Ингаляционные глюкокортикостероиды: от моделирования к реальной практике

Наталья Ивановна Ильина
Зам. директора Института иммунологии, главный врач клиники НИИ иммунологии

В современных условиях важность решения проблем управления сложной системой лечебно-диагностических мероприятий при бронхиальной астме (БА) трудно переоценить. Медицинская помощь при БА стремится соответствовать основным положениям ведения больных с другими нозологическими формами [5, 10]. Благодаря этому лечебный процесс приобретает профилактический характер, что дает возможность перевести часть объемов медицинской помощи из стационара в амбулаторное звено, значительно снизить вероятность и тяжесть последствий, которые ранее считались практически неизбежными.

В комплексе лечебно-диагностических мероприятий лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) представляет собой отдельную систему. В последние годы все большее значение отводится анализу альтернативных вариантов использования ИГКС с целью выбора наиболее оптимальных в разнообразных клинических и экономических ситуациях [1, 3, 8, 11].

Ниже приводится один из таких проведенных нами анализов, целью которого было формирование оптимизационной модели применения ИГКС в виде дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) больными БА для повышения надежности гарантий наиболее качественного их использования и управляемости расходов. Для этого планировалось уточнить потребность в ИГКС в виде ДАИ для лечения больных БА и с помощью современных подходов к принятию решений обосновать оптимальный вариант действий при выборе ИГКС.

Рациональное использование ИГКС решающим образом зависит от того, насколько полной является информация о потребностях в препаратах и об их альтернативных возможностях. В России в период с 1998 по 2001 г. ориентировочные затраты больного БА на ИГКС в среднем составили 138 руб. в год, а средняя доза ИГКС – всего 10000 мкг/год или 27,4 мкг/сут в пересчете на беклометазона дипропионат (БДП). При этом свыше 90% ИГКС используется в форме ДАИ. Из всех ИГКС лидером является БДП. Информация об эффективности ИГКС касается преимущественно более дорогих препаратов (до 80% публикаций). Между тем в практике наблюдается выраженная диспропорция в использовании ИГКС – от преобладания дорогих препаратов в одних регионах до практически полного их отсутствия в других [7]. При этом предпочтение, отдаваемое более дорогим препаратам в определенные периоды, как правило, сменяется возвращением к БДП.

При таком типе поведения при принятии решений процесс выбора как бы ходит по кругу, возвращаясь к первоначальному решению, но уже с большими затратами (феномен “денежного насоса”) [12]. Эти данные свидетельствуют о том, что применение ИГКС в реальной практике представляет собой явно недостаточно сбалансированную систему.

С точки зрения экономики обязательство государства перед больными БА (постановление Правительства РФ от 30.07.94 г.) является коллективным благом [9], а изменения, обеспечивающие улучшение этого блага хотя бы для одного больного БА, не должны отрицательно влиять на лечение других больных БА. При этом должны учитываться два свойства этого блага: увеличение числа больных БА не влечет за собой уменьшения пользы, получаемой каждым из них (“несоперничество”); ограничение доступа больных БА к бесплатному обеспечению лекарствами практически невозможно (“неисключаемость”). Границы этих свойств весьма условны и в реальных обстоятельствах трудно поддаются точной фиксации. Ситуации, для которых в высокой степени характерны оба свойства, относятся к “чистым общественным благам”, а те, у которых хотя бы одно свойство выражено в умеренной степени, являются “смешанными”. Именно при “смешанных благах” целесообразно рассматривать возможности “облегчения ноши” государства в обеспечении ИГКС больных БА. В связи с тем, что в настоящее время определенная часть больных БА готова платить за более дорогие препараты, вполне возможно перераспределение обеспечения ИГКС за счет государства в пользу тех пациентов, у которых нет такой возможности. При этом предусматривается, что в отдельных случаях по строго индивидуальным показаниям может быть применен и более дорогой ИГКС. В связи с этим индивидуальная стоимость лечения при рассмотрении альтернативных ИГКС не только может, но и в принципе должна дифференцироваться.

Решать противоречия в несбалансированной системе использования ИГКС можно различными методами, один из которых – метод моделирования, когда отношения между показателями в реальных условиях заменены предполагаемыми, полученными в “идеальных” условиях [6]. Этот метод позволяет проводить огромное число испытаний модели в очень короткие промежутки времени и корректно сопоставлять возможности имитационной модели с показателями, характеризующими реальную действительность.

Исследование потребности в ИГКС предусматривало установление вероятностной оптимальной среднегодовой дозы на одного больного БА с использованием в модели различных факторов (данные статистики, соотношение числа больных с разной тяжестью БА, длительность лечения ИГКС в году, готовность больных выполнять предписания врача по их применению). Информация о ценах на препараты получена из прайс_листов национальных дистрибьюторов (период март–апрель 2002 г.). Проведенные расчеты показали, что оптимальная потребность в ИГКС (в пересчете на БДП) на одного больного БА в среднем составляет 167900 мкг/год (460 мкг/сут), что в 16,8 раза превышает потребление ИГКС в настоящее время. Использование в перспективе БДП в виде ДАИ, не содержащего фреон, потребует пересмотра его среднегодовой дозы – об этом свидетельствуют данные, представленные в табл. 1.

На этапе анализа потребности и затрат на ИГКС рассмотрены возможности использования двух подходов. Первый подход, который характеризуется фиксированной стоимостью и эффективностью, наиболее простой в принятии решений. Он предусматривает предоставление всем больным БА “чистого общественного блага”, т.е. выбирается самая дешевый препарат ИГКС, обладающий заданной эффективностью. Это позволило бы увеличить в текущей ситуации количество больных, получающих оптимальную среднегодовую дозу ИГКС, в 2,3 раза (с 5,9 до 13,7%), а достижение оптимальной дозы потребовало бы минимального увеличения затрат на одного больного со 138 до 1260 руб. в год (т.е. в 9,1 раза). Однако при таком подходе практически исключается возможность использования дорогих препаратов.

При относительно фиксированной стоимости и максимально возможной эффективности (второй подход: ни требуемая эффективность, ни бюджетные ограничения достаточно жестко не установлены) появляется перспектива применения ИГКС в зависимости от их экономической эффективности или полезности.

Особенностью принятия решения при выборе ИГКС является конструирование альтернатив с последующим использованием многофакторного анализа для их сравнения. Процесс принятия решения применительно к настоящему исследованию осложняется тем, что, как правило, выбирают ИГКС одни, платят за них другие, принимать их приходится третьим. Необходимо отметить, что и критерии для оценки преимуществ (количественные и качественные) того или иного ИГКС недостаточно определенные.

В последние десятилетия широко развивается класс компьютерных систем, направленных на то, чтобы облегчить выбор решения и дать ему объективную оценку в условиях неопределенности (Decision Support Systems – DSS). В их основу могут быть положены различные методы учета неопределенности (гарантированного результата, наименьшего “сожаления”, средневзвешенной оценки, “крайнего оптимизма”, мультипликативный, “ВЫБОР”, “ПРИНН” и многие другие) [2, 4].

При сравнительной оценке методов учета неопределенности необходимо иметь в виду следующее положение. Если в решаемой задаче присутствует неопределенность, то принятие однозначного решения неизбежно связано с личностью, принимающей решение (ЛПР), т.е. с равной обоснованностью различные ЛПР могут принять различные решения. Роль самого метода принятия решений заключается в том, чтобы максимально полно отразить в используемой модели исходную объективную информацию, а также уберечь ЛПР от принятия решения, неэффективность которого может быть доказана.

Метод ПРИНН [4] выгодно отличается от других методов: в нем запрограммированы в виде специальных математических алгоритмов типовые способы учета неопределенности, с максимальной точностью отражающие любые допустимые методы ее учета. При использовании ПРИНН для сравнения различных ИГКС в ДАИ были определены возможные варианты решений, перечень изучаемых критериев, их характеристика (количественная или качественная) и желательное направление изменения критериев (максимальное, минимальное), важность каждого из них (по возрастанию от 1 до 3) (табл. 2). Рассчитывался интегральный (средневзвешенный) показатель полезности использования того или иного ИГКС. Более высокому показателю соответствовал и более оптимальный вариант решения.

Таблица 1. Эквивалентность доз ИГКС (в мкг/сут)

Таблица 2. Многокритериальная оценка (ПРИНН) экономической эффективности различных ИГКС, применяемых в ДАИ

Из представленных альтернатив наибольшей экономической эффективностью обладает БДП. Наиболее значительные преимущества БДП в текущей ситуации могут быть достигнуты при использовании ингалятора “Легкое дыхание”. По сути дела различные ИГКС, используемые в аэрозольных ингаляторах, впервые получили при сравнительном анализе их эффективности и экономической целесообразности ясную количественную характеристику в виде интегрального показателя полезности использования каждого из них.

Представленные данные о возможной потребности в ИГКС и их рациональном применении у больных БА, полученные с помощью формализованных процедур принятия решений, дают ценную информацию для терапевтов, пульмонологов, организаторов здравоохранения.

1. Ильина Н.И. // Астма.ru. Аллергические и респираторные заболевания. 2001. № 0 (1). С. 10.

2. Ларичев О.И. Теория и методы принятия решений. М., 2000.

3. Основные положения отчета группы экспертов EPR_2. Ведущие направления в диагностике и лечении бронхиальной астмы. М., 1997.

4. Пиявский С.А. Численные методы принятия решений в компьютерных технологиях технического творчества. М., 1994.

5. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население). Приказ МЗ РФ № 303 от 03.08.99 г.

6. Чучалин А.Г. и др. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (формулярная система). М., 1999.

7. Чучалин А.Г. и др. // Пульмонология. 2001. Приложение.

8. Цой А.Н. // Рус. мед. журн. 2001. Т. 9. №5. С. 182.

9. Якобсон Л.И. Экономика общественного сектора. Основы теории государственных финансов. М., 1996.

10. Конвестведт П.Р. Управление медицинской помощью / Пер. с англ. под ред. Щепина О.П. М., 2000.

11. Pedersen S., Byrne P.O. // Eur. J. Allergy. 1997. V. 52. Suppl. 39. P. 1.

12. Tversky A. // Psychological Review. 1969. V. 76. P. 31.

13. FitzGerald J.М. et al. Evidence-Based Asthma Management. L., 2001.