Ишемическая болезнь сердца и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике врача первичного звена

Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, ГЭРБ, изжога, Гевискон форте, антирефлюксный эффект.

Контактная информация об авторе для переписки: melnik1940@mail.ru

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в последние десятилетия стойко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости, инвалидизации и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). В развитых странах Европы и Северной Америки на 1 млн населения приходится 30-40 тысяч больных ИБС. По данным обследования Российской национальной выборки, распространенность стенокардии составила 6,3% у мужчин и 7,0% - у женщин. По данным Фремингемского исследования, в 40,7% случаев стенокардия напряжения является первым проявлением ИБС у мужчин и в 56,5% наблюдений - у женщин.

ИБС - один из основных факторов риска внезапной сердечной смерти (ВСС), и на ее долю приходится 2/3 случаев внезапной смерти при ССЗ. Продолжительность жизни мужчин с типичной стенокардией на 8 лет меньше, чем у их сверстников, не имеющих болей в грудной клетке. В России среди мужчин 35-64 лет летальность от ИБС составляет 56,6% от общего числа смертей при ССЗ, у женщин того же возраста — 40,4%. Следует признать, что только 40-50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующую терапию.

ИБС - несоответствие доставки кислорода коронарным кровотоком уровню его потребления миокардом, чаще всего является следствием коронарной болезни сердца, которая имеет периоды стабильного течения и обострения. Клиническое проявление ИБС - боли в области сердца или неприятные ощущения за грудиной, эквивалентами которых могут быть изжоги.

По результатам медико-статистических исследований, представленных ВОЗ, во всем мире пока не наблюдается тенденции к снижению смертности от ССЗ, в частности от ИБС, что определяет актуальность целенаправленного изучения патофизиологических аспектов и противостояния этой патологии. Если же заболевания развиваются на соматически отягощенном фоне, то это вызывает дополнительные сложности как в диагностике, так и в тактике ведения данного контингента больных независимо от возраста [7].

Для современного больного характерна множественность сопутствующих заболеваний, которые могут оказывать взаимовлияние на течение и клинические проявления патологий (принцип суперпозиции). С возрастом рост частоты хронических болезней и их сочетания вызывают трудности в своевременной диагностике и подборе адекватного комплексного лечения ИБС. Поэтому другая составляющая актуальности обсуждаемой проблемы -полиморбидность - независимое сочетание различных болезней у одного пациента, среди которых гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает значительное место.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - заболевание с развитием характерных симптомов поражения дистальной части пищевода как следствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного содержимого (кислоты, пепсина, желчной кислоты). ГЭРБ как самостоятельное заболевание получило признание в октябре 1997 года (Генваль, Бельгия) [1-6]. Многочисленные эпидемиологические исследования последних десятилетий свидетельствуют, что распространенность ГЭРБ растет: в странах Северной Америки и Западной Европы она составляет 10-20%, а в странах Азии достигает 7%, сопоставимые данные представлены в России - 13,3% (исследование МЭГРЭ). В Москве ГЭРБ регистрируется в 23,6% случаев.

Ингибирование активности секреции слизистой желудка является одной из ключевых задач терапии так называемых кислотозависимых состояний - ГЭРБ, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Для реализации этой задачи в клинической практике врач первичного звена использует альгинаты (препараты альгиновой кислоты), антацидные препараты, нейтрализующие кислоту в полости желудка, и антисекреторные средства - блокирующие продукцию соляной кислоты (блокаторы протонной помпы).

Типичные симптомы ГЭРБ:

• изжога;
• кислая отрыжка;
• дисфагия;
• ретростернальная боль.

Изжога - следствие заброса содержимого желудка, как кислоты, так и дуоденального содержимого, в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс) является одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ. Изжога встречается у 46-80% беременных. В 12-16% случаев среди пациентов с изжогой встречается рефлюкс-эзофагит (РЭ). Жалобы рефлюксного характера имеют 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем 10,3% и 15,1 % часто и постоянно. У 10% пациентов с рефлюкс-эзофагитом развивается пищевод Баррета, при котором в 10% случаев развивается аденокарцинома.

Изжога - один из наиболее частых симптомов, встречаемых в популяции. Проведенные в последние десятилетия эпидемиологические исследования документируют - изжога с той или иной интенсивностью регистрируется в жалобах значительной доли опрошенных. Многоцентровое исследование Ариадна выявило изжогу в 59,7% случаев среди опрошенных респондентов, частую (2-3 раза в неделю) - у 22,7% ответивших на вопросы анкеты. В исследовании отмечено, что больные и практические врачи недооценивают факт и значение изжоги: больные нередко игнорируют этот симптом или, при его значительной выраженности, лечатся самостоятельно. В Московском эпидемиологическом исследовании показано, что только 23% из испытывающих частую изжогу обращались к врачу; подобная тенденция отмечена и в исследовании МЭГРЭ - 29,3%.

Врачи, в свою очередь, недостаточно осведомлены об изжоге и заболеваниях, симптомом которых она является, недооценивают ее последствия и нерационально проводят лечение. Изжога, наряду с ГЭРБ, может быть симптомом первичного (ахалазия кардии, «пищевод щелкунчика») или вторичного поражения пищевода (следствие системных заболеваний) - склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, сахарный диабет, которые в свою очередь являются факторами риска развития ССЗ. Подозрение на такую патологию в полиморбидном статусе пациента диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики, лечения и определение профилактических мероприятий.
 

Таблица 1. Классификация степеней повреждения слизистой оболочки пищевода по Savary-Miller в модификации Carisson

Последними международными рекомендациями (Монреальский консенсус, 2006) ГЭРБ предложено рассматривать как самостоятельное заболевание, при котором рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих больного симптомов, развитие осложнений и обострение сопутствующих заболеваний, в частности ИБС.

Патофизиология ГЭРБ полиэтиологична и в большинстве случаев является следствием повышенного давления в брюшной полости, превышающего давление в грудной клетке, и/или функциональной несостоятельности нижнего сфинктера пищевода, что способствует забросу кислого содержимого желудка в дистальные отделы пищевода, снижению в нем рН с формированием симптома «изжога».

Наиболее сложно определение термина «изжога», под которым понимают чувство жжения за грудиной. Однако такое определение не дает возможности дифференциальной диагностики, в частности, с болью при стенокардии, которая среди пациентов с ИБС часто ассоциируется с чувством жжения за грудиной. Еще в 1997 году в Генвальском соглашении прозвучали рекомендации не просто использовать термин «изжога», но и давать оценку характера распространения чувства жжения - «по ощущениям поднимающееся из желудка или нижней трети грудины вверх к шее». Такое определение изжоги при опросе пациента позволяет повысить диагностическую чувствительность симптома ГЭРБ до 92% и специфичность - до 19% по сравнению с фиброэзофагогастроскопическим зондированием (ФЭГИ) и рН-мониторингом.

Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР) с учетом Генвальских и Монреальских рекомендаций, на основе традиций отечественной школы, на 7 съезде НОГР (2007) приняло следующее определение изжоги: «Изжога - чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, лежа или при наклоне туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством перенаполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных и неалкогольных напитков или акта табакокурения» [2, 8].

Среди больных с ГЭРБ изжога, как ведущий симптом, имеет место в 83% наблюдений.
Эквиваленты изжоги:
 

• кислые и горькие отрыжки - у 52% больных;
• избыточная саливация во время сна («симптом мокрой подушки»);
• дисфагия - у 19% больных;
• одинофагия - чувство «кома» в горле;
• боли в ухе и челюсти;
• боль в проекции мечевидного отростка после еды.

Наряду с изжогой, наиболее диагностически значимым и характерным симптомом для ГЭРБ, вне зависимости от длительности и частоты, является регургитация - «попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки» (Монреальское соглашение, 2006).

Как указывалось выше, эпидемиологические исследования, проведенные в России, констатируют высокую распространенность ГЭРБ, клиническими проявлениями которой помимо изжоги и регургитации являются загрудинные боли разной распространенности и интенсивности. Общность иннервации органов средостенья - пищевода и сердца объясняют сходство в характере загрудинных болей при ИБС и ГЭРБ. В то же время торакалгия - одна из самых распространенных жалоб пациентов в повседневной практике врача первичного звена. На долю кардиальных проявлений ГЭРБ приходится 20-60% случаев. В последние годы увеличилось количество больных с сочетанием ИБС и ГЭРБ: до 40% больных ИБС имеют поражения гастроэзофагеальной зоны, а в 62,7% случаев у гастроэнтерологических больных встречаются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, где ИБС занимает ведущее место.

Трудности диагностики ИБС заключаются еще и в том, что до 30% пациентов с жалобами на боли в области сердца имеют неизмененные коронарные артерии. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для дифференциальной диагностики источника болей, в том числе выявление патологии пищевода.

Таким образом, все вышеизложенное: высокая распространенность как изолированно протекающих форм ИБС и ГЭРБ, так и их сочетания, трудности дифференциальной диагностики болевого синдрома за грудиной, явилось аргументом для проведения данного исследования.
 

Таблица 2. Данные внутрипищеводной 24-часовой рН-метрии до лечения

 

Таблица 3. Результаты лечения по данным внутрипищеводной 24-часовой рН-метрии

Нами было обследовано 45 больных в возрасте от 45 до 70 лет, которые были распределены на три группы: 14 пациентов с изолированной ИБС (средний возраст - 64,6 ± 2,1 года), 15 больных с сочетанной патологией ИБС и ГЭРБ (средний возраст - 62,8 ± 2,8 года) и 16 больных - изолированная ГЭРБ (средний возраст - 51,3 ± 1,4 года).
 

• I  группа - больные с ангинозными приступами, с тенденцией к их прогрессированию в течение 24 часов, типичными изменениями на ЭКГ и предшествующим анамнезом стенокардии.
• II   группа - больные, болевой синдром которых был обусловлен сочетанием ИБС и ГЭРБ, сочетающийся с изжогой и жалобами, характерными для РЭ.
• III  группа - больные с дискомфортом за грудиной и болями в области сердца, обусловленными ГЭРБ.

Всем больным для констатации диагноза проводилась тщательная оценка жалоб, анамнеза заболевания, суточное мониторирование и регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Для дифференциальной диагностики и оценки эффективности лечения у 32 больных проводилась внутрипищеводная 24-часовая рН-метрия с помощью аппарата «Гастроскан-24» («Исток-Система», Россия): у 6 больных с ИБС, у 12 пациентов с сочетанной патологией (ИБС + ГЭРБ) и у 14 больных с изолированной ГЭРБ.

Одновременно этим же больным для дифференцирования патологии и подтверждения диагноза проводилась фиброэзофагогастродоуденоскопия (ФЭГДС) с помощью фиброэндоскопов («Олимп», Япония GIF-XQ-40). Степень поражения слизистой пищевода по данным ФЭГДС оценивали с помощью классификации рефлюкс-эзофагита (Savary-Miller в модификации Carisson) (табл. 1).

Всем больным на фоне специфического лечения основного заболевания симптоматическая терапия РЭ осуществлялась Гевискон форте - 10 мл после еды (3 раза) + на ночь (12 дней).
Динамику жалоб обследуемых больных и качество жизни до и после лечения оценивали в баллах по опроснику GSRS.

При анализе ЭКГ нарушения ритма сердечной деятельности были выявлены соответственно: в I группе в 57,1% наблюдений, во II группе в - 78% случаев, в III группе - у 31,3% пациентов.

Результаты рН-метрии в пищеводе представлены в табл. 2, где документированы более выраженные нарушения кислотного баланса в дистальных отделах пищевода в группе пациентов с сочетанной патологией - ИБС + ГЭРБ. Увеличение длительности кислотного рефлюкса способствовало более выраженному изменению (по данным ФЭГДС) со стороны слизистой дистального отдела пищевода в группе пациентов с ассоциированной патологией: в I группе только у двух пациентов (14,3%) была выявлена 1-я степень повреждения слизистой оболочки пищевода; во II группе - 1-я степень в 20%, 2-я степень - в 53,3%, 3-я степень - в 6,7%; в III группе пациентов соответственно — в 31,3%, 43,8, 6,3% случаев.

После проведенного специфического и симптоматического (Гевискон форте) лечения при оценке качества жизни по балльной системе (опросник GSRS) отмечена выраженная положительная динамика: суммарно в целом по группе количество жалоб среди обследуемых больных уменьшилось более чем на 50%.

Субъективная положительная динамика подтверждена и объективными данными: согласно ФЭГДС в 35,3% произошла нормализация состояния слизистой оболочки пищевода, в 41,2% - деструктивно-воспалительные (эрозии) изменения среди больных II и III групп трансформировались в картину катарального эзофагита (1-я степень).

В табл. 3 представлена динамика показателей 24-часовой рН-метрии в пищеводе, которая документирует, что Гевискон форте обладает выраженным антирефлкжсным эффектом при ГЭРБ: общее время снижения рН < 4,0 уменьшилось на 62,5%, количество рефлюксов снизилось на 60,8% и их длительность сократилась на 51,9%.

При суточном мониторировании ЭКГ на фоне основного и симптоматического лечения (Іевискон форте) также отмечена положительная динамика со стороны ритма сердечной деятельности: нормализация ритма в первой группе (ИБС) имела место в 68,9%, во второй группе (ИБС + ГЭРБ) - в 79,8%, в третьей группе больных (ГЭРБ) - в 71,2% наблюдений. Купирование симптомов (изжога) рефлюксного поступления кислотного содержимого желудка в пищевод происходило в первые 5 минут от момента приема Іевискона форте, и длительность терапевтического эффекта в среднем колебалась от 4 до 5 часов.

Таким образом, представленные данные обследования и лечения, анализ результатов научных медицинских публикаций свидетельствуют, что сочетания ИБС и ГЭРБ проявляются синдромом взаимного отягощения: нарушения ритма сердечной деятельности имеют место в 80% случаев, повышенная длительность кислотной экспозиции регистрируется практически в 90% наблюдений, что значительно снижает качество жизни.

Современная стратегия лечения сочетанных заболеваний - улучшение качества и прогноза жизни пациентов. Основные цели лечения ИБС, ассоциированной с ГЭРБ, - купирование и контроль симптомов, что обеспечивает улучшение качества жизни, и профилактика осложнений - улучшение прогноза жизни пациента.

Длительность терапии сочетанных патологий определяется индивидуально - при наличии внепищеводных клинических проявлений ГЭРБ антирефлюксные мероприятия должны быть более «агрессивными» и продолжительными. Для контроля симптомов и лечения осложнений наиболее эффективными являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), но они не оказывают быстрого купирования симптомов. Их первый прием полностью купирует изжогу лишь в 30% случаев, причем у большинства больных с сочетанной патологией изжога и дискомфорт за грудиной в течение первых двух дней не уменьшаются. Это связано с коротким периодом полураспада ИПП, что определяет сравнительно медленное купирование активной секреторной функции слизистой желудка [1, 5, 6, 8].

В терапии ГЭРБ очень хорошо зарекомендовал себя препарат Гевискон форте, один из наиболее часто используемых альгинатных препаратов в настоящее время. Гевискон форте эффективно снижает частоту и длительность симптомов ГЭРБ: альгинат реагирует с кислотой в желудке и образует прочный вязкий гель, который в виде «плотика» плавает на поверхности содержимого желудка, имеет нейтральную среду и эффективно препятствует забросу (регургитации) содержимого желудка в дистальные отделы пищевода [1-4, 6, 8].

Таким образом, включение альгината - Гевискон форте в комплексную программу лечения ИБС в сочетании с ГЭРБ является патофизиологически обоснованным и способствует более эффективному достижению лечебной цели - улучшению качества жизни.
 

Литература

1. Бельмер С.В. Пять поколений ингибиторов протонного насоса: проблема выбора. Больной с изжогой: тактика врача общей практики // Лечащий Врач. 2009. № 7, 14-17.
2. Бордин Д.С., Машарова А.А., Кожурина Т.С. Лечение гастроэзофагеальной рефлюкснеой болезни альгинатами // Лечащий Врач. 2008. № 6, 93-94.
3. Видякина Н.В. Особенности клинического течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с ишемической болезнью сердца. Автореф. дис. на соискание степени к.м.н. 2009. 3-24.
4. Видякина Н.В., Дулин П.А. Гастроззофагеальная рефлюксная болезнь как причина болей за грудиной: дифференциальная диагностика с ишемической болезнью сердца // Воен.-мед. жур. 2004. Т. 325. № 4, 34-37.
5. Гастроэнтерология и гепатология. Диагностика и лечение. Руководство для врачей. Под редакцией Калинина А.В. и Хазанова А.И. М.: Миклош. 2007. 17-31.
6. Завикторина Т.Т., Стрига Е.В., Соколова Ю.Б. и др. Особенности течения гастроэофагеальной рефлюксной болезни у детей // Лечащий Врач. 2008. № 7, 88-90.
7. Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.П, Михеев А.А. Ишемическая болезнь сердца. М.: «Медицина». 2004.
8. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. и др. Больной с изжогой: тактика врача общей практики // Лечащий Врач. 2009. № 7, 5-9.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru