Суточное внутрипищеводное рН-мониторирование как скрининговый метод оценки тяжести эзофагита при ГЭРБ

О.Б. Дронова, А.А. Третьяков
Оренбургский Государственный медицинский университет

Резюме

 

Daily intraesophageal pН-monitoring in the diagnosis of the severity of esophagitis with gastroesophageal reflux disease

Dronova O.B., Tretyakov A.A. Orenburg State Medical University

Resume

Эндоскопические исследования последних лет показали, что по своей распространенности гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) выходит на лидирующие позиции в ряду гастроэнтерологических заболеваний [1,2,3,4], имеет тенденцию к росту [2], и в 1997 г. Европейское сообщество гастроэнтерологов на VI Объединенной Европейской гастроэнтерологической неделе провозгласило ГЭРБ «болезнью XXI века».

ГЭРБ может осложняться язвой, стенозированием пищевода, формированием пищевода Барретта [5], может протекать под маской других заболеваний, что осложняет диагностику [6]. Наличие кишечной метаплазии, дисплазии цилиндрического эпителия пищевода представляет риск развития аденокарциномы [7, 8, 9, 10].

В 60–70 % случаев прекращение лечения сопровождается развитием рецидива в течение первых 3-х месяцев [11]. Ухудшается эмоциональное и психологическое состояние [12] в зависимости от выраженности жалоб и наличия симптомов тревоги, поэтому необходимо решать вопрос о проведении объективных методов исследования. Одним из таких методов диагностики ГЭРБ является суточное мониторирование внутрипищеводного рН.

Цель исследования: выявить критерии рН-грамм для диагностики выраженности эзофагита и пренеопластических осложнений ГЭРБ.

Материалы и методы

Обследовано 63 больных ГЭРБ в возрасте от 18 до 60 лет. Согласно Лос-Анджелесской классификации эзофагитов 32 пациента имели эзофагит степени А, 17 - степени В и у 14 выявлен эзофагит С степени. Среди них кишечная метаплазия и дисплазия (легкой и средней степени) цилиндрического эпителия в пищеводе встретились у 10 и 2 больных соответственно, а лейкоплакия многослойного плоского эпителия - у 3 больных.
 

Таблица 1. Частота выявления закисления в пищеводе разной степени в зависимости от степени эзофагита (число больных)

Для суточной рН-метрии использовали ацидогастрометр суточный «Гастроскан-24» и хлорсеребряные рН-зонды производства ЗАО НПП «Исток-Система» г. Фрязино (Россия).

Оценивались рН-граммы по показателям, предложенным DeMeester.

Эндоскопические исследования проводились видеогастроскопом Evis Exera — 160 фирмы «Olympus» (Япония).

Биопсию осуществляли биопсийными щипцами фирмы «Olympus» (Япония) в области пищеводно-желудочного перехода (ПЖП). Биопсия бралась выше и ниже Z-линии со слизистой оболочки четырех стенок, а также из вызывающих подозрение участков. Согласно определению комитета американской коллегии гастроэнтерологов - контрольная биопсия бралась со слизистой оболочки кардии.

Результаты

Анализ суточных рН-грамм 63-х больных ГЭРБ, учитывая общее время с рН < 4,0 в пищеводе и степень эзофагита, позволил выделить 4 степени закисления в нем:

Сопоставление степени эзофагита с общим временем закисления в пищеводе, выявило определенную взаимосвязь — чем длительнее время закисления в пищеводе (рН<4,0), тем тяжелее эзофагит, хотя эзофагит С имеет место при нормальном времени закисления, в то же время выраженная степень закисления не всегда приводила к тяжелой степени эзофагита.

Метаплазия и дисплазия цилиндрического эпителия отмечены при общем времени закисления в пищеводе в диапазоне с рН < 4,0 от 4,6 % до 59 % времени от суток исследования, хотя у двух больных общее время закисления было в пределах нормы (до 4,5 %), в положении больного стоя рН < 4,0 в пищеводе - от 20 % до 59 %, лежа - от 4,6 % до 19,0 % времени от суток. Лейкоплакия многослойного плоского эпителия обнаружена при более длительном времени закисления пищевода: при общем времени в течение 60 %–99 %, стоя и лежа - от 20 до 59 % времени от суток.

Желудочно-пищеводных рефлюксов было в диапазоне от 2 до 140. У больных с эзофагитом А степени их было до 70 (в 81,3 % случаев), В степени - до 100 (88,2 %), С степени до 120 (в 85,7 % случаев). Диапазон дневных рефлюксов составил от 2 до 140, а ночных от 2 до 40.

Количество рефлюксов продолжительностью более 5 минут у больных ГЭРБ было от 4 до 40, но у преимущественного большинства пациентов (77,8 % случаев) их было в диапазоне от 10 до 20. Все больные со степенью эзофагита В и С и больше половины больных (56,3 % случаев) с эзофагитом А степени имели от 10 до 20 рефлюксов длительностью более 5 минут, хотя 4 пациента (12,5 %) с эзофагитом степени А имели от 20 до 40 подобных рефлюксов, что больше, чем у больных с эзофагитом В и С степеней.

Соотношение степени эзофагита и продолжительности самого длительного рефлюкса (табл. 2) обнаружило, что при эзофагите степени А продолжительность самого длительного рефлюкса у 29 (96,6 %) человек была не более 30 минут, тогда как у 12 больных (70,6 %) с эзофагитом степени В наиболее длительный рефлюкс был до 40 минут, а с эзофагитом степени С - у 10 человек (71,4 %) - свыше 40 минут.
 

Таблица 2. Продолжительность самого длительного рефлюкса при различных степенях эзофагита (число больных)

Пренеопластические процессы ПЖП у 15 пациентов (кишечная метаплазия и дисплазия цилиндрического эпителия, а также лейкоплакия многослойного плоского эпителия) выявлены при общем количестве рефлюксов от 47 до 70, при наличии от 3,6 до 19 рефлюксов более 5 минут и при продолжительности самого длительного рефлюкса от 20 до 30 минут, но одна больная имела один рефлюкс, но длительностью 210 мин. Количество дневных и ночных рефлюксов у них было в диапазоне от 30 до 59 и от 0 до 9 соответственно.

У 11 больных из 15 с пренеопластическими изменениями в слизистой оболочке ПЖП отмечались щелочные рефлюксы с рН в пищеводе 8,0–8,5, чаще в дневное время (в положении больного стоя).

Анализ всех полученных данных позволил выделить пять вариантов рН-грамм (рис.1–5):

I вариант соответствует первой степени закисления пищевода, время закисления стоя до 8,4 %, лежа до 3,5 %, общее количество рефлюксов до 47, число рефлюксов до 5 минут — до 4, самый длительный рефлюкс не больше 20 минут (рис. 1);
 

 

Рис. 1. Результаты обследования больной М., 59 лет. Диагноз: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; эзофагит А степени. А - 24-часовая рН-грамма пищевода (I вариант); В - эндофотография пищеводно-желудочного перехода: 1 - кардия, 2 - Z линия

II вариант - соответствует 2-й степени закисления в основном за счет дневного времени (8,6–19 %), общее количество рефлюксов до 47, но больше нормы количества рефлюксов продолжительностью более 5 минут. Самый длительный рефлюкс от 6 до 20 минут (рис. 2);

 

 

Рис. 2. Результаты обследования больного К., 31 год. Диагноз: гастроэзофагеаль-ная рефлюксная болезнь; эзофагит А степени. А — 24-часовая рН-грамма пищевода (II-вариант); В — эндофотография пищеводно-желудочного перехода: 1 — Z- линия; 2 — кардия, 3-цилиндрический эпителий выше — Z — линии

III и IV варианты имели 3-ю степень закисления пищевода (от 20 до 59 % времени от суток), но при III варианте закисление происходит в основном за счет ночного закисления (до 59 %), и не за счет большого общего количества патологических рефлюксов, а нескольких или даже одного, но длительного (рис. 3) рефлюкса (более 40 минут);
 

 

Рис. 3. Результаты обследования больная Г., 38 лет. Диагноз: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; эзофагит А степени; пищевод Барретта: А — 24-часовая рН-грамма пищевода (III-вариант); В — эндофотография пищеводно-желудочного перехода: 1 — кардия, 2 — Z- линия, 3 — эрозия выше Z- линии

IV вариант — закисление пищевода происходит за счет дневного времени и большого количества преимущественно дневных рефлюксов нормальной продолжительности (рис. 4);
 

 

Рис. 4. Результаты обследования больная П., 50 лет. Диагноз: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; эзофагит степени В: А — 24-часовая рН-грамма пищевода (IV — вариант); В — эндофотография пищеводно-желудочного перехода; 1 — Z линия, 2 — эрозии выше Z- линии

V вариант — закисление пищевода 4-степени, то есть практически в течение всех суток при нормальном общем количестве рефлюксов (рис. 5).

 

Рис. 5. Результат обследования больного К., 39 лет. Диагноз: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; эзофагит С степени. А — 24-часовая рН-грамма пищевода (V-вариант); В — эндофотография пищеводно-желудочного перехода: 1 — кардия, 2 — Z — линия, 3 — эрозия выше Z — линии

 

Сопоставление вариантов рН-грамм с изменением слизистой оболочки пищевода отражено в таблице 3, из которой следует, что эзофагит А степени может быть при всех вариантах рН-грамм, но в 53,2 % встречается при II варианте, эзофагит В степени — при IV варианте, эзофагит С степени — при V варианте.

Таблица 3. Частота регистрации разных вариантов рН-грамм у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в зависимости от степени эзофагита (количество больных)

Сопоставление клинических и рН-метрических изменений выявило, что ГЭРБ проявлялась у одной трети больных (21 человек - 33,3 %) пищеводными симптомами, а у остального большинства (42 человек - 66,7 %) - одним или несколькими внепищеводными симптомами. Пищеводные проявления отмечены в основном (76,2 % случаев) у пациентов с I и II вариантами рН-грамм, внепищеводные симптомы имели место у 40 из 42 больных (95,2 %) с рН-граммами III, IV и V вариантов (рис. 6).

Интерес представляют больные с рН-граммами III и IV вариантов, относящихся к 3 типу закисления пищевода. Особенностью рН-граммы у больной Г., 38 лет (рис. 3) является длительный (около 4-х часов) одиночный рефлюкс, приводящий в ранние утренние часы (положение лежа) к закислению в пищеводе до рН < 1,0, в дневное время рН > 4,0 (до 8,0). Пациентка в течение многих лет безуспешно лечилась у кардиолога по поводу нарушения ритма сердечных сокращений в предутренние часы. Кроме кардиологических жалоб она отмечала изжогу за грудиной утром, чувство быстрого насыщения и переполнения в эпигастрии после еды, а также метеоризм, наиболее выраженный перед сном. При сопоставлении времени появления ведущего симптома (нарушение сердечного ритма) с объективными данными отмечено, что появлению аритмии предшествует выраженное закисление пищевода за счет одного длительного рефлюкса (210 минут).

При эндоскопическом исследовании (рис. 3В) — Z-линия в виде ровной линии, на 1,8–2,0–2,5–3,0 см (правая-задняя-левая-передняя стенки) выше кардии. Слизистая выше Z-линии с умеренно выраженным отеком, на правой стенке — эрозия до 0,5 см в диаметре, с налетом белого фибрина, ниже Z-линии — отечна, гиперемирована, зернистого вида.

При морфологическом исследовании биоптатов со слизистой оболочки с цилиндрическим эпителием в пищеводе выявлена кишечная метаплазия, Нр+.

IV вариант рН-граммы иллюстрирует наблюдение за больной П., 50 лет (рис. 4). У нее закисление в пищеводе (рН- 1,3–1,2) составило 51 % времени от суток в дневное время.

У больной в положении лежа (ночью) рН > 4,0, единичные рефлюксы. Кроме пищеводных симптомов (изжога за грудиной, отрыжка кислым) пациентка имела внепищеводные симптомы: першение в горле, сухой надсадный кашель, осиплость голоса, преимущественно в дневное время, слюнотечение.

Во время эндоскопического исследования (рис. 4В) у больной кардия функционирует ритмично, смыкается, Z-линия на 3,0–3,5–3,0–3,5 см выше кардии, волнистая. Слизистая выше Z-линии с выраженным отеком, по вершинам трех складок (на правой-задней-левой стенках) — продольные эрозии до 3,0–3,5 см х 0,2–0,3 см, ниже Z-линии — отечна, равномерно гиперемирована.

Показатели рН-грамм сопоставлены с эндоскопическими (табл. 4) и морфологическими (табл. 5) изменениями в слизистой оболочке пищеводно-желудочного перехода у больных ГЭРБ.

Таблица 4. Показатели рН-грамм пищевода, характерные для эзофагита А, В и С степеней

Таблица 5. Показатели рН-грамм пищевода, характерные для пренеопластических изменений в слизистой оболочке пищеводно-желудочного перехода

Обсуждение

При анализе собственных результатов исследований внутрипищеводного рН было замечено, что не всегда только длительность закисления влияет на степень эзофагита при ГЭРБ. Так, при эзофагите А степени у 6 из 32 (18,8 %) больных была четвертая степень закисления (60–99 % от времени суток). В то же время 3 (21,3 %) больных с эзофагитом С степени имели среднюю степень закисления (20–59 % от времени суток).

Анализируя гастроэзофагеальные рефлюксы, обнаружили, что степень эзофагита коррелирует с общим количеством рефлюксов и количеством дневных рефлюксов. Но имеются больные со степенью А, а количество рефлюксов у них максимальное (120–140), в то же время при более тяжелой В степени — количество рефлюксов в пределах допустимой нормы.

Для возможного объяснения этих данных изучена зависимость степени эзофагита от количества рефлюксов более 5 минут и самого длительного рефлюкса. Оказалось, что у больных (9,4 % случаев) с эзофагитом А степени были рефлюксы продолжительностью более 40 мин, то есть кроме длительности закисления в пищеводе, общего количества рефлюксов, во многих случаях определяющим является наличие нескольких или даже одного, но длительного рефлюкса.

Таким образом, в дифференциальной диагностике эзофагитов значимыми являются показатели рН-грамм: общее время закисления в пищеводе, общее количество рефлюксов и время самого длительного рефлюкса. Степень эзофагита коррелирует с выраженностью этих элементов рН-грамм и соответствует определенному варианту рН-грамм. Оказывают действие и различные виды рефлюксов — кислотные и щелочные. Пренеопластические изменения слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода обнаруживаются при менее выраженных значениях рН-грамм, соответствующих более легким степеням эзофагита, хотя лейкоплакия многослойного плоского эпителия развивается при большем времени закисления пищевода, чем изменения цилиндрического эпителия (60–90 мин. против 4,6–59 мин. соответственно). Кишечная метаплазия и дисплазия цилиндрического эпителия имеет место при II–III вариантах, а лейкоплакия многослойного плоского эпителия — при III–IV вариантах рН-грамм.

В результате исследования удалось определить диапазон признаков рН-грамм, по которым выделены варианты рН-грамм, характеризующие степень эзофагита и пренеопластические изменения слизистой оболочки ПЖП, а также дифференцировать внепищеводные проявления ГЭРБ от заболевания соответствующих органов.

Выводы

Суточное рН-мониторирование пищевода может служить скринингом для определения тяжести эзофагита, пренеопластических изменений слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода и решения вопроса о необходимости морфологических исследований, а также в сложных случаях дифференцировать внепищеводные проявления ГЭРБ от заболевания соответствующих органов.

Литература

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru