Наружная терапия атопического дерматита

Атопический дерматит (АД) — заболевание, в основе которого иммунозависимое воспаление кожи и ее повышенная чувствительность на внешние и внутренние раздражители. В литературе встречается большое количество терминов, которые, по существу, определяют одну нозологическую единицу — атопический дерматит, но своим многообразием затрудняют изучение заболеваемости АД, определение тактики лечения, методов профилактики.

АД формируется в раннем детском возрасте и имеет стадийное рецидивирующее течение, его наличие определяют наследственная предрасположенность и IgE-зависимый механизм заболевания. АД развивается обычно в первые месяцы жизни (как правило, в 2–3 месяца) и является самым ранним клиническим проявлением атопии, принимая рецидивирующее течение с полной или неполной ремиссией различной частоты и длительности. У значительной части заболевших протекает хронически до взрослого состояния. Так как кожа и подкожно-жировая клетчатка детей раннего возраста представляет собой скопление клеток, принимающих участие в распознавании, представлении антигенов и ответе на них, то именно кожа становится «органом-мишенью» аллергической реакции.

АД можно классифицировать по стадиям развития, клиническим формам в зависимости от возраста, распространенности, тяжести течения. Различаются также клинико-этиологические варианты, возможно преобладание пищевой, пыльцевой, грибковой, клещевой и пр. аллергий.

Клинические формы делятся: на младенческую (от 2–3 мес до 2 лет), детскую (от 3 до 12 лет) и подростковую (от 12 до 18 лет). По распространенности кожного процесса выделяют: ограниченный АД, когда поражаются крупные складки (локтевые, подколенные), тыл кистей, лучезапястные суставы или передняя поверхность шеи (зуд при этом умеренный и с редкими приступами); при распространенной форме поражается более 5% общей площади кожи и в процесс вовлекается кожа шеи, предплечий, лучезапястных суставов, кистей, локтевых и подколенных сгибов и прилегающие участки конечностей, груди и спины (зуд носит более интенсивный характер); диффузная форма АД — в процесс вовлечена вся поверхность кожи, за исключением ладоней и носогубного треугольника, и зуд становится настолько интенсивным, что приводит к скальпированию кожи.

Стадии развития, периоды и фазы АД зависят не только от правильности выбранной тактики лечения и прилежного выполнения врачебных рекомендаций родителями ребенка. Начальная стадия, проявляющаяся гиперемией и отечностью щек, легким шелушением, гнейсом, «молочным струпом», преходящей эритемой кожи щек и ягодиц, при условии своевременно начатого лечения является обратимой, в противном случае заболевание переходит в следующую стадию — выраженных изменений (период обострения), которая делится: на острую фазу, проявляющуюся эритемой, папулами, переходящими в везикулы, образованием эрозий, корок и шелушением; и хроническую фазу, при которой папулы сменяются шелушащейся поверхностью кожи, эскориацией и лихнификацией. Стадия ремиссии делится на полную и неполную ремиссию, а клиническое выздоровление характеризуется отсутствием клинических симптомов в течение 3–7 лет.

Наибольшего внимания заслуживает рассмотрение именно младенческой формы АД, так как именно в этом возрасте при правильном лечении и соблюдении превентивных мер возможно излечение или, наоборот, при недостаточном внимании врачей и родителей распространение и углубление процесса.

Как правило, у детей, страдающих АД, при детальном обследовании выявляется патология основных органов и систем: в 80–97% поражены органы пищеварения, в 55–60% — нервная система, 50–60% — ЛОР-органы, 30–40% — органы дыхания, 20–30% — мочевыводящие пути и в 18% обнаружена протозойно-паразитарная инвазия. Подтверждением генетических факторов в формировании данного заболевания является то, что АД развивается у 81% детей, если им больны оба родителя, у 60% — если болен только один из родителей.

АД может сочетаться не только с заболеваниями других органов и систем, но и с другими формами дерматозов, наиболее часто с вульгарным ихтиозом (39–45%), что существенно утяжеляет и усугубляет течение АД, требуя дополнительной медикаментозной терапии.

Микрофлора кожи у больных АД существенно отличается от микрофлоры у здоровых лиц соответствующих возрастных групп как по количеству агентов, так и по их составу. Так, например, Сandida albicans встречается на коже у здоровых детей в 12%, а у больных АД от 50 до 77% (по данным разных авторов Staphylococcus aurens встречается на коже у здоровых детей в 28% случаев, а у больных АД в 43–60%), поэтому течение атопического дерматита, особенно при неправильном уходе за кожей, очень часто осложняется присоединением вторичной инфекции.

Клинические проявления АД при младенческой форме проявляются гиперемией, отечностью, микровезикулезными высыпаниями, экссудацией, корками, трещинами и шелушением, которые, как правило, локализуются на лице, поверхности верхних и нижних конечностей, локтевых и подколенных ямках, запястьях, туловище и ягодицах и сопровождаются сильным зудом. Патологические изменения затрагивают в основном эпидермис, имеются явления смешанного или красного дермографизма. Во второй фазе поражения в большинстве случаев располагаются в складках, более выражена лихенификация и хронический характер течения. В третьей фазе очаги становятся более грубыми, лихенификация сильно выражена, папулы крупные, располагаются на туловище и конечностях (наиболее часто на кистях).

Основной целью как терапии, так и ухода за кожей при данной патологии является устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже, зуда, восстановление структуры и функции кожи, лечение сопутствующих заболеваний и предотвращение развития тяжелых форм заболевания. Основными направлениями терапии являются диетотерапия, мероприятия по контролю окружающей среды, системная фармакотерапия, наружная терапия, реабилитация и обучение родителей ребенка правильному уходу за ним.

Ребенка необходимо одевать в одежду из натуральных хлопчатобумажных тканей, не допускать перегревания и, как следствие, потения ребенка, пользоваться при купании ребенка не мылом, а только его бесщелочными заменителями и обеспечивать увлажнение кожи после ванн, следить за состоянием ногтей.

В лечении АД используются такие группы препаратов системного действия, как антигистаминные препараты, мембраностабилизирующие препараты, витамины, иммуннотропные средства, антибиотики, препараты, восстанавливающие и регулирующие функцию органов пищеварения и нервной системы, а также препараты, содержащие незаменимые жирные кислоты (НЖК). Однако ведущее значение в комплексной терапии АД занимает наружная терапия, целью которой является подавление воспаления кожи и связанных с ним основных проявлений АД как в острой, так и в хронической фазе болезни, гидратация кожных покровов, профилактика и устранение вторичного инфицирования, восстановление поврежденного эпителия и улучшение барьерных функций кожи.

Топические кортикостероиды демонстрируют максимальную эффективность, если используются рационально с учетом периода, степени тяжести заболевания и возраста ребенка. Быстрое уменьшение высыпаний и субъективных ощущений: зуда, боли и жжения значительно облегчает состояние пациентов.

Использование глюкокортикостероидов (ГКС) у детей, особенно раннего возраста, требует тщательного выбора препарата, сроков его применения и сочетания с соблюдением общих правил ухода за детьми с АД. Основной целью применения является снятие гиперемии, отека и зуда в острой стадии АД и зуда в хронической стадии.

В настоящее время сформулирован ряд требований, которые характеризуют профиль «идеального» топического ГКС:

• максимальная степень ингибирования медиаторов аллергического воспаления в коже/высокая клиническая эффективность;
• высокая системная безопасность/минимальная системная абсорбция;
• высокая местная безопасность/низкий атрофогенный потенциал;
• удобство применения при различных стадиях и локализации процесса/наличие оптимальных лекарственных форм;
• удобство применения/1 раз в сут.

В качестве препарата выбора мы применяем метилпреднизолона ацепонат (Адвантан — с 3 мес), нефторированный топический стероид последнего поколения мометазон (Элоком, Момат — с 2 лет), гидрокортизона 17-бутират (Локоид) и гидрокортизон (Латикорт) — с 2 мес.

Разные фармакологические формы этих препаратов позволяют использовать их для снятия таких разных проявлений АД, как мокнутие с экссудацией (эмульсия «Адвантан»), кератинизация, лихенификация и на участках с трещинами кожи (мазь «Адвантан») и воспалительной инфильтрацией (крем «Адвантан»).

В период стихания обострения возможно применения пимекролимуса (Элидел) для противорецидивной терапии.

Особое значение в детской практике приобретают ГКС в комбинации с антибактериальным и антимикотическим компонентом.

При наличии у пациентов вторичной инфекции, обусловленной бактериальной флорой, актуально назначение комбинированных ГКС, содержащих антибиотик (Фуцидин Г — с 2 мес, Фуцикорт — с 2 лет и т. д.); при наличии вторичной инфекции, вызванной микотической флорой, назначаются комбинированные кортикостероиды, содержащие антимикотик, в частности Кандид Б.

Так как у детей с АД часто наблюдаются вторичные инфекции, обусловленные смешанной флорой, в таких случаях наиболее оптимальным является препарат, содержащий три действующих компонента: стероид, антибиотик и антимикотик. К этой фармакотерапевтической группе относятся Тридерм, Кандидерм и Пимафукорт. В состав первых двух препаратов входит комбинация из 1% клотримазола, 0,05% бетаметазона дипропионата, 0,1% гентамицина на кремовой или мазевой основе. Клотримазол является синтетическим антимикотиком и показан для местного применения при лечении микозов. Бетаметазона дипропионат является синтетическим фторированным кортикостероидом с выраженной противовоспалительной, противозудной и сосудосуживающей активностью — показан при местном воспалении. Гентамицин является антибиотиком широкого спектра действия, что обеспечивает его высокую эффективность при его местном применении для лечения первичных и вторичных инфекций кожи. Учитывая сухость кожных покровов при АД, не менее важен уход за кожей не только в период обострения, но и в период ремиссии, который является важной составляющей наружной терапии. Предпочтение отдается препаратам лечебной косметики, не только делающим кожу более жирной, но и поддерживающим водно-липидный баланс. К таким препаратам относится линия средств Липикар.

Адекватные терапия и уход позволяют увеличить время ремиссии, за счет восстановления вводно-липидного баланса кожи, у пациентов с вышеописанной патологией.

Литература

1. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика (научно-практическая программа): Союз педиатров России. М., 2000.
2. Ю. В. Сергеев. Эффективные подходы к поддерживающей наружной терапии атопического дерматита. Вестник дерматологии и венерологии
3. Н. А. Горланов, О. В. Булина, Е. А. Гинтовт, Е. Н. Данилова. Атопический дерматит у подростков — дерматокосметологическая проблема// Вестник эстетической медицины
    
4. Е. С. Феденко, Т. В. Латышева. Уход за кожей больных атопическим дерматитом с использованием увлажняющих средств// Российский аллергологический журнал.
    
5. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Под ред. Ю. К. Скрипкина, В. Н. Мордовцева. М.: Медицина, 1999;
   116–157.