Новые диагностические критерии кислотности суточной рН-метрии пищевода

Мишулин Л.Е., Никитина Т.В., Яковлев Г.А.

При выборе диагностических критериев кислотности необходимо учитывать приказы Минздрава РФ от 09.11.2012г №773н и №722н, согласно которых внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов (рН) в желудочном содержимом и в пищеводе входит в перечень обязательных методов исследования при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Из указанных приказов следует, что при определении истинных критериев кислотности в ЖКТ человека должны учитываться фактические значения концентраций ионов водорода в желудке и в кислом содержимом желудка, заброшенном в пищевод.

Мы применили в качестве критериев для оценки кислотности в нижней трети пищевода (на 5 см выше верхней границы нижнего пищеводного сфинктера) вычисленные через средние концентрации свободных ионов водорода следующие средние рН: за сутки; рН в диапазоне от 0,8 до 1,5 за сутки; рН в диапазоне от 0,8 до 4,0 за сутки и проценты времени с рН в диапазонах от 0,8 до 1,5 и от 0,8 до 4,0.

Нами проведен анализ рН-грамм двух групп пациентов с нормальными физиологическими и патологическими гастроэзофагеальными рефлюксами (ГЭР) с применением новых показателей кислотности. Первая группа состояла из 36 человек (средний возраст 43,2 от 17 до 71 лет) с нормальными ГЭР и обобщёнными показателями DeMeester < 14,72, а вторая группа состоит из 28 человек ( средний возраст 46 от 16 до 78 лет) с патологическими ГЭР и обобщёнными показателями DeMeester > 14,72.

Вычисленная через концентрации свободных ионов водорода средняя величина рН за сутки для группы с физиологическими ГЭР равна 4,04; фактическая среднесуточная кислотность – 0,0000912 моль/л. Средняя величина индекса агрессивности (ИА) [1,2] за сутки для первой группы равна 6,3, среднесуточная кислотность – 0,00000005 моль/л. Следовательно, индекс агрессивности 6,3 завышает фактический средний рН 4,04 в 1,56 раза и занижает фактическую кислотность 0,0000912 моль/л в пищеводе в 182 раза.

Следует отметить, что ИА это среднеквадратичное значение рН, то есть квадратный корень из среднеарифметического значения квадратов всех рН. В работах [3,4] установлено, что логарифмические значения рН и медиану рН не следует использовать для определения средних величин рН суточных рН-грамм с целью оценки кислотности пищевода из-за занижения кислотности (концентрации водородных ионов).

В группе с нормальными физиологическими рефлюксами процент времени с рН в диапазоне от 0,8 до 1,5 у 22 пациентов равен 0% (рис.1), у 10 пациентов- 0,1% (рис.2) и у 4 пациентов – 0,2-0,3% (рис. 3).

Рис.1. рН-грамма пищевода с нормальными рефлюксами: процент времени с рН 0,8-1,4 равен 0% ; процент времени с рН 0,8-3,9 равен 0,9%

У большей части пациентов группы с физиологическими рефлюксами отсутствует воздействие на слизистую оболочку пищевода сильнокислого содержимого желудка с рН 0,8-1,4, у меньшей части пациентов процент времени контакта кислого содержимого желудка с рН 0,8-1,4 со слизистой оболочкой пищевода не превышает 0,1—0,3%.

Процент времени с рН в диапазоне от 0,8 до 4,0 в этой группе изменялся в интервале от 0,1 до 3,4%.

Рис. 2. рН-грамма пищевода с нормальными рефлюксами: процент времени с рН 0,8-1,4 равен 0,1% ; процент времени с рН 0,8-3,9 равен 1,2%

Рис. 3. рН-грамма пищевода с нормальными рефлюксами: процент времени с рН 0,8-1,4 равен 0,3% ; процент времени с рН 0,8-3,9 равен 2,9%

Для группы с патологическими рефлюксами (рис. 4) процент времени с рН в диапазоне от 0,8 до 4,0 находится в интервале от 4,1 до 35,8%. Средняя величина вычисленного через

Рис. 4. рН-грамма пищевода с патологическими рефлюксами: процент времени с рН 0,8-1,4 равен 1,9% ; процент времени с рН 0,8-3,9 равен 14,6%

концентрации свободных ионов водорода рН в диапазоне от 0,8 до 4,0 для этой группы равна 1,74. Средняя величина процента времени с рН 0,8-1,4 для этой группы пациентов равна 3,32%. То есть продолжительности агрессивного действия кислого желудочного содержимого на слизистую пищевода в группе с патологическими ГЭР значительно больше, чем в группе с физиологическими ГЭР.

Таким образом, установлено, что у рН-грамм с нормальными физиологическими рефлюксами проценты времени с рН 0,8-1,4 и с рН 0,8-3,9 не должны превышать 0,3% и 3,9% соответственно. В случае рН-грамм с патологическими рефлюксами процент времени с рН 0,8-3,9 превышает 4%.

Считаем, что применение предложенных показателей кислотности позволит повысить чувствительность метода 24-часовой рН-метрии, достоверность результатов измерения кислотности в пищеводе и точность идентификации рН-грамм с нормальными и патологическими рефлюксами.

1. Силуянов С.В., Ступин В.А., Смирнова Г.О., Мишулин Л.Е., Малькова Н.Я. Диагностические критерии внутрижелудочной многоканальной рН-метрии // Здравоохранение и медицинская техника. – 2005. – № 10. – с. 32–35.
2. Малькова-Хаимова Н.Я., Михеев А.Г., Мишулин Л.Е., Ракитин Б.В., Силуянов С.В., Ступин В.А., Трифонов М.М. Математический анализ компьютерных рН-грамм верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника. 2004, №1-2, с. 31-36.
3. Яковлев Г.А. О достоверных показателях кислотности в желудке и пищеводе/medlinks.ru, Опубликовано 29-04-2016.
4. Яковлев Г.А. Основы зондовой рН-метрии для гастроэнтерологии, М.:, Медпрактика-М, 2016, с.143.