Ревматоидный артрит

(РА) — это хроническое системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита. Распространенность РА в популяции 0,6 - 1,3 %. Женщины болеют в 3 - 3,5 раза чаще, чем мужчины.

Существует ряд факторов риска возникновения РА: женский пол, возраст старше 45 лет, наследственная (семейная) предрасположенность, наличие антигенов HLA - DR 1 и HLA - DR 4, сопутствующие заболевания (очаги инфекции, врожденные дефекты опорно-двигательного аппарата и др.). Этиология заболевания не известна.

Клиника

К числу наиболее неблагоприятных проявлений ревматоидного артрита следует отнести, прежде всего, повреждение суставов и функциональную недостаточность. Эти факторы ассоциируются с ухудшением качества и сокращением продолжительности жизни.

Вначале заболевания чаще всего происходит периартикулярный отек синовиальных сумок, вызывающее боль, местное повышение температуры и припухлость вокруг суставов.

Далее происходит стремительное деление клеток синовиальной ткани суставов, которое приводит к уплотнению синовиальной оболочки и внедрению ее в кость. Затем воспалённые клетки высвобождают фермент, который поражает кости и хрящи, что часто приводит к деформации задетых суставов, увеличению боли и потере двигательных функций.

Как правило, вначале заболевание протекает медленно, с постепенным развёртыванием клинической симптоматики в течение нескольких месяцев или лет, значительно реже — подостро или остро. Около 2/3 случаев проявляются полиартритом, остальные — моно- или олигоартритом, причём суставной синдром часто не имеет клинической специфики, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику.

Суставной синдром характеризуется наличием утренней скованности более 30 минут и аналогичных проявлений во второй половине ночи — симптомы «тугих перчаток», «корсета»; постоянной спонтанной болью в суставах, усиливающейся при активных движениях. Исчезновение скованности зависит от активности процесса: чем больше активность, тем больше продолжительность скованности.

Для суставного синдрома при ревматоидном артрите характерны монотонность, продолжительность, сохранение остаточных явлений после лечения. Возможно наличие продромальных клинических проявлений (незначительные преходящие боли, связь боли с метеорологическими условиями, вегетативными расстройствами).

Внесуставные проявления

• Со стороны сердечно-сосудистой системы: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов, атеросклероз.
• Дыхательная система: плеврит, интерстициальные заболевания.
• Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия, васкулит, сетчатое ливедо.
• Нервная система: компрессионная нейропатия, сенсорно-моторная нейропатия, множественные мононевриты, цервикальный миелит.
• Органы зрения: сухой кератоконъюктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия.
• Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит, НПВП-нефропатия

Диагностика

В настоящее время диагностика заболевания основывается на биохимическом и общем анализе крови (исследуют СРБ, фибриноген, СОЭ, ревматоидный фактор), изменениях в суставах, видимых на рентгене, и на использовании основных клинических маркеров, к которым относятся: суставной синдром как таковой, а также в сочетании с общеклиническими проявлениями — лихорадкой, слабостью, потерей веса и другими.

Наиболее прогрессивным анализом является титр антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП, анти-ЦЦП, специфичность этого показателя составляет около 90 % , при этом он присутствует в 79 % сывороток от больных РА.

Диагноз РА верифицируется в соответствии с критериями (ACR, 1987) и (EULAR, ACR 2010г, новые классификационные критерии РА, опубликованные в 2010г и ориентированные, прежде всего, на ранний ревматоидный артрит. Новые критерии 2010 г. представляют собой значительный шаг вперед, поскольку разработаны специально для ранней диагностики, используют такой важнейший показатель, как АЦЦП, включают взвешенную (по диагностической ценности) оценку характера поражения суставов (не только числа суставов, но и локализации) и в связи с этим позволяют диагностировать РА у ряда больных, нуждающихся в базисной терапии, которых ранее необходимо было относить к недифференцированным артритам.

Лечение

За последние 15 лет методы лечения РА во многом изменились. Было показано, что раннее назначение базисных противовоспалительных препаратов позволяет эффективно сдерживать формирование необратимых изменений суставов и улучшать функциональный статус.

Появились новые высокоэффективные препараты, в первую очередь, генно-инженерные биологические препараты, позволяющие значительно улучшить качество медицинской помощи. Показано, что лечение, направленное на достижение низкой активности болезни, обеспечивает гораздо более благоприятные результаты, чем традиционный способ ведения больных. Наконец, ремиссия на сегодняшний день может рассматриваться как вполне реальная цель.

В марте 2009 г. была сформирована комиссия, в которую вошли 60 экспертов из стран Европы, Северной и Латинской Америки, Японии и Австралии. Ее задачей являлась разработка клинических рекомендаций, позволяющих оптимизировать ведение больных РА благодаря использованию целенаправленной терапии. Были сформулированы ведущие принципы лечения РА, на основе которых разрабатывались конкретные практические рекомендации.

В настоящее время непосредственной целью лечения РА должно быть состояние клинической ремиссии, которая определяется как отсутствие признаков значительной воспалительной активности болезни. Хотя ремиссия является основной целью, низкая активность заболевания может быть приемлемой альтернативной терапевтической целью, особенно при значительной длительности болезни.

У пациентов с большой давностью болезни, имеющих значительное повреждение суставов и несколько неудачных попыток лечения в анамнезе, ремиссия может оказаться нереальной целью, и в подобных случаях низкая активность болезни будет лучшим из доступных вариантов.

Пока не достигнута желаемая выбранная цель терапии, лечение следует корректировать не реже чем каждые 3 мес. Если через 3 мес после начала терапии не удается добиться как минимум низкой активности болезни, то лечение должно быть изменено. Это не обязательно означает замену препарата, изменение дозы препарата может обеспечить необходимый эффект, который следует оценить в последующие 1—3 мес.

В то же время если активность болезни в течение 3 мес лечения существенно не меняется, можно рассмотреть вопрос о целесообразности замены препарата. Если поражение суставов прогрессирует, несмотря на достижение желаемой цели (низкая активность болезни), может потребоваться усиление терапии. Целевой уровень активности должен поддерживаться на протяжении всего последующего периода. После того как была достигнута соответствующая цель терапии, например, ремиссия, ее следует поддерживать постоянно.

Необходимо соблюдать осторожность, принимая решение о снижении дозы или увеличении интервала введения синтетических или биологических базисных противовоспалительных препаратов, тем более о прекращении такой терапии. Отмена базисного лечения в состоянии ремиссии приводит к двукратному увеличению частоты обострений и затруднениям при повторных попытках достичь ремиссии.

В качестве «базисной» терапии РА чаще всего используют «золотой стандарт» терапии РА - метотрексат, а также сульфасалазин и лефлюномид. Метотрексат, применяемый в высоких дозах (100-1000мгм2), оказывает антипролиферативный (иммуносупрессивный) эффект, а в низких дозах (7,5-25 мгнед), используемых при лечении РА, обладает противовоспалительным действием. Метотрексат замедляет прогрессирование деструкции суставов и превосходит в этом отношении плацебо, а также другие базисные средства.

Лефлюномид является новым «базисным» противоревматическим препаратом, который был специально разработан для лечения РА. Особенно он показан пациентам, не «отвечающим» на лечение метотрексатом или плохо его переносящим. Важным компонентом как комбинированной «базисной» терапии, так и монотерапии, является применяемый для лечения РА с 1970-х годов, препарат сульфасалазин.

Основными показаниями для применения гормональных препаратов при РА являются: подавление воспаления суставов до начала действия «базисных» средств, подавление воспаления суставов при обострении заболевания (пуль-терапия) или развития осложнений терапии «базисными» препаратами, внутрисуставное введение кортикостероидов (дипроспан, кеналог) показано при моно - или олигоартрите. Основными средствами симптоматического лечения ревматоидного артрита являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые назначают с целью уменьшения боли и воспаления в суставах.

НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов. Необходимо стремиться использовать как можно меньшую дозу НПВП, которую следует максимально снизить (или отменить) после получения эффекта от лечения базисными противоревматическими препаратами.

Изучение механизмов развития иммуновоспалительных заболеваний открыло новые перспективы в их лечении, связанные с избирательным ингибированием различных цитокинов, которые лежат в основе воспалительного ответа. Инфликсимаб (ремикейд) – это селективный антагонист ФНО-α, который блокирует его провоспалительные и другие биологические эффекты и оказывает мощное противовоспалительное действие.

Адалимумаб (Хумира), селективный иммунодепрессант, представляет собой рекомбинантное моноклональное антитело к ФНО-α, пептидная последовательность которого идентична IgG1 человека.

Голимумаб (симпони) – полностью человеческое моноклональное антитело к ФНО α. Принципиально новый подход к лечению РА обеспечивает препарат ритуксимаб (мабтера), моноклональные антитела В- лимфоцитам, учавствующим в воспалительной реакции при ревматоидном артрите.