ лизиноприл
в дозе 10 мг и дигидропиридиновый АК амлодипин в дозе 5 мг.
Комбинация ИАПФ и дигидропиридинового АК является одной из
наиболее привлекательных и обоснованных. Этим препаратам свойственно
синергичное действие прежде всего в отношении снижения АД.
Подобный синергизм, с одной стороны, обеспечивается
одновременным влиянием препаратов на разные прессорные системы, а с другой
стороны — подавлением активации контррегуляторных механизмов, неизбежно
развивающейся при использовании единственного антигипертензивного препарата.
Известно, что ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС)
и симпатическая нервная система (СНС) находятся в тесной физиологической
взаимосвязи, обеспечивая тонкую регуляцию деятельности сердца и сосудов.
Данная связь является двунаправленной, каждая система активирует другую при
стимуляции [20]. В частности, ангиотензин II (АII) связывается с рецепторами
симпатических нервных окончаний, способствуя выбросу норадреналина, а также
действует постсинаптически, усиливая сократительный ответ на стимуляцию
альфа-адренорецепторов. Проникая через гематоэнцефалический барьер и
воздействуя на центры регуляции, АII повышает эфферентную симпатическую
активность. С другой стороны, стимуляция бета-адренорецепторов
юкстагломерулярного аппарата почек приводит к выбросу ренина и активации РААС.
Эти механизмы играют важнейшую роль в формировании АГ, поддержании высокого
уровня АД и развитии поражения органов-мишеней. С другой стороны, снижение АД
с помощью лекарственных средств в определенный момент приводит к рефлекторной
активации СНС и (частично за счет снижения перфузии почек) вторичной
стимуляции РААС. Это может приводить к уменьшению эффективности
антигипертензивной терапии, а также способствовать повышению потребности
миокарда в кислороде и приводить к развитию осложнений, особенно у пациентов,
страдающих ИБС.
Дигидропиридиновые АК, обеспечивая достаточно выраженную
вазодилатацию, зачастую приводят к рефлекторной активации СНС (хотя этот
эффект наиболее выражен для короткодействующей формы нифедипина),
проявляющейся повышением плазменных концентраций катехоламинов и тахикардией
[21]. ИАПФ, напротив, снижают АД, не только не увеличивая плазменные
концентрации катехоламинов [22, 23], но и ингибируя симпатическую активность
[24]. Частично этот эффект ИАПФ объясняется повышением тонуса n. vagus [25].
Кроме того, собственное натрийуретическое действие
дигидропиридиновых АК, хотя и слабовыраженное, тем не менее, может
способствовать компенсаторному повышению активности РААС. Добавление ИАПФ
позволяет преодолеть активацию РААС и таким образом усиливает эффективность АК.
С другой стороны, известно, что ИАПФ менее эффективны при низкорениновой форме
АГ. Некоторое повышение активности РААС на фоне приема дигидропиридинового АК
усиливает действие ИАПФ.
Вместе с тем известны существенные различия в
антигипертензивной эффективности АК и ИАПФ. Так, АК более эффективны у
пожилых, при объем-зависимой АГ и у лиц негроидной расы. ИАПФ, напротив,
эффективнее в более молодых группах больных, у лиц белой расы и при сниженных
значениях объема циркулирующей плазмы. Комбинация этих двух действующих начал
в одном препарате существенно расширяет границы его применения, позволяя
использовать его в разных возрастных и этнических группах, при различных
патогенетических вариантах АГ.
Синергизм дигидропиридонового АК и ИАПФ в отношении снижения
АД четко продемонстрирован на примере фиксированной комбинации амлодипина с
беназеприлом. В двойном слепом РКИ в параллельных группах у 308 больных АГ в
течение 8 недель изучалась эффективность лечения беназеприлом (20 мг),
амлодипином (5 мг), их комбинацией или плацебо. Скорректированное на эффект
плацебо снижение АД составило 12,4/6,7 мм рт. ст. в группе беназеприла,
16,2/8,8 мм рт. ст. в группе амлодипина и 24,7/13,2 мм рт. ст. в группе
комбинированной терапии, то есть комбинация оказалась эффективнее каждого из
препаратов в отдельности. Важно, что эффективность комбинации отмечена
независимо от пола и возраста пациентов. При этом частота ответа на лечение
(достижение ДАД < 90 мм рт. ст. или снижение ДАД ≥ 10 мм рт. ст.) была
достоверно выше в группе комбинированной терапии (87,0%), чем в группах
беназеприла (53,3%), амлодипина (67,5%) и плацебо (15,8%) [26].
Концепция комплексной модификации риска у больных АГ
подразумевает помимо собственно снижения АД также и воздействие на механизмы
поражения органов-мишеней на различных этапах сердечно-сосудистого и
ренального континуумов. В этом отношении комбинация дигидропиридинового АК и
ИАПФ выглядит весьма привлекательно, поскольку во множестве экспериментальных
работ показано схожее действие обеих групп препаратов на ряд процессов,
протекающих при АГ в сердце, почках и сосудах (табл. 1).
ИАПФ остаются лидерами по способности вызывать регресс
гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), что определяется их способностью подавлять
активность РААС, которая играет центральную патогенетическую роль в развитии
поражения органов-мишеней, в том числе сердца. АК, как показали несколько
метаанализов [27–29], по способности вызывать регрессию ГЛЖ уступают только
ИАПФ, превосходя препараты других классов, а метаанализ Schmieder [30] показал
преимущества дигидропиридиновых АК длительного действия (в частности,
амлодипина) над другими классами препаратов. Поэтому применение препарата
«Экватор®» у больных АГ с ГЛЖ представляется перспективным.
ИАПФ на сегодня являются основной группой нефропротективных
средств. Способность этих препаратов замедлять прогрессирование диабетической
и недиабетической нефропатии как у пациентов с АГ, так и при нормальных
значениях АД, уменьшать экскрецию белка с мочой как на стадии
микроальбуминурии (МАУ), так и на стадии манифестной протеинурии, а также
снижать смертность больных ХПН убедительно доказана. Нефропротективные
свойства лизиноприла продемонстрированы в двойном слепом
плацебо-контролируемом исследовании EUCLID, в котором применение препарата в
течение 2 лет у больных СД с нефропатией и ретинопатией обеспечило достоверное
уменьшение экскреции альбумина на 18,8% и достоверное снижение частоты МАУ на
49,7% [31].
Считается, что среди АК значимыми нефропротективными
свойствами обладает лишь верапамил, особенно при использовании его в
комбинации с ИАПФ трандолаприлом как у больных с диабетической нефропатией
(исследования EDICTA, TRAVEND, BENEDICT), так и в отсутствие СД (исследование
PROCOPA). Данные в отношении дигидропиридиновых АК до последнего времени
оставались разрозненными и противоречивыми. Однако в исследовании Sys-Eur
применение нитрендипина сопровождалось уменьшением выраженности
микроальбуминурии у больных СД [32], а в крупном РКИ INSIGHT применение
нифедипина в виде гастроинтестинальной терапевтической системы ассоциировалось
с более медленным снижением почечной функции, чем в группе комбинированной
терапии диуретиками [33].
Комбинация лизиноприла с амлодипином, по-видимому, обладает
значительным нефропротективным потенциалом. В двойном слепом рандомизированном
сравнительном исследовании у больных СД 1-го типа с нефропатией, которые
находились на постоянной терапии максимальными дозами лизиноприла, изучалась
возможность дальнейшего снижения альбуминурии путем добавления к лечению либо
амлодипина в дозе 10 мг/сут, либо кандесартана 16 мг/сут. Через 24 недели было
отмечено достоверное снижение отношения альбумин/креатинин в моче в группе
амлодипина на 54% и на 56% в группе кандесартана. Различий между группами
отмечено не было, кроме того, уменьшение альбуминурии в обеих группах не
коррелировало со степенью дополнительного снижения АД, что подчеркивает
собственно нефропротективный эффект препаратов [34].
Синергизм дигидропиридинового АК и ИАПФ в отношении
эндотелиальной дисфункции и процессов ремоделирования сосудов при АГ открывает
новые перспективы по применению данной комбинации. Однако в данной области
необходимы дополнительные исследования, поскольку антиатеросклеротический
эффект ИАПФ пока не может считаться класс-эффектом. Наиболее четко он показан
для рамиприла и периндоприла, а у эналаприла, например, таковой отсутствует.
Антиатерогенные свойства АК, напротив, могут расцениваться как класс-эффект,
поскольку продемонстрированы для всех представителей этого класса (как
дигидропиридинов, так и недигидропиридинов) в экспериментальных работах и РКИ.
Так, в плацебо-контролируемом исследовании PREVENT применение амлодипина у
больных ИБС обеспечило достоверное уменьшение скорости прогрессирования
атеросклеротического поражения сонных артерий [35]. И хотя не было выявлено
влияния препарата на прогрессирование коронарного атеросклероза по данным
коронарной ангиографии, но применение амлодипина обеспечило снижение частоты
новых случаев нестабильной стенокардии на 33% и потребности в реваскуляризации
миокарда на 43%. В исследовании CAMELOT [36] у больных ИБС с нормальным АД
показано отсутствие прогрессирования атеросклероза на фоне приема амлодипина,
тогда как в группе эналаприла отмечалась тенденция к его прогрессированию и
несомненное прогрессирование в группе плацебо.
Таким образом, имеющиеся органопротективные свойства ИАПФ и АК
позволяют сформировать дополнительные показания для применения этих препаратов
в отдельных группах больных АГ, что нашло свое отражение в Европейских
рекомендациях 2007 г. (табл. 2).
Очевидно, что комбинация дигидропиридинового АК амлодипина и
ИАПФ лизиноприла позволяет существенно расширить список возможных показаний,
обеспечивая органопротекцию широкому кругу больных АГ.
Немаловажно, что АК являются метаболически нейтральными
препаратами, а ИАПФ, как известно, способны даже улучшать толерантность к
глюкозе, поэтому комбинация амлодипина с лизиноприлом подходит для лечения
пациентов с АГ на фоне СД, нарушенной толерантности к глюкозе и/или МС. Оба
компонента данной комбинации являются безопасными в плане развития СД de novo.
Оценка способности различных классов антигипертензивных препаратов уменьшать
число новых случаев СД у больных АГ оценивалась в метаанализе [37] 22 РКИ,
включавших 143153 пациента. В качестве референтного агента использовались
диуретики, для которых ОШ было принято за 1,0. По влиянию на число новых
случаев СД классы антигипертензивных препаратов и плацебо расположились в
следующем порядке: БРА (ОШ = 0,57), ИАПФ (ОШ = 0,67,), АК (ОШ = 0,75), плацебо
(ОШ = 0,77), бета-АБ (ОШ = 0,90). Таким образом, если сравнивать с плацебо,
БРА, ИАПФ и АК достоверно снижают число новых случаев СД, тогда как диуретики
и бета-АБ — увеличивают.
Последний аспект представляется весьма значимым, поскольку
неуклонный рост числа больных СД 2-го типа во всем мире представляет собой
важнейшую медико-социальную проблему.
Комбинация дигидропиридинового АК и ИАПФ позволяет также
нейтрализовать некоторые побочные действия, свойственные входящим в них
компонентам. В частности, одним из неблагоприятных эффектов АК является
отечность голеней, частота развития которой достаточно высока и нередко служит
причиной отмены препарата. Отеки голеней возникают примерно у 5% пациентов,
получающих амлодипин в дозе 5 мг/сут, а при увеличении дозы до 10 мг/сут их
частота возрастает до 25%. В основе развития этого побочного эффекта лежит
артериолярная дилятация, приводящая к повышению внутрикапиллярного давления (внутрикапиллярной
гипертензии) и, следовательно, усилению экссудации жидкости из капилляров в
интерстициальное пространство (рис. 1а).
При этом не происходит повышения объема циркулирующей плазмы и
задержки натрия, поскольку дигидропиридиновые АК обладают собственным
натрийуретическим действием. Поэтому отеки, возникшие на фоне применения АК,
не поддаются коррекции с помощью диуретиков. Однако они уменьшаются при
использовании препаратов, снижающих внутрикапиллярное давление, в частности
ИАПФ и БРА, которые дилятируют не только прекапилярные артериолы, но и
посткапиллярное венозное русло (рис. 1б).
В нескольких работах было показано, что добавление к
амлодипину ИАПФ беназеприла позволяет резко снизить частоту развития отеков и
их выраженность. В частности, в одном из исследований при использовании
амлодипина в дозе 5 мг/сут отеки отмечены у 5% пациентов, а при дозе 10 мг/сут
— у 24% пациентов. При использовании в этом же исследовании фиксированных
комбинаций 5 мг амлодипина с 10 мг либо с 20 мг беназеприла частота отеков
составила всего 2,2% и 1,5% соответственно [38]. В исследование LOGIC
включались пациенты с отеками, развившимися на фоне приема амлодипина. Перевод
больных на прием фиксированной комбинации амлодипина и беназеприла позволил
существенно уменьшить отеки у 80% пациентов, причем даже у принимавших
сверхвысокие дозы амлодипина (до 20 мг/сут) [39].
Помимо этого, отмечено, что ИАПФ способны ослаблять
рефлекторную тахикардию, вызванную приемом дигидропиридиновых АК [40]. На фоне
совместного применения АК и ИАПФ реже возникают головные боли, приливы и
покраснение лица [41], поскольку данные побочные эффекты АК дозозависимы, а
фиксированные комбинации позволяют использовать АК в меньших дозах без потери
общей антигипертензивной эффективности.
Эффективность и безопасность новой фиксированной комбинации
амлодипина и лизиноприла Экватор® оценивались в многоцентровом
двойном слепом плацебо-контролируемом РКИ HAMLET [42]. В исследование
включались больные 18–65 лет с нелеченной или плохо контролируемой АГ I–II
степени (АД 140–179/90–99 мм рт. ст.). В исследование не включались пациенты с
симптоматической АГ, серьезными сердечно-сосудистыми и почечными осложнениями
(ИМ или нарушения мозгового кровообращения за прошедшие три месяца, ХПН),
злокачественными новообразованиями, тяжелыми заболеваниями печени или легких,
гиперкалиемией и ожирением (индекс массы тела (ИМТ) > 35 кг/м2).
Также исключались больные с ангионевротическими отеками и женщины детородного
возраста при отсутствии надежной контрацепции. Исследование состояло из
14-дневного вводного периода (пациенты принимали плацебо) с последующим
8-недельным терапевтическим периодом, когда больных рандомизировали на 3
группы в зависимости от назначенного препарата: 1-я группа — 10 мг лизиноприла
в день, 2-я группа — 5 мг амлодипина в день, 3-я группа — комбинация обоих
препаратов в тех же дозах. После процедуры рандомизации в исследование был
включен 181 пациент, 14 пациентов в последующем выбыло из исследования в ходе
вводного периода. Таким образов, в испытании участвовали 175 пациентов,
средний возраст которых составил 48,6 ± 10 лет, индекс массы тела 27,7 ± 3,7
кг/м2, 23,5% больных курили (рис. 2).
Больные всех трех групп каждое утро получали две таблетки: 1-я
группа — лизиноприл и плацебо, 2-я группа — амлодипин и плацебо, 3-я группа —
лизиноприл и амлодипин. АД измеряли в день включения (-14 день), в начале
исследования (0 день), а также к концу 2-й и 8-й недели приема препаратов.
Хорошо отвечающими на терапию считали тех пациентов, у которых АД
нормализовалось (< 140/90 мм рт. ст.) или отмечалось снижение САД на 20 мм рт.
ст., а ДАД на 10 мм рт. ст.
К концу 8 недели в группе амлодипина в среднем АД снизилось с
155,4 (± 10,2)/97,7 (± 4,9) до 140,8 (± 13,7)/86,3 (± 7,1) мм рт. ст; в группе
лизиноприла — с 156,4 (± 10,4)/97,3 (± 5,7) до 139,8 (± 12,9)/87,2 (± 7,7) мм
рт. ст.; в группе комбинированной терапии — с 156,4 (± 9,6)/97,5 (± 5,0) до
136,3 (± 11,9)/86,0 (± 6,6) мм рт. ст. (рис. 3–рис. 4).
САД в группе комбинированной терапии снижалось более выражено
(статистически достоверно) по сравнению с группой монотерапии амлодипином
(-20,1 ± 13,6 и -14,7 ± 13,0 мм рт. ст. соответственно). Снижение САД в группе
комбинированной терапии также превосходило изменения давления в группе
лизиноприла (-16,8 ± 10,2), однако различия были статистически недостоверны.
Различия между группой комбинированной терапии и обобщенной группой,
получавшей любой вид монотерапии, достигли статистической значимости (р <
0,0236) (рис. 5).
Доля лиц, хорошо реагирующих на терапию, в период
продолжительного действия препаратов была схожей в группах комбинированной
терапии (68,9%), амлодипина (73,3%) и лизиноприла (69,3%). По сравнению с
этим, в период максимального эффекта препаратов число лиц, хорошо реагирующих
на терапию, было достоверно большим на фоне приема комбинации (90,1%), чем на
фоне приема амлодипина (79,3%; р = 0,0333) или лизиноприла (75,8%; р =
0,0080), а также по сравнению с обобщенными данными больных, получавших любой
вид монотерапии (р = 0,0098). Статистически достоверных различий между двумя
группами больных, получавших монотерапию, выявлено не было.
В связи с нежелательными явлениями из исследования были
исключены всего 3 пациента (один — в связи с головной болью, второй — в связи
с повышением АД в период приема плацебо, третий — в связи с необходимостью
внутрисердечного исследования и предстоящей операцией на сердце). В группе
амлодипина 9 больных отметили нежелательные эффекты, вероятно связанные с
терапией. 7 пациентов предъявляли жалобы, не связанные с терапией. В группе
лизиноприла у 8 больных были жалобы, связанные с лечением, у 5 — не связанные
с лечением. В группе комбинированной терапии у 7 пациентов отмечались явления,
вероятно связанные с терапией, и у 7 — не были обусловлены приемом препарата.
Однако во всех группах выраженность жалоб не препятствовала продолжению
лечения.
Таким образом, все пациенты, принимавшие участие в
исследовании, хорошо реагировали на прием препаратов, у большинства больных АД
нормализовалось или существенно снизилось. Эффективность в группе
комбинированной терапии во время ожидаемого максимального эффекта превосходила
таковую в группах монотерапии. Комбинация амлодипина и лизиноприла оказалась
более эффективна в снижении САД по сравнению с обоими режимами монотерапии.
Это может иметь важное значение с учетом обсуждавшихся выше сложностей
достижения целевых значений САД в старшей возрастной группе и у больных СД.
Таким образом, новая фиксированная комбинация амлодипина и
лизиноприла Экватор® представляет собой эффективный антигипертензивной
препарат с хорошим профилем переносимости. Органопротективные свойства
входящих в него компонентов, их синергичное действие на процессы, протекающие
в органах-мишенях, и значительный спектр дополнительных показаний для их
использования позволяют рекомендовать данный препарат для широкого применения
в практике лечения АГ.