Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Для того чтобы хорошо оценить новое, необходимо, прежде
всего, понять и оценить старое. И. П. Павлов
В эпоху глобализации медицинских знаний и беспрецедентного
развития антибактериальной фармакотерапии пневмония остается важнейшим
социально-значимым инфекционным заболеванием городского населения всех
возрастов и профессий.
Пневмония — острое инфекционное заболевание, основным
общепатологическим признаком которого является воспаление дистальных отделов
дыхательных путей, интерстиция и микроциркуляторного русла, вызванное
бактериями, вирусами, грибами и простейшими.
Клинико-морфологические проявления пневмонии зависят от
возбудителя, иммунного статуса организма, морфологических особенностей
воспалительной реакции и объема поражения легочной ткани. При этом наблюдается
полнокровие капилляров, возникает повреждение эндотелия, что приводит к
повышению проницаемости сосудистой стенки, быстрому накоплению в альвеолах
эритроцитов, нейтрофилов, фибрина. В некоторых случаях возникает некроз ткани
с формированием абсцесса, отграничиваемого грануляционной тканью и
макрофагами. Среди пневмоний выделяют долевые, бронхопневмонии и
интерстициальные.
В соответствии с рабочей классификацией принято выделять
следующие виды пневмонии:
-
внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония
(синонимы: домашняя, амбулаторная);
-
нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы:
госпитальная, внутрибольничная);
-
аспирационная пневмония;
-
пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит,
ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее
распространенным острым инфекционным заболеваниям городского населения. По
данным научных исследований, общее число ежегодно болеющих ВП в России
превышает 1 500 000 человек. Между тем, согласно официальным статистическим
данным, число новых случаев всех заболеваний органов дыхания, например, в 2004
году составило всего 41 946 человек или 294,0/1000 чел взрослого населения
России (Федеральная служба государственной статистики России — Росстат). Такое
несоответствие данных является результатом принятого в России статистического
учета только тех случаев ВП, которые стали основным заболеванием — причиной
обращения за медицинской помощью или причиной летального исхода, то есть
преимущественно случаев ВП у молодых больных, с неотягощенным коморбидным
фоном. Так, например, по данным ЦНИИ организации и информатизации
здравоохранения МЗ РФ, в 1999 году среди лиц в возрасте 18 лет было
зарегистрировано 440 049 (3,9%) случаев ВП. В 2000–2003 годах заболеваемость
ВП у военнослужащих срочной службы превышала 40% (отчеты медицинской службы МО
РФ). Между тем во взрослой популяции частота ВП оказывается наибольшей именно
у лиц пожилого и старческого возраста и составляет 22–51% против 5–12% у
молодых (L. Smeeth et al.).
Клинические критерии диагноза пневмонии (Российские
национальные рекомендации)
Очаговая инфильтрация легочной ткани и, по крайней мере, два
из ниже перечисленных симптомов:
-
острое лихорадочное начало заболевания (Т>38,0 °С);
-
кашель с мокротой;
-
физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов,
жесткого или бронхиального дыхания, укорочение перкуторного звука);
-
лейкоцитоз (>10×109/л) и/или палочкоядерный (>10%) сдвиг лейкоцитарной
формулы.
Заболеваемость и смертность от внебольничной пневмонии
варьируют в различных популяциях и зависят от целого ряда факторов, ухудшающих
прогноз. Общая летальность при ВП, по данным литературы, варьирует в пределах
5–7%. У лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний
летальность при ВП оказывается не более 1–3%. Летальность у
госпитализированных пациентов составляет 8–14%. В старших возрастных группах,
у пациентов с сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь
легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет,
заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания), а также при
тяжелой ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, тахипноэ >
30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность) летальность достигает
15–30%. В мегаполисах России пневмония является причиной 10% летальных
исходов. В Москве смертность от пневмонии составляет около 20/100 тыс.
взрослого населения или около 1,7% всех летальных исходов (Мосгорстат, 2004).
Критерии диагностики тяжелой пневмонии (Российские
национальные рекомендации)
Малые критерии:
Большие критерии:
-
выраженная дыхательная недостаточность и потребность в ИВЛ;
-
увеличение инфильтрации > 50% от исходной;
-
септический шок;
-
острая почечная недостаточность.
Предикторы неблагоприятного прогноза пневмонии
-
фоновые и сопутствующие заболевания: ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные
новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность,
застойная сердечная недостаточность, хронические заболевания печени,
алиментарное истощение, цереброваскулярные заболевания, состояние после
спленэктомии;
-
госпитализация в течение предшествующего года;
-
нарушение глотания;
-
нарушение высших нервных функций;
-
алкоголизм;
-
беременность и лактация;
-
возраст старше 65 лет.
Летальная пневмония в большинстве случаев является смертельным
осложнением и очень часто не диагностируется при жизни больного. В случаях
смерти вне стационара частота расхождения диагноза при пневмонии достигает
67%.(рис 1).
Рис 1. Эпидемиология летальной пневмании в Москве.
Согласно собственным данным, пневмония является причиной
летального исхода около 17% больных в группе терапевтических нозологий.(рис 2)
Рисунок 2. Основные заболевания и смертельне
осложнения - причины летального исхода в терапевтическом стационаре СМП.
Из 173 (16,8%) случаев в 54% летальная пневмония имела место у
женщин, средний возраст которых превышал 70 лет. При аутопсии в 58% случаев
летальная пневмония была расценена как смертельное осложнение, 15% — как
основное заболевание— причина летального исхода, а в 27% случаев была
верифицирована инфарктная пневмония.
У 42% умерших от пневмонии диагноз основного заболевания (основное+
фоновое заболевания) после аутопсии включал более 3, в 25% — более 4, в 10% —
более 5 нозологий. Более чем в половине случаев пневмония оказалась
смертельным осложнением заболеваний сердца и сосудов, а почти в 20% случаев
развилась на фоне хронической алкогольной интоксикации.(рис 3)
Рисунок 3. Частота выявления пневмании у умерших от
разных заболеваний.
Согласно клиническим данным, с хронической алкогольной
интоксикацией, острым отравлением этанолом и алкогольным синдромом отмены были
тесно связаны около 39% случаев летальной пневмонии, причем в 23% случаев
пневмония была долевой 9. (рис 4, 5)
Рисунок 4. Клинико-морфологические формы летальной
пневмонии в многопрофильном стационаре.
Рисунок 5. а)Двухсторонняя крупозия нижнедолевая
пневмония б) окраска гематокселином и зозизном, х 200
Возраст больных, умерших от пневмонии на фоне ХАИ, составил
45,8 ± 9 лет (М±SD), и большинство пациентов были мужчины. Все больные были
госпитализированы по каналу СМП на 4–9 сутки от начала заболевания, и почти у
половины появлению симптомов ВП предшествовало прекращение запоя. Печально,
что хроническое злоупотребление алкоголем как предиктор неблагоприятного
прогноза ВП не было отмечено ни у одного пациента. В процессе лечения в 22%
случаях долевой пневмонии развился плеврит, а в 33% всех случаев— ранняя
деструкция ткани легкого. На этапе госпитализации состояние всех больных было
расценено как тяжелое, и они были госпитализированы в ОИТ. Стандартный режим
антибактериальной терапии включал: ципрофлоксацин+ цефотаксим + метронидазол
в/в.
В 57% случаев летальная пневмония была верифицирована как
осложнение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или хронической обструктивной
болезни легких (ХОБЛ), которая также была основной составляющей полипатии и
как основное заболевание конкурировала с цереброваскулярной болезнью и
хроническими формами ИБС. Средний возраст больных с ССЗ составил 76,2±5 лет.
Более 50% больных были госпитализированы более чем через 7 дней от начала ВП,
но в направительном диагнозе ВП была указана только в 11% случаев. В
сопроводительных документах полностью отсутствовала информация о
догоспитальном антибактериальном лечении. Между тем более 70% больных
принимали антибактериальные препараты более 2 раз в течение последнего года
амбулаторно и каждый раз — во время стационарного лечения в связи с
обострением ССЗ или ХОБЛ, а прививки от гриппа в прошедшем году получили
только 3 больных с ХОБЛ и 2 больных с ССЗ.
На этапе госпитализации только у 27% больных имела место
характерная клиническая картина ВП. В остальных случаях тяжесть состояния была
обусловлена декомпенсацией основного заболевания: CCЗ или ХОБЛ или отражала
интоксикацию различной степени тяжести. Таким образом, изначально в
подавляющем большинстве случаев ВП на фоне ССЗ либо не диагностирована, либо
не была квалифицирована как тяжелая, что и нашло отражение в режиме
антибактериальной терапии. При состоянии больных средней тяжести больные с ВП
в большинстве случаев получали монотерапию: ампициллин или цефазолин или
цефотаксим в/м или ципрофлоксацин внутрь. При оценке состояния больного как
тяжелое больной получал комбинированное антибактериальное лечение:
ципрофлоксацин + цефоперазон или ципрофлоксацин + метронидазол в/в.
Оказание медицинской помощи в соответствии с современными
рекомендациями по диагностике и лечению в значительной степени нивелирует
влияние факторов негативного прогноза и улучшает исходы внебольничной
пневмонии. Основой современного алгоритма лечения ВП являются три этапа:
-
Формирование диагностической гипотезы и оценка тяжести ВП.
-
Оценка прогноза и показаний к госпитализации.
-
Как можно более раннее начало соответствующей эмпирической
антибактериальной терапии.
Согласно консенсусу клинических рекомендаций, выполнение 2 и 3
задач сегодня безусловно базируется на стратификации больных с ВП на основании
такого важнейшего критерия, как предполагаемый возбудитель (табл. 1, стр. 48).
Отнесение больного к одной из указанных групп является
основанием выбора эмпирической антибактериальной терапии (табл. 2–4, стр. 48).
Таким образом, средне-тяжелый кардиологический больной в условиях стационара,
обладающий высоким риском раннеприобретенной нозокомиальной инфекции, должен
получать терапию респираторными фторхинолонами (мокси- или левофлоксацин), в/в
или комбинацией бета-лактам + макролид, в/в в режиме ступенчатой терапии (IDSA/ATS
Guidelines for CAP in Adults. CID. 2007).
К сожалению, на практике доступность клинических рекомендаций
и стандартизация подходов к диагностике и лечению не всегда приводят к
улучшению исходов ВП. По нашим данным, важнейшим дефектами медицинской помощи
являются трудности в диагностике и оценке тяжести и выявлении факторов
негативного прогноза при ВП у пациентов с хроническими заболеваниями органов
кровообращения. В большинстве случаев эти диагностические проблемы являются
результатом неправильной трактовки клинических и эпидемиологических данных и
приводят к позднему началу и неверному выбору эмпирической антибактериальной
терапии. Еще одним не менее важным фактором, влияющим на исход ВП у пожилых и
отягощенных полиорганной недостаточностью больных, является оценка анамнеза
предшествовавшей антибактериальной терапии и уровня резистентности возбудителя
к проводимому лечению. Понятно, что эта задача требует более углубленного и
детального рассмотрения и только в клинических условиях.