Государственные госпитали Австралии

И.И. Никберг
Доктор медицинских наук, профессор, Сидней, Австралия

Проблема оказания стационарной медицинской помощи военнослужащим и гражданскому населению Австралии возникла уже в первые годы колонизации этой страны, с момента прибытия в нее первого английского флота. Сохранилось письмо врача этого флота Джона Уайта капитану Артуру Филлипу. В этом письме (4 июля 1778 г.), в частности говорилось: «Ощущается большая необходимость оказания медицинской помощи военнослужащим, их женам и детям в стационарных лечебницах. Недостаток их и требуемого оборудования, медикаментов, одеял, постельного белья весьма ощутимы. Они не позволяют соблюдать чистоту среди больных, без чего совершенно невозможно полноценное их лечение . Мой долг заставляет меня упомянуть об этом обстоятельстве, ваше превосходительство, для того, что вы выделили все возможные средства для устройства больничных помещений и приобретения необходимых для них оборудования, одеял и постельного белья, медикаментов» . Упомянутый госпиталь представлял собой деревянное сооружение из двух зданий барачного типа и дома для главного врача и его помощников. Вторым временным госпитальным учреждением было построенное в пригороде Сиднея Паррамате (ныне – один из районов города) большое барачное здание, покрытое соломой и предназначенное для оказания помощи каторжникам и беднякам. Условия пребывания в этом госпитале также были весьма неблагоприятными, крайне скудным было питание. нередко умершие находились в одном помещении с больными.

Персонал составляли преимущественно заключенные (как правило, мужчины, непригодные для тяжелых полевых работ, и женщины, наказанные за незначительные проступки). Хотя обращение Д.Уайта не осталось незамеченным, еще долгие годы госпитальные учреждения Австралии были очень плохо оснащены, испытывали острую нужду в больничном оборудовании и инструментарии, белье, качественном питании и других важных элементах нормального функционирования больницы. . В письме губернатора Австралии правительству Великобритании (1787 г.) упоминаются четыре объекта первоочередного строительства, в числе которых: наряду с казармами для солдат, жильем для офицеров и продовольственными складами были названы и госпитали. В 1790 г. вторым флотом был доставлен армейский госпиталь, включавший 600 строительных деталей.

Со второй половины Х1Х ситуация стала манятся к лучшему, начали строится и обрадоваться специальные лечебные учреждения, все более возрастали количество и квалификационный уровень врачей и медицинских сестер. Первый каменный госпиталь был сооружен в центральной части г. Сиднея в 1816 г. и состоял из трех зданий (крыльев). Часть реконструированных и переоборудованных помещений сохранилась до сих пор. В одном из них ( в правом крыле) рядом с другими госпитальными постройками размещается парламент штата Новый Южный Уэльс.

Парламент штата НЮУ (Сидней). Отреставрировааное крыло первого каменного здания Сиднейского госпиталя

Со временем строительство госпитальных зданий приобретало более интенсивный характер. В середине XIX ст. госпитали были сооружены не только в крупных городах (Сиднее, Мельбурне, Брисбене, Аделаиде, Перте, Хобарте, Дарвине), но и в некоторых селах. К середине минувшего века ситуация полностью стабилизировалась, и вот уже более 50 лет, как госпитали Австралии по устройству и качеству организации медицинской помощи пациентам, близки к аналогичным учреждениям здравоохранения США и ведущих европейских стран. Показателен высокий уровень финансирования здравоохранения в Австралии. По данным за 2013 г. общие расходы на здравоохранения на душу населения составили в среднем около 4200 долларов США, а доля ВВП была достаточно высокой – 9,4% (по рекомендации ВОЗ, для нормального функционирования здравоохранения в развитых странах необходимо выделять 6-8% валового продукта) . Ежегодное их увеличение этих показателей составляет 1-1,5%. В 2013 г. в Австралии функционировали 746 государственных госпиталей на 58300 коек (68% от их общего количества) и 592 частных больницы с 28000 койками (32%). Следует отметить важный для оценки уровня медицинского обслуживания факт- количество наемных медицинских работников за последние 5 лет ежегодно увеличивалось на 5% и в настоящее время составляет около 280 000 человек. Расходы на их заработную плату в 2013 г. составили более 42 миллиардов долларов (62% от госпитального бюджета). Средняя стоимость одного дня пребывания пациента в государственном стационаре составляет около 1000 австралийских долларов (в частном – выше). За год регистрируется около 5,0 млн. обращений в государственные больницы (население Австралии – 21 млн. человек), в которых больные проводят более 25 млн. пациенто-дней. Сохраняя распространенную в Европе и США идею централизованно-блочной системы, застройки и внутренней планировки большинства крупных многокоечных госпиталей, Австралия реализует её с существенными отличиями. Во многих госпиталях нет четкого разделения палатных секций и других служб. Их взаиморасположение иногда представляет собой довольно сложный лабиринт помещений (палатных отделений различного профиля, врачебных, профиля, профиля, диагностических и манипуляционных кабинетов и др.), расположенных в нескольких зданиях, составляющих едином архитектурно-строительном комплексе. Протяженность внутренних переходов от входа до необходимого пациенту кабинета может достигать 400-500 м. Посетителю, впервые попавшему в такое здание, бывает сложно найти нужное помещение. Более того, наиболее посещаемые отделения амбулаторного приема иногда расположены в глубине
здания. Во многих помещениях (в том числе врачебных, диагностических, манипуляционных и других) отсутствует естественное освещение; условия пребывания и работы в таких помещениях обеспечиваются круглосуточным функционированием эффективных систем кондиционирования и искусственного освещения.

В 2007 г. в Австралии функционировали 642 государственных госпиталя на 51 730 койко-мест (93% всех коек) и 265 частных учреждений. Таким образом, на 1 тыс. человек населения приходится 2,6 койко-мест в государственных учреждениях.  Более половины финансирования госпиталей (62,4%) приходится на оплату труда персонала. Среднегодовая зарплата рядового ординатора в Австралии составляет около 100-150 тыс. австралийских долларов, специалиста – 300-400 тыс. (в отдельных случаях – значительно выше); медицинской сестры – 65-75 тыс. На лекарственные средства затрачивается 6-7%, на хозяйственные услуги – 12%, на электроэнергию –10% общегоспитального финансирования. Стоимость хирургических операций довольно высокая и колеблется в широком диапазоне от 1-2 до нескольких сотен тысяч австралийских долларов.

Дорогостоящими являются сложные операции (в частности, трансплантация органов) – от 300-500 тыс. австралийских долларов. Продолжительность пребывания больного в стационаре в относительно невелика: в среднем составляет 3,6 дня в государственных госпиталях, 2,5 – в частных. Как и в большинстве других стран, госпитализация пациентов осуществляется в двух основных направлениях: планово и по неотложным медицинским показаниям. Больных,
доставляемых в приемное отделение бригадой скорой медицинской помощи, принимают в первую очередь. В качестве примера планировки и режима эксплуатации государственных госпиталей Австралии приведем сиднейский госпиталь им. Принца Уэльского (POWH), рассчитанный на 450 коек. За год в госпитале более 3 тыс. сотрудников оказывают помощь примерно 30 тыс. стационарных пациентов и 40 тыс. пациентов, нуждающихся в неотложной амбулаторной медицинской помощи. Этот госпиталь является одним из Этот госпиталь является одним первых крупных больничных медицинских учреждений Австралии, в первом своем варианте был создан в 1852 г. В последующем он неоднократно перестраивался и перемещался, увеличивалась его коечность, менялся профиль деятельности и обслуживаемого контингента ( с 1915 г. ряд лет госпиталь был трансформирован в военный).

Современный свой статус он получил в 1953 году и в настоящее время является авторитетным многопрофильным лечебным учреждением, клинической базой одного из крупнейших и известнейших университетов Австралии – медицинского факультета университета Нового Южного Уэльса. Госпиталь включает в себя более 30 палатных и других зданий разной этажности, вертолетную площадку, подземный паркинг для сотрудников и ( платный) для посетителей.

Северо-восточную часть территории госпиталя занимают здания детского и акушерско-гинекологического госпиталей. По данным за 2014 г количество пациенто-дней составило 504377, средняя продолжительность пребывания в стационаре – 5,2 дня. Госпиталь аффилирован с рядом расположенным медицинским факультетом одного из крупнейших и авторитетнейших высших учебных заведений Австралии -  Университета Нового Южного Уэльса, а также с колледжем по подготовке медицинских сестер.

По данным за 2014 г количество пациенто-дней составило 504377, средняя продолжительность пребывания в стационаре – 5,2 дня. Госпиталь аффилирован с рядом расположенным медицинским факультетом одного из крупнейших и авторитетнейших высших учебных заведений Австралии - Университета Нового Южного Уэльса, а также с колледжем по подготовке медицинских сестер.

Территории госпиталя (аэросъемка)

Застройка территории госпиталя (схема)

Работающее круглосуточно приемное отделение госпиталя состоит из нескольких помещений – осинового зала и нескольких вспомогательных. Обратившиеся за неотложной помощью самостоятельно, регистрируются в справочно-регистрационном бюро и ожидают в специальном фойе, осмотра их дежурными врачами в прилегающих кабинетах (в большинстве случаев в порядке очереди). ) В зависимости от диагноза и состояния пациента, осмотр может ограничиться консультативным обследованием и получив указания и рекомендации врача обратившийся за неотложной помощью возвращается домой для продолжения амбулаторного лечения. Если же предварительный диагноз и состояние пациента требуют дальнейшего наблюдения и обследования, он переводится в основной зал, в котором получает отдельную койку в изолированном отсеке или палате. В каждом из них имеются мониторы для визуального наблюдения за сердечной деятельностью.

Современное здание госпиталя (главный вход)

В основном зале проводится более углубленное обследование (анализ крови, рентген и др.), к больному прикрепляется врач-интерн, он обследуется квалифицированным специалистом, при необходимости вызываемым консультантом из профильного отделения. Если четких показаний для госпитализации нет, или она не требуется, больному предоставляется возможность возвратиться домой, либо некоторое время (обычно ночью, в пределах суток) он продолжать находиться на выделенном ему месте в приемном отделении. В этом случае его обеспечивают питанием. Больные, доставленные скорой пошью временно находятся на каталках-носилках в другом отсеке, и после предварительного ознакомления также размещаются в основном зале. Если характер заболевания и состояние больного требуют дальнейшего стационарного наблюдения и лечения, решается вопрос об отделении, куда следует поместить больного. Нередки случаи, когда в зависимости от наличия свободных мест, первоначально больного транспортируют и временно размещают в отделение не по профилю его заболевания.

Однако, врачебное наблюдение и все назначения осуществляют приходящие профильные специалисты, но текущие манипуляции выполняются медицинским персоналом отделения в котором больной фактически находится. Это конечно создает определенные неудобства (как для больного, так и для наблюдающих его врачей профильного отделения), но такая ситуация все же предпочтительней чем размещение больного не в палате, а в коридоре или каком-либо ином приспособленном и надлежаще не оборудованном помещении. Несмотря на пребывание в индивидуальном изолированном и благоустроенном отсеке (мини-палате) специфика больничной жизни не обеспечивает больному полного спокойствия. Наиболее ощутимо оно в ночные и ранние утренние часы. Ночью медсестры несколько раз заходят в палату, выполняют различные манипуляции нуждающимся в них больным, зажигают свет, уже с 6 утра зажигается свет в коридоре (дверь в палату открыта), начинается интенсивное хождение медсестёр фасующих лекарства для раздачи больным,, уборка палат. Компенсировать прерываемый ночной сон днем затруднительно, т.к. дневное время еще более нагружено различными посещениями, манипуляциями, перевозками и др. Заслуживает внимания наличие в палатных отделениях большого количества различных вспомогательных помещений (для персонала, хранения материалов и оборудования, манипуляционных, туалетов). Примерное соотношение количества и площадей палат и вспомогательных помещений 1:1. В большинстве отделений одну половину коридора (с доступом естественного освещения)занимают палаты и упомянутая выше комната отдыха, все вспомогательные помещения занимают его противоположную сторону.

Несомненным достоинством обслуживания пациентов в госпитале является организация их повседневного питания, которую обеспечивает довольно многочисленная служба изготовления и доставки пищи. Прежде всего следует отметить, что больные имеют возможность выбора желаемых блюд и продуктов из предлагаемого им накануне их перечня на следующий день (полуресторанный тип питания), который получает каждый больной. В этом перечне приводятся наименования блюд и продуктов на завтрак, обед (ланч) и ужин. По каждому приему указываются 3-5 вариантов основного блюда и ряд вспомогательных (3 вида хлеба, порция масла или маргарина, фасованные джемы, чай или кофе, молоко в 200 граммовой бутылочке, фасованные фруктовые соки). Заказанные блюда доставляются больному непосредственного в палату на подносе 3 раза в день (в 8, 12 и 18.00 часов), каждый раз к ним прилагается упаковка пластмассовых столовых принадлежностей (две ложечки, вилка, ножик), упаковки соли и перца. Все заказанные продукты подаются на подносе, устанавливаемом на прикроватном столике, который при необходимости может быть расположен так, что больной мог принимать пищу лежа в постели. К принесенному питанию, каждый раз прилагается распечатка с указанием фамилии больного и перечнем доставленных блюде и продуктов. Если больной нуждается в диетическом питании, в этой распечатке указывается заболевание, требующее такую диету и соответствие ей принесенного. Так, например, для подслащивания чая (кофе) больной диабетом вместо сахара, получает 2 упаковки искусственного подсластителя. Помимо, трех основных доставок, в 16.00 и 21.00 сотрудник службы питания обходит все палаты и предлагает желающим больным (и их посетителям) чай или кофе, с небольшой упаковкой (2-3 шт.) печенья. На случай неотложной необходимости, персонал отделения имеет возможность в любое время предложить больному сэндвич и горячий чай (кофе).

В госпитале практикуется довольно льготный режим посещения больных родственниками и знакомыми. За исключением «тихого часа» (между 13-15 часами), хотя соблюдается он не очень строго – выполняются некоторые диагностические процедуры и обследования вне отделения, приходят врачи-консультанты, посетители, в остальные часы с 7.00 до 22.00 посещение больных не ограничивается. Помимо весьма важного психологического контакта, такие посещения используются для передачи чистого нательного белья, пижам, книг, корреспонденции, предметов личной гигиены и других негромоздких предметов, необходимых больному. Больному разрешено пользоваться мобильным телефонов, за умеренную плату он может быть подключен к городскому телефону (аппарат имеется у каждой койки). В каждом отделении имеется хорошо оборудованная (телевизор, мягкие диваны, небольшое количество книги и журналов, популярная медицинская литература, информационные материалы), специальная комната, которая может быть использована для конфиденциальных собеседований с врачами- консультантами и другими посетителями, а также для отдыха самостоятельно передвигающимися больными.

Поддержанию чистоты и профилактического режима во всех отделениях имеются многочисленные приспособления для обработки рук (специальные распылители с антисептиками прикреплены к каждой кровати, их много и в других местах, на стенах). Персонал, посетители, сами больные весьма активно пользуются этими приспособлениями. Следует отметить, что как в палатах, так им в других помещениях в удобных упаковках развешаны емкости с резиновыми перчатками, которые довольно часто меняются медицинским персоналом при выполнении тех или иных манипуляций (по моим наблюдениями, каждая медицинская сестра за смену меняла перчатки не менее 15-20 раз). Вместе с тем, врачебный персонал и посетители как правило в большинстве находятся в палатных отделения в обычной одежде, не одевая халаты.

Как персонал, так больные и их посетители имеют доступ к специальному помещению, в котором круглосуточно работает бачок с горячей питьевой водой, есть пакетики с чаем и кофе, холодильник, стол и стулья.

На каждом этаже, расположены автоматы, в которых за плату (она несколько выше, нежели в городских магазинах) можно самостоятельно приобрести фасованные продовольственные изделия (чипсы, бутерброды, кондитерские изделия, бутылочки с разными напитками).

Между палатой, диагностическим, процедурными и другими общебольничными помещения расположенными на разных этажах, может быть довольно значительные расстояние, которое большинство больных самостоятельно преодолеть не могут. Для этого в госпитале существует специальная вспомогательная служба развозки, многочисленные и надлежащим образом подготовленные сотрудники которой, обеспечивают доставку больного ( в приспособленных для этого креслах, в кровати, не отключая капельниц и т.п.) к нужному помещению и возвращению их обратно в палату. При необходимости больного сопровождает сестра отделения, но в большинстве случаев доставка и возвращение больного осуществляется без её участия, оно ограничивается подготовкой больного к перевозке и передачей развозчику нужной о нем документации. Сложной является проблема языкового контакта персонала с больным, плохо или вовсе не владеющим английским языком ( среди них нередко встречаются и пожилые русскоговорящие больные пациенты). Частично проблему языкового контакта разрешают приходящие к больному родственники и знакомые, владеющие английским, иногда могут быть привлечены профессиональные переводчики из бюро услуг, в некоторых случаях привлекаются сотрудники отделения, владеющие необходимым иностранным языком. Следует однако, отметить, что даже при этом, отсутствие прямого разговорного контакта больного с дежурной медсестрой, врачамо и другим персоналом весьма отрицательно отражается на нем, способствует развитию депрессивных состояний, порождает у больного дополнительное напряжение.

В большинстве отделений, вне зависимости от степени видимого загрязнения, ежедневно меняется комплект постельного белья. Больной имеет возможность принять душ, при необходимости в выполнении этой процедуры и смене личного белья ему помогает дежурная медсестра.

К нижней части корпуса кровати прикреплено металлическая держалка, в которую помещается специальная пластмассовая емкость для сбора мочи. Ею самостоятельно пользуются больные, которые не могут посетить туалет.

Характеризуя условия и режим медицинского обслуживания больных в условиях больничного стационара нельзя не упомянуть о медико-деонтологических их аспектах. В Австралии они базируются на документах Всемирной Организации Здравоохранения, принятых вскоре после окончания Второй мировой войны («Женевская декларация», 1948, «Международный кодекс медицинской этики», 1949 и др.). Этими и другими базовыми документами, в качестве приоритетных рассматриваются три основных составляющих практической деонтологии – «медицинский работник – больной», «медицинский работник – родственники больного», «медицинский работник – медицинский работник». Этико-деонтологическим аспектам современной австралийской медицины уделяется значительное внимание, они отражены и в медицинском образовании, и в науке, и в повседневной работе по охране здоровья населения. Австралийским Медицинским Советом разработан ( август 2008 г.) и реализуется «Кодекс профессионального поведения». Австралийская медицинская ассоциация , членами которой являются большинство австралийских врачей, также имеет свой код этики (AMA «Code of Ethics»). В нем подчеркивается необходимость поддержания высоких стандартов медицинской помощи, уважения к больным, ответственности за больных, этические основы клинических испытаний, необходимость делиться опытом со своими коллегами, правила профессионального поведения, рекламы своих услуг, отношений с коллегами. Помимо АМА этические и деонтологические аспекты своей деятельности регламентируют и многие другие организации, имеющие отношение к медицинскому обслуживанию населения Австралии информированности больного, личностные взаимоотношения врача (медицинского персонала) и пациента, межличностные отношения медицинских работников, проблемы эвтаназии и ряд других ( более подробно эти вопросы отражены в статье И.И.Никберга и П.А.Ангелуцы АНГЕЛУЦЫ «Этико деонтологические аспекты австралийской медицины» / «Здоровье Украины», № 2-3, 2010, www.health-ua.com Оценивая организацию и содержание лечебной работы госпиталя следует признать, что они не лишены определенных недостатков. Это проявляется и в случаях проявлениях недобросовестной в деонтологическом отношении работы медицинского персонала, а также имеющих место случаях врачебных и медсестринских ошибок приводящих в тяжким последствиям (к сожалению, по данным ВОЗ, практически во всех странах такие ошибки встречаются довольно часто). Не лишены их и австралийская медицина, встречаются они и в госпитале принца Уэльского. Однако, эти недостатки не умаляют положительных достижений госпитальной медицины Австралии, заслуживающей изучения и использования в странах бывшего СССР.